Palabras clave artrosis rodilla - dolor rodilla - imagenología artrosis
Keywords knee osteoarthritis - knee pain - imaging osteoarthritis
Introducción
La artrosis es una entidad que afecta a millones de personas en el mundo. Las articulaciones más afectadas son la cadera, rodilla y columna. Aunque el cartílago articular es un tejido aneural, en la articulación existen estructuras con terminaciones nerviosas que son responsables del dolor.[1 ]
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El síntoma fundamental de la artrosis es el dolor, por eso, el 20% del reporte de ese síntoma a nivel internacional, se debe a esa afección La incidencia aumenta con la edad y obesidad, además de constituir la principal causa de búsqueda de asistencia médica y viene acompañada por lo general, de una sensación de inestabilidad, calor y limitación del movimiento articular.[4 ]
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La articulación de la rodilla es afectada en un gran número de enfermos, según la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, la incidencia de artrosis de la rodilla es de 240 pacientes por cada 100 000 habitantes en los Estados Unidos de América.[7 ] El dolor es de localización anterior o anteromedial, aparece después de una estadía de pie prolongada o caminata y por lo general se irradia hacia la pierna y es de tipo mecánico. Por otra parte, el paciente refiere ese síntoma como insidioso, variable, intermitente con días de mayor y menor intensidad, puede presentarse al reposo y en horas de la noche, lo que lleva a pensar en un proceso degenerativo avanzado.[8 ]
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Según Gwilym SE y col.,[11 ] el dolor en pacientes con artrosis tiene controversias como: primero, no todos los pacientes con artrosis tienen dolor y no se puede predecir quién de ellos lo tendrá; segundo, ese síntoma tiende a mejorar con técnicas de placebo y, tercero, uno de cada diez pacientes a los que se les realizó una artroplastia total de rodilla continúa con dolor.[12 ]
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Los factores asociados al dolor en la artrosis son: sexo femenino, ya que ese sexo refiere más dolor que el hombre en número e intensidad; articulación afectada, la rodilla es más dolorosa que la mano; y presencia de cambios radiográficos severos.
La comprensión del dolor en pacientes con artrosis permite enfocar de manera correcta las decisiones diagnósticas y terapéuticas.
Características Generales del Dolor en la Artrosis de Rodilla
Características Generales del Dolor en la Artrosis de Rodilla
Las características clínicas del dolor debido a artrosis de la rodilla son descritas por el enfermo como de tipo profundo, sordo, localizado, agravado con la actividad física en especial con carga de peso y se alivia con el reposo. Aunque al principio es intermitente luego con la progresión de la enfermedad degenerativa pasa a ser constante asociado a pérdida de la capacidad funcional del enfermo.[14 ]
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El dolor del paciente con artrosis es causado por estímulos mecánicos y bioquímicos. Dentro de los mecánicos podemos encontrar de origen óseo, sinovial, muscular y otros tejidos de localización periférica.[14 ]
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Las causas de dolor óseo se deben a periostitis asociadas a la formación de osteofitos y fracturas subcondrales, como consecuencia de la disminución de la irrigación sanguínea y el aumento de la presión intra-ósea, además de la reducción del drenaje venoso del hueso.[16 ]
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Por otra parte, las causas de dolor sinovial ocurren como consecuencia de la irritación de las terminaciones nerviosas sensoriales dentro de la capa sinovial, que cubre los osteofitos y la propia inflamación del tejido sinovial por prostaglandinas, leucotrienos y citocinas, que estimulan los nociceptores, además de la distención articular y el edema.[19 ]
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El dolor de la artrosis de rodilla también es de origen muscular, a través de la inestabilidad articular típica de esos enfermos, aumenta el estrés sobre la articulación y por ende la activación de los nociceptores.
