Palavras-chave
encondroma - mão - neoplasias benignas - transplante ósseo
Introdução
Encondromas são os tumores mais comuns dos ossos da mão. São lesões cartilaginosas de crescimento lento, às vezes associadas a inchaço, deformidade, dor e fraturas. As lesões também podem ser assintomáticas e são frequentemente descobertas incidentalmente na radiografia por outras razões. ([Fig. Suplementar S1]).[1]
Em uma revisão de 110 pacientes, com 288 ossos afetados por encondromas, Takigawa definiu as estratégias para lidar com essas lesões.[2] Os tumores podem ser classificados de acordo com o envolvimento ósseo como monostótico ou poliostótico e de acordo com a forma central, excêntrica, associada, policêntrica ou gigante.
Uma variedade de abordagens de tratamento foi descrita. No entanto, dois problemas ainda não foram resolvidos: se a cirurgia pode ajudar a prevenir fraturas[3], e se técnicas de aumento ou preenchimento da cavidade são benéficas após a curetagem do tumor.[4]
Nos últimos 20 anos, temos usado uma técnica minimamente invasiva para retirar enxerto ósseo da crista ilíaca para uso em vários locais ([Fig. Suplementar S2]). Descrita pela primeira vez 4 décadas atrás,[5]
[6]
[7] esta técnica simples envolve o uso de um conjunto de agulhas de biópsias de Craig[8] para colher osso da crista ilíaca. A principal vantagem desta técnica é que ela fornece propriedades osteocondutoras, osteoindutoras e osteogênicas, com baixa morbidade do sítio doador.[6]
[9] Temos rotineiramente aplicado enxerto ósseo colhido por esta técnica também em cirurgia de encondroma.
Neste estudo, realizamos uma revisão retrospectiva dos pacientes tratados por encondromas da mão na nossa instituição nos últimos 20 anos.
Materiais e Métodos
A presente revisão retrospectiva foi aprovada pelo comitê de ética da instituição, sendo realizada de acordo com as diretrizes institucionais, além da Declaração de Helsinki (1964) e das subsequentes revisões até a Assembleia Geral de, Fortaleza, CE, Brasil (2013). No momento do tratamento, todos os pacientes assinaram um termo de consentimento permitindo que a instituição usasse seus registros de saúde para fins científicos e, portanto, o comitê de ética dispensou a obtenção de consentimento formal para o uso dos dados no presente trabalho.
Todos os pacientes que se submeteram a cirurgia de encondroma da mão entre 1996 e 2016 em nossa instituição foram identificados por meio de buscas nos prontuários eletrônicos pelas descrições cirúrgicas e diagnóstico da patologia. e diagnóstico patológico. Os dados foram coletados sobre características demográficas, período de acompanhamento, apresentação clínica, complicações pós-operatórias, resultados radiográficos e histopatológicos. O comprimento e a largura do tumor foram medidos em radiografias anteroposteriores e o tamanho do tumor foi expresso em centímetros quadrados (comprimento x largura). Estatísticas descritivas (mínimo, máximo, média, mediana, desvio padrão [DP], e coeficiente de variação [CV]) foram computadas para variáveis quantitativas. Devido ao pequeno tamanho dos subgrupos, o teste de Mann-Whitney foi usado para comparar as distribuições das variáveis quantitativas. Variáveis qualitativas foram descritas em termos de distribuição de frequência. Proporções complementares foram comparadas pelo Teste binomial. Quando possível, as associações entre os fatores foram avaliadas pelos testes de qui-quadrado ou exato de Fisher.
Durante as duas últimas décadas, os cirurgiões ortopédicos da nossa instituição seguiram um método padrão para a cirurgia do encondroma da mão. Resumidamente, o paciente é colocado em decúbito dorsal, com um torniquete no braço. A cirurgia é realizada sob bloqueio do plexo braquial, complementado com anestesia geral. Uma abordagem lateral é usada para lesões das falanges e uma abordagem dorsal para lesões dos ossos metacarpais. Protegendo os tendões e feixes neurovasculares, uma janela óssea é feita com uma broca. Então, usando uma cureta angulada, todo o tecido cartilaginoso é removido de dentro do osso. Enquanto o patologista analisa por criosecção o tecido curetado, a cavidade é limpa com solução salina a 0,9% de NaCl e um esmeril de alta velocidade ([Figs. Suplementares S3] e [S4]). Depois que o diagnóstico de encondroma é confirmado, a crista ilíaca ipsilateral, que foi previamente preparada para a cirurgia, é acessada através de uma incisão de 1 cm colocada 5 cm posterior à espinha ilíaca anterossuperior. Uma trefina de Craig é usada para remover alguns cilindros de osso esponjoso da crista ilíaca ([Fig. 1]). Para evitar a contaminação do local doador com células tumorais, todos os instrumentos utilizados para a remoção do enxerto ósseo são preparados em uma mesa auxiliar, e as luvas de todos os funcionários são trocadas antes do procedimento. A anestesia local é usada para o procedimento de remoção do enxerto. A pequena ferida é fechada com uma única sutura da pele. Os cilindros de enxerto ósseo esponjoso são utilizados para preencher a cavidade no local da lesão ([Fig. 2]). O torniquete é removido para revisão da hemostasia e a ferida é fechada ([Fig. Suplementar S5]).
