Palabras clave
cirugía de mano - cirugía artroscópica - SNAC - no-unión de escafoides - pseudoartrosis de escafoides - deformidad en joroba
Keywords
hand surgery - wrist arthroscopy - SNAC - scaphoid non-union - scaphoid pseudoartrosis - humpback deformity
Introducción
La fractura de escafoides es una patología frecuente en pacientes jóvenes laboralmente activos y da cuenta de hasta el 60% de todas las fracturas del carpo.[1]
[2]
[3] Su anatomía tridimensional y vascularización son complejas[4] y hasta un 20% de las fracturas pasan inadvertidas en las radiografías iniciales.[5] Esos factores influyen en la alta frecuencia de evolución a la no-unión de esas fracturas.[6]
La pseudoartrosis de escafoides se define como ausencia de consolidación de una fractura de escafoides transcurridos 6 meses y se presenta en un 10% a 15% de los casos.[1]
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Cuando la no-unión de escafoides es inestable, el polo proximal del escafoides tiende a la extensión y el polo distal se flecta, produciéndose así un cambio en su posición, y generando una deformidad en joroba de vértice dorsal con acortamiento del escafoides. Esa deformidad es conocida como “Humpback” y a la larga, determina una desviación carpiana en DISI (dorsal intercalated segment instability).[4]
La deformidad en joroba puede encontrarse en la no-unión, así como también en la mal unión de una fractura de escafoides.[4] Produce un aumento de los ángulos intraescafoídeo, radiolunar y escafolunar. Ésta altera la biomecánica del carpo y genera un desgaste articular llevando a la larga a un colapso del carpo tipo SNAC (Scaphoid Non-union Advanced Colapse).[4]
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Para evitar la muñeca SNAC es necesario realizar un correcto tratamiento de la no-unión. Para eso se han descrito distintas técnicas quirúrgicas que pueden ser abiertas o artroscópicas y pueden requerir injertos de tipo esponjoso o estructural el cual a su vez puede ser vascularizado o no-vascularizado.[4]
[8] El objetivo final del tratamiento, es lograr un adecuado alineamiento del escafoides para así restaurar la altura y anatomía del carpo y conservar una correcta biomecánica de la muñeca.[10]
La utilización de la artroscopía en la técnica quirúrgica, ha aumentado en los últimos años dado que tiene las ventajas de ser una técnica mínimamente invasiva, con menor daño a la vasculatura del escafoides, así como la propiocepción, menor dolor postoperatorio y menor rigidez al formar menos tejido cicatrizal en la cápsula articular y en los ligamentos carpianos.[4]
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[12] Esas ventajas, son en la actualidad teóricas, dado que aún no existen trabajos clínicos que lo respalden.
El objetivo del presente trabajo, es describir la técnica quirúrgica y mostrar una serie de casos de pacientes con pseudoartrosis de escafoides con deformidad en joroba tratados en forma percutánea con asistencia artroscópica e injerto esponjoso.
Material y Método
Estudio retrospectivo de una serie de casos de pacientes con no-unión de escafoides con deformidad en joroba tratados mediante reconstrucción asistida con artroscopía. El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado en el que se explicitaban las distintas técnicas quirúrgicas a utilizar y sus respectivos riesgos asociados.
Los criterios de inclusión, fueron pacientes con ausencia de consolidación de fractura de escafoides con esclerosis o cambios quísticos en la Tomografía Computada (TC). Con ángulo radiolunar (RL) mayor a 10°, ángulo escafolunar (EL) mayor de 60° y ángulo intraescafoídeo (IE) mayor a 30°.
Los criterios de exclusión fueron pacientes con no-unión de escafoides sin la presencia de deformidad en joroba, muñecas con SNAC tipo II o mayor[13]
[14] en las radiografías y TC, pacientes con colapso del polo proximal o distal del escafoides y pacientes con necrosis avascular del polo proximal informado en la resonancia magnética preoperatoria.
Todos los casos fueron intervenidos por un mismo cirujano.