Fig. 1 O conjunto de agulhas Craig usado para coletar enxerto ósseo e os cilindros de osso colhidos.
Fig. 2 Radiografias pré- e pós-operatórias do dedo indicador. A figura à esquerda mostra um tumor (encondroma) na falange proximal do dedo indicador, e a figura à direita mostra a aparência após ressecção do tumor e preenchimento da cavidade com cilindros de enxerto ósseo esponjoso.
O presente estudo fornece evidência de nível IV tanto para questões terapêuticas quanto para prognósticas.
Resultados
Um total de 51 pacientes foi identificado a partir do banco de dados. Dois pacientes foram excluídos por causa de dados incompletos de acompanhamento. Um outro paciente recusou a retirada do osso da crista ilíaca e, assim, o enxerto ósseo esponjoso foi obtido a partir do rádio distal do mesmo membro. Esses três pacientes foram excluídos do estudo. Assim, esta revisão é baseada em uma amostra de 48 pacientes (38 mulheres e 10 homens).
Por meio dessa amostra, podemos estimar que, na população desse estudo, os encondromas são significativamente mais frequentes nas mulheres (79,2% dos casos ocorreram em mulheres e 21,8% em homens; valor-p do teste binomial < 0,001).
As [Tabelas 1] e [2] mostram as principais características dos casos de encondromas desta amostra. A idade dos pacientes variou de 10 a 70 anos, com média de idade de 34,4 anos (DP = 12,9 anos; CV = 0,38, variabilidade moderada) e as mulheres eram significativamente mais velhas do que os homens, em média 12,6 anos mais velhas (valor-p do teste de Mann-Whitney = 0,012).
Tabela 1
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Estatística
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Idade (anos)
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Período de acompanhamento (meses)
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Tamanho do tumor (cm2)
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Mínimo
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10,0
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0,3
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0,2
|
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Máximo
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70,0
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132,0
|
5,7
|
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Média
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34,4
|
20,4
|
1,7
|
|
Mediana
|
34,5
|
12,5
|
1,6
|
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Desvio Padrão
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12,9
|
24,7
|
1,0
|
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Coeficiente de Variação
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0,38
|
1,21
|
0,59
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Tabela 2
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Variável Qualitativa
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Frequência
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Sintomas
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Dor
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16
|
33,3%
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Fratura
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15
|
31,3%
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Inchaço (edema)
|
6
|
12,5%
|
|
Deformidade
|
1
|
2,1%
|
|
Encondromatose múltipla
|
1
|
2,1%
|
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Nenhum, descoberto incidentalmente
|
13
|
27,1%
|
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Raio de Localização
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Primeiro raio
|
1
|
2,1%
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|
Segundo raio
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6
|
12,5%
|
|
Terceiro raio
|
8
|
16,7%
|
|
Quarto raio
|
13
|
27,1%
|
|
Quinto raio
|
20
|
41,7%
|
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Osso
|
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Falange Distal
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3
|
6,3%
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|
Falange Média
|
8
|
16,7%
|
|
Falange Proximal
|
21
|
43,8%
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Metacarpo
|
16
|
33,3%
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Arco de movimento pós-cirurgia
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Total (completo)
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44
|
91,7%
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Déficit 30° IFP
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1
|
2,1%
|
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Déficit 30° MCF
|
1
|
2,1%
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Déficit 90° MCF
|
1
|
2,1%
|
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Complicações pós-cirurgia
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Fratura
|
1
|
2,1%
|
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Revisão da cirurgia
|
2
|
4,2%
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Os motivos da consulta inicial incluíram dor (16 pacientes, 33,3%), fratura (15 pacientes, 31,3%), inchaço (6 pacientes, 12,5%) e deformidade (1 paciente, 2,1%). Quatro pacientes (8,33%) apresentaram sintomas de dor e inchaço em conjunto. Um paciente (2,1%) apresentava encondromatose múltipla. Em 13 pacientes (27,1%), os encondromas eram assintomáticos e foram incidentalmente descobertos em radiografias realizadas por outras razões. A fratura não foi associada a nenhum dos sintomas, pois não ocorreu em nenhum dos casos sintomáticos, nem com a idade do paciente. A média de idade do grupo sem fratura foi de 34,2 anos (DP = 14,0 anos, mediana = 34 anos) e a média de idade do grupo com fratura foi de 34,2 anos (DP = 10,4 anos, mediana = 36 anos), o valor-p para o teste de Mann-Whitney, comparando as distribuições dos 2 subgrupos, foi de 0,964.
Os tumores foram mais frequentes no lado ulnar da mão, no quinto raio (41,5%) e nos ossos proximais (nas falanges proximais [43,8%], e no metacarpo [33,3%]). A distribuição das ocorrências em cada osso da mão é mostrada na [Fig. 3].
Fig. 3 Distribuição da frequência de encondromas em cada osso da mão.
O tamanho do tumor variou de 0,2 cm2 a 5,7 cm2, com tamanho médio de 1,7 cm2 (DP = 1,0 cm2) e não houve diferença significativa na distribuição de tamanho do tumor entre os subgrupos de mulheres e homens (valor-p do teste de Mann-Whitney = 0,069). A fratura não foi associada ao tamanho do tumor. A média do tamanho do tumor do grupo sem fratura foi de 1,8 cm2 (DP = 1,2 cm2, mediana = 1,7 cm2) e a média do tamanho do tumor do grupo com fratura foi de 1,5 cm2 (DP = 0,8 cm2, mediana = 1,3 cm2), e o valor-p do teste de Mann-Whitney comparando a distribuição entre os dois grupos foi 0,291.
O acompanhamento médio variou de 0,3 a 132 meses, com média de 20,4 meses (DP = 24,7 meses, CV = 1,21, alta variabilidade).
Após o tratamento, a maioria dos pacientes alcançou amplitude completa de movimento (91,7%), com boa integração do enxerto ósseo. Três pacientes apresentaram déficit na amplitude de movimento (6,3%). Um desses pacientes, uma mulher de 56 anos com tumor de 0,9 cm x 1,2 cm no quinto metacarpiano, apresentava déficit de 30° de flexão no arco de movimento da articulação metacarpofalângica. Ela havia sido operada depois que sua fratura curou. A outra paciente, uma senhora de 47 anos que foi tratada com um tumor de 0,37 cm2 na falange média do dedo anular, apresentava déficit residual de 30° de extensão na articulação interfalângica proximal. Sua queixa inicial foi dor, sem história de trauma ou fratura. O terceiro paciente, um homem de 42 anos, apresentava déficit de 90° no arco de movimento da articulação metacarpofalângica.
A incidência de complicações foi de 6,3% (3 pacientes) e somente pequenas complicações foram encontradas: 2 revisões de cirurgia e 1 caso de fratura patológica. A incidência de revisão de cirurgia é significativamente maior no subgrupo de homens, 20.0% contra 0.0% no subgrupo de mulheres; valor-p no teste exato de Fisher = 0,040. O caso de complicação 1 foi um menino de 10 anos de idade que apresentava tumor (0,77 cm × 2,77 cm) na falange proximal do dedo médio. Ele precisou de cirurgia de revisão por causa da recidiva do tumor. A técnica utilizada foi a mesma da cirurgia anterior. O caso 2 de complicação foi um homem de 42 anos que tinha um tumor (1,3 cm × 1,5 cm) no segundo osso metacarpiano distal. Ele foi apresentado com uma fratura e foi operado após a fratura ter se consolidado. Este homem precisou de uma capsulotomia para recuperar o déficit de movimento de 90° no arco articular metacarpofalângico. O caso de complicação 3 foi uma mulher de 36 anos que apresentava um tumor (0,92 cm × 1,46 cm) na falange proximal do dedo anular e apresentava uma fratura após uma queda. A cirurgia para remoção do tumor foi realizada após a consolidação completa da fratura. No entanto, ela teve outra queda dentro de um mês após a cirurgia e sofreu outra fratura patológica. A consolidou com a abordagem conservadora. Ela recuperou toda a amplitude de movimento e não houve recidiva do tumor.