Se evalúan las variables demográficas de edad, sexo y dominancia y se investiga sobre factores confundentes como tabaquismo, cirugías previas y ubicación de la fractura.
Se realizaron evaluaciones funcionales y radiológicas en el preoperatorio y a los 6 meses del postoperatorio. La evaluación funcional se realizó mediante arco de movilidad de la muñeca en flexión, extensión, inclinación cubital y radial y se utilizó el cuestionario DASH validado para población chilena (© Instute for Work & Health 2006).
La evaluación radiológica se realizó en el sistema ®IMPAX-AGFA incorporado en el sistema de registro electrónico de fichas clínicas del centro de estudio.
El ángulo EL se midió en la proyección lateral de la radiografía de muñeca ([Fig. 1]). Los ángulos RL e IE se midieron en la proyección sagital de la TC de muñeca ([Fig. 2] y [3]). Para el ángulo RL se opta por esa proyección, dado que es más precisa que la radiografía simple en donde la fosa del semilunar se puede confundir y sobre proyectar con la fosa del escafoides llevando a errores en la medición. En el caso del ángulo IE, no se obtuvieron los cortes propios de escafoides en la TC de todos los pacientes, por lo que se decidió realizar la medición en el corte sagital de la TC de muñeca aún cuando es menos preciso.
Fig. 1 Ángulo escafolunar en radiografía lateral de muñeca.
Fig. 2 Ángulo radiolunar en la proyección sagital Tomografía Computada de muñeca.
Fig. 3 Ángulo intraescafoídeo en la proyección sagital Tomografía Computada de muñeca.
La consolidación ósea se objetivó mediante la presencia de más de un 50% de puentes óseos a través de la pseudoartrosis en las proyecciones coronal y sagital de la TC de muñeca evaluado por un médico radiólogo musculoesquelético y el cirujano.
Se realiza estudio estadístico con el programa STATA 15 utilizando test de Wilcoxon para variables no paramétricas.
Técnica Quirúrgica
Paciente en decúbito supino en mesa quirúrgica y mesa lateral de mano. Isquemia de la extremidad superior de 100mm superior a presión sistólica del momento. Con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en pronación, se realiza tracción de la muñeca desde los dedos índice y medio con 15lbs utilizando una torre de tracción ®ACUMED. Se debe situar el punto de sujeción a nivel del brazo para la tracción de la muñeca sobre el manguito de isquemia para evitar posibles lesiones cutáneas y neurológicas.
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Posicionamiento en el Pabellón Quirúrgico: El cirujano se posiciona por el lado dorsal de la muñeca que ya está previamente traccionada. El segundo cirujano se sitúa por el otro lado de la mesa de mano, de frente al primer cirujano. El rack de artroscopía se ubica en el lado contralateral de la muñeca operada en el espacio que deja la extremidad superior que se posiciona con el hombro en 90° para lograr el alcance de los cables del instrumental artroscópico, los que deben mantenerse estériles. La pantalla del intensificador de imágenes se coloca por el lado contrario a la pantalla de artroscopía y el intensificador de imágenes a los pies del paciente, el cual al entrar al campo quirúrgico desplaza al segundo cirujano quien cede su lugar apartándose de la mesa de mano ([Fig. 4])
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Artroscopia Diagnóstica de la Muñeca: Se realizan los portales mediocarpiano cubital (PMC-C) y radial (PMC-R). Por el PMC-C se introduce la óptica de 2,7mm y se visualiza el estado del cartílago articular de la articulación mediocarpiana identificándose el foco de pseudoartrosis del escafoides. Por el PMC-R se introduce un palpador pequeño para comprobar el estado articular y de la pseudoartrosis ([Fig. 5]).
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Asistencia Artroscópica para Limpieza del foco de Pseudoartrosis: Por el PMC-C se introduce la óptica 2,7mm para visualización del foco de pseudoartrosis y por el PMC-R se accede directamente al foco de pseudoartrosis con Shaver de 2,0mm. Se reseca el tejido fibroso y posteriormente por el mismo portal se introduce una cucharilla para limpiar los bordes de la pseudoartrosis, hasta encontrar hueso sano visualizándose petequias en el hueso esponjoso expuesto ([Fig. 6]).