Todos os outros pacientes recuperaram a função completa e retornaram ao trabalho. Eles conseguiram a integração total do enxerto ósseo e recuperaram toda a amplitude de movimento. Não houve nenhum caso de recorrência do tumor durante o período de acompanhamento avaliado.
Discussão
A nossa experiência com encondromas manuais não é muito extensa, mas nesta revisão descrevemos um método de tratamento que usamos há mais de duas décadas que proporcionou bons resultados, com resultados comparáveis aos de outros.
No presente caso, os encondromas foram mais comuns nos ossos proximais e no lado ulnar da mão. Esse resultado é consistente com um relatório anterior.[10]
Uma variedade de abordagens terapêuticas foi descrita para encondroma. Infelizmente, a maioria dos artigos tem sido de séries de casos, com evidências de baixo nível. Wulle utilizou curetagem simples, sem preenchimento da cavidade para tratar 10 casos de encondromas e relatou que a estabilidade alcançada foi quase a mesma com o preenchimento da cavidade com gesso de Paris (fosfato de cálcio), o tratamento padrão na época.[11] Pouco depois, outra série de 28 pacientes[ 12] foi publicada; os autores usaram curetagem simples e relataram que a nova formação óssea na cavidade foi satisfatória o suficiente para atingir os objetivos principais do tratamento, ou seja, prevenção de fraturas e recidivas. Outro grupo[13] utilizou o reforço intralesional com fios-K e polimetilmetacrilato em 13 pacientes e propuseram que tal abordagem aumentava a estabilidade, garantindo as condições necessárias para a mobilização precoce do segmento operado.
Em uma série de casos de 35 encondromas da mão,[14] 29 foram operados, com 26 pacientes com as cavidades preenchidas com enxerto autólogo de osso ilíaco retirado com uma técnica minimamente invasiva. Os autores não descreveram a técnica de retirada mas o artigo mostra uma imagem com um bloco ósseo único de ∼ 1 cm2.
Em um estudo, 16 pacientes foram acompanhados por > 2 anos após a cirurgia para encondromas da mão;[15] 8 pacientes não receberam preenchimento da cavidade, enquanto 8 receberam enxerto ósseo da crista ilíaca, retirado pela técnica convencional com incisão cutânea de 5 cm. O estudo concluiu que o enxerto ósseo era necessário apenas se o osso cortical fosse fino, com alto risco de fratura, ou se a lesão estivesse localizada próxima a uma superfície articular.
Em uma série de casos de 102 encondromas operados usando técnicas diferentes,[ 10] os autores descobriram que o enxerto autólogo não influenciou o processo de consolidação não reduziu o tempo de cura, recidiva ou as complicações, nem aumentou a amplitude de movimento. Eles sugeriram que as cirurgias sejam realizadas com aloenxerto ou sem preenchimento de cavidades para evitar o problema da morbidade do local doador. Outro estudo comparou 11 pacientes tratados com substituto ósseo (grânulos de fosfato tricálcico) a 13 pacientes tratados com enxerto ósseo da crista ilíaca.[16] Os autores não encontraram diferenças entre os grupos nas avaliações funcionais. Eles observaram que os substitutos ósseos levaram o dobro do tempo para alcançar a integração óssea; no entanto, eles relataram que nos últimos 5 anos eles tendiam a favorecer o uso de substitutos ósseos, uma vez que isso que evitava o problema da morbidade do sítio doador, reduzia o uso de anestésico local e o tempo cirúrgico, além de permitir o tratamento ambulatorial.
Um estudo biomecânico realizado em ossos do metacarpo de cadáveres frescos para avaliar diferentes tratamentos para encondromas[ 17] mostrou que a curetagem simples torna o osso 70% mais fraco que o osso intacto, aumentando a suscetibilidade a fraturas. No entanto, a cimentação óssea de fosfato tricálcico poderia elevar a rigidez do sistema a um nível semelhante ao do osso intacto.
Em uma série de casos recente, 82 pacientes foram tratados com curetagem, cauterização química com fenol e preenchimento da cavidade tumoral com lascas de hidroxiapatita coralina.[18] Após 5 anos de acompanhamento, os autores relataram cicatrização e função óssea satisfatórias, sem infecções, fraturas patológicas ou recorrências.