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Visualización del Foco de Pseudoartrosis: Se introduce la óptica a través del PMC-R para visualizar completamente el foco de pseudoartrosis y comprobar la completa limpieza y vitalidad de ambos polos del escafoides.
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Obtención de Injerto Óseo: Se libera la tracción de la muñeca y se posiciona en la mesa de mano con el antebrazo en pronación. Se realiza una incisión de 2cm sobre el segundo compartimento extensor de la muñeca y se extraen 2–3cc de injerto óseo esponjoso del radio distal con cucharilla ([Fig. 7]).
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Reducción del Polo Proximal del Escafoides: Con el antebrazo en pronación se flecta la muñeca y se fija el semilunar al radio por dorsal con aguja Kirschner de 1,25mm bajo fluoroscopía. Mediante esa maniobra, se busca mantener el semilunar, que previamente estaba en extensión, en una posición neutra o levemente flectado, llevando consigo el polo proximal del escafoides dado la indemnidad del ligamento escafolunar. Al regresar la muñeca a su posición neutra, a expensas de la articulación mediocarpiana, dado que la radiocarpiana está fija, se encuentra el semilunar y el polo proximal del escafoides reducidos ([Fig. 8]).
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Reducción del Polo Distal del Escafoides: Se posiciona el antebrazo supinado y la muñeca en extensión con ayuda de un pack de compresas en el dorso de la muñeca. Se instala aguja Kirschner 1,25mm en el polo distal del escafoides en el sentido anteroposterior, desde volar, bajo fluoroscopía la cual será utilizada como joystick. Se moviliza la aguja hacia distal lo que produce un efecto de extensión del escafoides y luego hacia radial produciendo una supinación del polo distal del escafoides. Con esos movimientos, se logra una reducción percutánea del escafoides con corrección de la deformidad en joroba inicial ([Fig. 9]).
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Fijación del Ambos Polos del Escafoides Reducidos: Manteniendo la reducción de ambos polos del escafoides con la aguja joystick, se fija el escafoides con una aguja guía de tornillo canulado de manera percutánea y retrógrada bajo fluoroscopía ([Fig. 10]). Es importante hacer notar que al reducir la extensión del polo proximal del escafoides y posteriormente la flexión y pronación del polo distal, se produce una rotación entre ambos polos dejando en contacto la cortical dorso-radial del escafoides lo que evita el colapso de la reducción al introducir el tornillo compresivo.
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Asistencia Artroscópica para el Aporte de Injerto Óseo en el Foco de Pseudoartrosis: Una vez fijo el escafoides, se tracciona nuevamente la muñeca y se vuelve a realizar la artroscopia de muñeca. Mediante visualización con la óptica a través del PMC-C, se introduce la camisa de la óptica previamente cargada con el injerto esponjoso el cual se descarga directamente en el foco a través del PMC-R. Se reduce, se impacta con una pinza Mosquito y con el palpador se evita que queden restos de injerto óseo en la articulación mediocarpiana, a modo de cuerpos libres ([Fig. 11]).
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Fijación de la Pseudoartrosis con Tornillo Canulado Sin Cabeza: Bajo fluoroscopía se instala el tornillo canulado sin cabeza a través de la aguja guía previamente posicionada ([Fig. 12]).
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Asistencia Artroscópica para Limpieza de la Articulación Mediocarpiana: Finalmente se realiza una limpieza articular mediocarpiana retirando restos de injerto óseo con pinzas Mosquito y palpador.
Fig. 4 Posicionamiento en el pabellón quirúrgico. (Los números 1,2 y 3 corresponden al primer, segundo cirujano y arsenalera respectivamente).
Fig. 5 Artroscopia diagnóstica de la muñeca. (A) Anatomía topográfica y posición de los portales mediocarpiano cubital y radial. (B) Esquema de visualización artroscópica de la articulación mediocarpiana. (PMC-C = Portal mediocarpiano cubital; PMC-R = Portal mediocarpiano radial).