Em uma revisão sistemática de 505 casos de encondromas na mão[19], após a estratificação para os tipos de tratamento, as complicações foram mais frequentes (3,5%) nos casos em que foi utilizado enxerto ósseo autólogo, sendo infecção a complicação mais comum. Nos casos sem preenchimento da cavidade a única complicação registrada foi dor persistente (0,07%). Não houve complicações em pacientes tratados com materiais sintéticos bioativos ou osteocondutores. Pacientes tratados com preenchimento de cavidade óssea apresentaram apenas a não consolidação como complicação (2%).
Substitutivos ao enxerto ósseo são alternativas ao enxerto ósseo autólogo. No entanto, os resultados na literatura são conflitantes. O estudo mais recente[20] constatou que após o preenchimento da cavidade com enxerto ósseo injetável (sulfato de cálcio e hidroxiapatita), sete dos 12 pacientes tratados por encondroma na mão apresentavam vermelhidão e inchaço no pós-operatório. Os autores atribuíram isso a cobertura fina de tecidos moles nos dedos.
De acordo com as recomendações atuais para o gerenciamento de encondromas na mão,[1]
[4] tumores sintomáticos e grandes devem ser avaliados para cirurgia eletiva. Entretanto, em nossa série, grandes tumores não eram necessariamente sintomáticos. Não houve diferença significativa no tamanho entre lesões assintomáticas e sintomáticas: 1,69 cm2 (DP = 0,9 cm2) versus 1,71 cm2 (DP = 1,07 cm2); p = 0,952.
Tem sido sugerido que o tamanho maior do tumor está relacionado ao maior risco de fratura[3], mas isso não foi confirmado em nossa série. O tamanho médio do tumor foi 1,79 cm2 (DP = 1,09 cm2) em lesões sem fratura versus 1,49 cm2 (DP = 0,81 cm2) em lesões com fratura (p = 0,787), indicando que o tamanho do tumor não foi um fator de risco significativo para fratura.
Um algoritmo proposto para o tratamento do encondroma na mão recomenda apenas acompanhamento regular com radiografia para as pequenas lesões assintomáticas, pois o risco de fratura é baixo nessas lesões.[4] A curetagem sem técnicas de aumento é recomendada para lesões expansivas ou sintomáticas. Os autores consideram que há evidências suficientes para mostrar que técnicas adicionais são desnecessárias para prevenir fraturas. O algoritmo também não recomenda técnicas adjuvantes, como o desbridamento por esmeril de alta velocidade. Entretanto, em nossa casuística, o uso de técnicas adicionais e adjuvantes não foi associado à morbidade da área doadora ou do sítio cirúrgico.
Outros autores também defenderam apenas o monitoramento regular de lesões encontradas acidentalmente[1], com intervenções cirúrgicas reservadas para pacientes sintomáticos. No entanto, eles não estudaram sistematicamente os benefícios das técnicas adjuvantes. Sua opinião é baseada no fato de que eles obtiveram bons resultados sem o uso dessas medidas. É importante ressaltar que o artigo destacou a dificuldade em diferenciar entre condrossarcomas de baixo grau e encondromas. Embora os condrossarcomas nos dedos não apresentem metástases, eles devem ser tratados respeitando os princípios da cirurgia oncológica. Nesse cenário, consideramos que a curetagem agressiva e o desbridamento com esmeril de alta velocidade são importantes para evitar a recorrência. Esses métodos não aumentam acentuadamente o tempo cirúrgico ou o custo do tratamento. A menos que evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados refutem esses benefícios, não há justificativa para o abandono dessas técnicas.
Ao tratar encondromas nas mãos, é necessário considerar os benefícios e riscos da extração de enxerto ósseo. Cerca de 20% dos pacientes apresentam complicações como dor persistente no local doador, lesão nervosa, formação de hematoma, infecção, hérnia incisional, fratura e alterações da marcha.[21] No entanto, a técnica minimamente invasiva utilizada por nós não foi associada a qualquer complicação do sítio doador, e, portanto, somos a favor do uso de enxerto ósseo para o preenchimento da cavidade após a remoção do tumor.
Também mencionamos o uso de pequenas curetas anguladas. Se este instrumento não estiver disponível, recomendamos o uso de uma agulha 18G modificada, conforme descrito por Chen et al.[22]
Conclusão
Para resumir, descrevemos um método que usamos com sucesso há 20 anos para o tratamento de encondromas na mão, o qual pode ser realizado com materiais comumente disponíveis e fornece resultados consistentemente bons com uma taxa extremamente baixa de complicações ([Figs. Suplementares S6] e [S7]).