Fig. 6 Asistencia artroscópica y limpieza del foco de pseudoartrosis. (A) Imagen de artroscopia a través de portal mediocarpiano cubital con visualización de la pseudoartrosis de escafoides. (B) Esquema de la visión artroscópica de la articulación mediocarpiana con limpieza del foco de pseudoartrosis de escafoides mediante Shaver a través del portal mediocarpiano radial. (C) Visión artroscópica través del portal mediocarpiano cubital con utilización de cucharilla para limpieza de bordes. (D) Esquema de visión artroscópica de la articulación mediocarpiana con limpieza de bordes de la pseudoartrosis mediante cucharilla a través del portal mediocarpiano radial. (E) Visión artroscópica final con bordes limpios de hueso sano.
Fig. 7 Obtención de injerto esponjoso de radio distal.
Fig. 8 Esquema de la reducción del polo proximal del escafoides. (A) Semilunar y polo proximal del escafoides extendidos. (B) Flexión de muñeca y aguja radiolunar en posición neutra. (C) Extensión de muñeca con manutención de la reducción del polo proximal del escafoides.
Fig. 9 Esquema de reducción del polo distal del escafoides. Se utiliza la figura de un Jockey en el polo distal del escafoides para esquematizar didácticamente la extensión y supinación del polo distal del escafoides. (A) Aguja Kirschner en el eje anteroposterior del polo distal del escafoides a modo de joystick. Se observa el jockey mirando hacia proximal y cubital. (B) Movilización de la aguja joystick hacia distal. Se observa el jockey en posición horizontal aún mirando hacia cubital. (C) Movilización de la aguja joystick hacia radial. Se observa el jockey en la horizontal y mirando de frente. Se visualiza la reducción radiográfica del polo distal del escafoides.
Fig. 10 Fijación de ambos polos del escafoides con aguja guía de tornillo canulado. Se realiza mediante técnica percutánea retrógrada.
Fig. 11 Asistencia artroscópica en la instalación del injerto esponjoso. (A) Visión artroscópica de la instalación de injerto en la pseudoartrosis a través de la camisa del artroscopio. (B) Esquema de la introducción del injerto a través de un portal mediocarpiano radial accesorio. (C) Visión artroscópica final con impactación del injerto con palpador.
Fig. 12 Fijación de la pseudoartrosis de escafoides con tornillo canulado sin cabeza. Visión radioscópica anteroposterior y lateral.
Se procede a retirar la tracción, se suturan los portales mediocarpianos y la zona de toma de injerto. Se mantiene la aguja radiolunar para mantener la reducción. Se realiza curación con gasas y se instala una valva de yeso antebraquipalmar con extensión de muñeca para favorecer la movilidad de los dedos. Se retira finalmente la isquemia. Se controla al paciente a las 3 semanas para retiro de puntos y de la aguja radiolunar.
La aguja radiolunar se mantiene durante 3 semanas para neutralizar la tendencia espontánea del polo proximal del escafoides junto con el semilunar a la extensión. Así, la fuerza ejercida por el tornillo es fundamentalmente en el sitio del foco de no-unión.
La valva antebraquiopalmar se mantiene por 6–8 semanas según control radiológico y edad del paciente. A las 8 semanas, se realiza TC de escafoides para comprobar consolidación. Al objetivar la consolidación en la TC se autoriza el retiro del inmovilizador y se comienza con la kinesiología dirigida.
Resultados
Once pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión entre el 2014 y 2017. Todos del sexo masculino. Siete pacientes con la extremidad dominante afectada. La edad promedio fue de 23,4 años (DS 4,4). El tiempo promedio entre la fractura de escafoides y la cirugía fue de 18,6 meses (DS 16,2). El seguimiento promedio fue de 12 meses, efectuándose a los 6 meses la evaluación clínica e imagenológica.
De los 11 pacientes, 5 eran fumadores con un rango de 4 a 10 cigarrillos al día. Dos de los 11 pacientes, habían sido sometidos a cirugías previas con osteosíntesis percutánea con tornillo tipo “Headless” que posteriormente evolucionaron a la pseudoartrosis.
En todos los pacientes, el segmento comprometido era la cintura del escafoides. En 8 de los 11 pacientes, se utilizaron tornillos sin cabeza con rosca completa y en los 3 restantes, tornillos de rosca parcial.
En todos los pacientes se comprobó consolidación ósea en la TC con un tiempo promedio de 9,1 semanas (DS 1,3).
No se produjeron complicaciones. Se estudiaron dirigídamente la infección de la aguja radiolunar, infección de portales artroscópicos, lesión de tendones y lesión de ramas sensitivas dorsales, resultando todas negativas.
Todos los pacientes mejoraron sus arcos de movilidad a los 6 meses (valor p = 0,003). Los rangos de movilidad preoperatorios y postoperatorios se muestran en la [Tabla 1].
Tabla 1
Resultados funcionales en el preoperatorio y a los 6 meses del postoperatorio
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Preoperatorio mediana (rango)
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Postoperatorio
Mediana (rango)
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Valor P[*]
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Flexión
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55° (42–60)
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78° (75–92)
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0,003
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Extensión
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60° (35–70)
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84° (80–92)
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0,0033
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Desviación ulnar
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16° (15–22)
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22° (17–25)
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0,0032
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Desviación radial
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12° (8–16)
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18° (15–21)
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0,0028
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* Test Wilcoxon.
La escala de DASH adaptada a la población chilena mejoró de 40 puntos (rango 16–72) en el preoperatorio hasta 11 puntos (rango 5–18) a los 6 meses del postoperatorio con un valor p = 0,0033.
Los ángulos preoperatorios y postoperatorios se muestran en la [Tabla 2].
Tabla 2
Ángulos intraescafoideo (IE), radiolunar (RL) y escafolunar (EL) en el preoperatorio y a los 6 meses del postoperatorio
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Preoperatorio mediana (rango)
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Postoperatorio
Mediana (rango)
|
Valor P[*]
|
|
Ángulo IE
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66° (60–93)
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48° (32–55)
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0,0033
|
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Ángulo RL
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40° (18–52)
|
22° (15–44)
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0,003
|
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Ángulo EL
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75° (68–90)
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48° (30–58)
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0,003
|
* Test Wilcoxon.
En la [Figura 13] se muestran los resultados imagenológicos postoperatorios de uno de los pacientes incluidos en el estudio.
Fig. 13 Radiografías y TC de un paciente incluido en el estudio del pre y postoperatorio. (A) – (B) Radiografías anteroposterior y lateral de muñeca respectivamente preoperatorias con no-unión de escafoides. (C) Corte sagital de TC de escafoides preoperatoria con deformidad en humpback. (D – E) Radiografías anteroposterior y lateral de muñeca respectivamente del postoperatorio con consolidación del escafoides. (F) Corte Sagital de TC de escafoides del postoperatorio con corrección del humpback.
Discusión
La no-unión del escafoides es una patología compleja que requiere de un adecuado tratamiento para evitar que evolucione en una muñeca SNAC. Los objetivos del tratamiento apuntan a lograr la consolidación del escafoides, corregir deformidades, el mal alineamiento carpiano, prevenir el colapso por inestabilidad y la artrosis.[4]
[8] En la mayoría de los casos, es necesario el aporte de injerto, ya sea esponjoso o estructural, pudiendo ser ese último vascularizado o no vascularizado.
En pacientes que tienen un escafoides alineado sin deformidad en joroba, se recomienda actualmente la fijación percutánea, que puede ser mediante asistencia artroscópica sin la utilización de injerto.[8] La indicación de injerto estructural ya sea vascularizado o no vascularizado, ha sido descrito como el gold standard para el tratamiento de no-unión inestable o con deformidad en joroba,[15] aún cuando las complicaciones y morbilidad asociada a esa técnica son subestimadas[16]
[17]
Al realizar asistencia artroscópica, dadas las ventajas de una técnica mínimamente invasiva, las complicaciones disminuyen y se logra una mejor reducción anatómica.[16] Similar al estudio de Kim y col.,[16] la técnica propuesta permite una corrección de la deformidad del escafoides y el mal alineamiento carpiano sin necesidad de realizar una cirugía abierta del carpo.
En la actualidad, existen estudios que avalan la utilización de injerto esponjoso en no-uniones inestables, con deformidad en joroba, con buenos resultados.[10]
[18] Sayegh y col.,[15] en su revisión sistemática, concluyen que no hay deferencias con respecto a la consolidación final en pacientes operados con injerto esponjoso e injerto estructural.
Se muestra una serie de pacientes que fueron intervenidos de manera percutánea con asistencia artroscópica e injerto no estructural en pacientes con pseudoartrosis del escafoides con deformidad en joroba. Todos nuestros pacientes lograron consolidación y mejoraron de manera significativa sus rangos articulares y función medida mediante la escala de DASH. A diferencia de los resultados obtenidos por Kim y col.,[16] nuestra serie muestra una mejoría significativa en los rangos funcionales posterior a la cirugía. No podemos contar con una explicación razonable para esa diferencia encontrada por Kim y col.,[16] haciéndose necesario realizar estudios comparativos tanto del grupo de pacientes como de la técnica quirúrgica empleada.
Nuestros pacientes mejoraron significativamente los ángulos imagenológicos evaluados mejorando así el alineamiento del carpo, pero sin llegar a valores normales tanto para el ángulo IE y para el RL. Si bien esa técnica permite mejorar significativamente la anatomía, no nos fue posible reestablecerla totalmente, quedando nuestros pacientes con deformidad en joroba residual y tendencia al DISI. Sin embargo, creemos que la mejoría significativa obtenida es suficiente para mejorar los parámetros clínicos y funcionales como se demuestra en nuestra serie. Sería necesario realizar un seguimiento a largo plazo para evaluar los parámetros clínicos e imagenológicos y así realizar una correcta recomendación.
Cuando ambos polos del escafoides tienen un tamaño adecuado que permite la fijación del tornillo canulado, se logra su correcta alineación y se mantiene el contacto de la cortical dorsal. El injerto esponjoso parece suficiente lo que hace innecesaria la utilización de un injerto estructural, se simplifica el tratamiento y además permite una mayor velocidad de incorporación del injerto.[10] En ese caso, el tornillo actúa como soporte interno suficientemente estable para impedir que se reproduzca la deformidad.[10] Aún así, creemos que es necesario mantener la aguja radiolunar por 3 semanas para neutralizar la tendencia espontánea del polo proximal del escafoides con el semilunar a la extensión. Así, la fuerza proporcionada por el tornillo se concentra solo en el foco de no-unión.
Creemos que el aporte de injerto esponjoso es suficiente para lograr la unión del escafoides siempre que se mantenga una fijación estable y un correcto alineamiento del carpo. En nuestra serie, la estabilidad obtenida a través del tornillo canulado, permitió la consolidación de todos los pacientes sin pérdida de reducción por la compresión del tornillo. En forma similar a lo encontrado por Delgado-Serrano y col.,[17] creemos que al efectuarlo de manera artroscópica, se disminuyen la complicaciones de la cirugía abierta, disminuyendo el daño de partes blandas y específicamente el daño a la vasculatura del escafoides. Ello aumenta las posibilidades de consolidación y recuperación de rangos de movimiento.
El presente trabajo tiene como limitante el ser un estudio retrospectivo y de pequeño número de pacientes. En nuestra serie, sólo encontramos pacientes del sexo masculino representando solo ese genero. Es necesario realizar estudios prospectivos y comparativos para poder hacer una recomendación.
Conclusión
Mostramos la técnica de fijación percutánea con asistencia artroscópica utilizando injerto esponjoso en pacientes con pseudoartrosis de escafoides con deformidad en joroba. La serie de casos expuesta muestra resultados favorables y creemos que esa técnica es beneficiosa en esos pacientes con bajas tasas de complicaciones. Nuestra serie demuestra que el uso de injerto esponjoso es suficiente para lograr consolidación cuando se obtiene una fijación estable y que es posible corregir parcialmente la anatomía carpiana.