La afección de los tejidos de localización periférica, juega un papel importante en la fisiopatología del dolor. En pacientes con artrosis las enzimas metaloproteinasas rompen el cartílago articular y producen cambios en la consistencia de su matriz, asociado a eso ocurre aumento de la actividad del condrocito y el desarrollo de osteofitos. El edema que ocurre a nivel del tejido sinovial y el aumento de volumen del líquido intersticial dentro de la articulación, aumentan de manera significativa la presión intra y extrarticular. La alteración de todos esos tejidos, activa el sistema nociceptivo que genera dolor.[22 ]
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Debido a ese estímulo, se vierten dentro de la articulación mediadores de tipo inflamatorio como: bradicinina, histamina, prostaglandinas, ácido láctico, sustancia P y péptido C, que desde el punto de vista genético está relacionado con la calcitonina. Todos esos mediadores, disminuyen el umbral doloroso de los tejidos dentro de la articulación y hacen que los mismos sean más sensibles a la respuesta dolorosa. Por otra parte, su liberación, estimula la liberación de más mediadores.[25 ]
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La activación de los nociceptores genera señales a través de las fibras mielinizadas A-δ y/o las fibras no mielinizadas C, las que se dirigen a la región dorsal de la médula espinal. Las fibras A-δ transmiten el dolor agudo y las fibras C el difuso ([Fig. 1 ]).[28 ]
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Fig. 1 Estructuras anatómicas responsables del dolor en la rodilla. Fuente: Autores.
Orígenes del Dolor y su Relación con las Estructuras Anatómicas
Orígenes del Dolor y su Relación con las Estructuras Anatómicas
El origen del dolor en pacientes con artrosis puede ser: del hueso subcondral, osteofitos, ligamentos, entesis, cápsula, músculos paravertebrales y tejido sinovial, a través de varios mecanismos como: hipertensión medular, inflamación, distención, entre otros ([Tabla 1 ]).[31 ]
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Tabla 1
Origen del dolor en pacientes con artrosis
Tejido
Mecanismo del dolor
Hueso subcondral
Hipertensión medular y/o microfractura.
Osteofitos
Estiramiento de las terminaciones nerviosas del periostio.
Ligamentos
Estiramiento
Entesis
Inflamación
Cápsula
Inflamación, distención ([figura 2 ])
Músculos periarticulares
Contractura
Tejido sinovial
Inflamación
El dolor localizado sirve de referencia de la posible estructura responsable, cuando existe afección de la zona anterior de la rodilla puede ser debido a artrosis patelofemoral, plica sinovial e hipertrofia sinovial anterior. La zona posterior se afecta en caso de lesiones de menisco en sus cuernos posteriores, lesiones de cartílago y quistes poplíteos, como es el caso del descrito por Baker. Las localizaciones mediales y laterales se relacionan con afecciones de meniscos asociadas o no al estrechamiento femorotibial.[31 ]
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Es importante durante la exploración física del paciente en la rodilla, lograr detectar la zona del dolor mediante maniobras, palpación y movimientos pasivos o activos. Un ejemplo típico es el dolor patelofemoral, que es provocado al presionar la rótula sobre los cóndilos femorales.[32 ]
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Existe poca correlación entre el dolor y los cambios radiográficos en pacientes con artrosis, pueden detectarse pacientes con dolor de gran intensidad sin o con cambios mínimos desde el punto de vista radiográfico. Por otra parte, hay pacientes con cambios radiográficos marcados y poco o ningún dolor. De allí que la evaluación del compromiso articular es más clínico que imagenológico.[34 ]
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Razones que Explican la Disociación entre Parámetros Clínicos e Imagenológicos en la Artrosis
Razones que Explican la Disociación entre Parámetros Clínicos e Imagenológicos en la Artrosis
En el año 1952 Kellgram JH y Lawrence JS citado por Gwilym SE y col.,[11 ] cuantificaron la relación entre cambios radiográficos y dolor, donde encontraron que solo el 24% de los pacientes con esos hallazgos radiográficos presentaron dolor. Por otra parte Salaffi F y col.,[36 ] plantean que el dolor en la artrosis se presenta en un 10% en enfermos sin cambios radiográficos y de un 40% a 79% en los que sí presentan signos positivos de la enfermedad mediante este examen imagenológico.
Las razones para esa pérdida de relación entre el dolor y los exámenes imagenológicos, se debe a varios factores como: la mayoría de las investigaciones radiográficas realizadas son con el paciente en decúbito supino o en carga de peso sin contemplar la articulación patelofemoral y aproximadamente un 24% de las mujeres afectadas por la artrosis de rodilla, tienen participación de esa articulación; segundo: la radiografía en ocasiones es normal, sin embargo, en el examen artroscópico de la articulación, existen evidencias claras de la presencia de la enfermedad, ya que la radiografía no muestra las alteraciones de la cápsula, cartílago, ligamentos y sinovial; por último, no todo dolor en la rodilla es debido a artrosis, puede ser también debido a bursitis en las inserciones tendinosas de la rodilla y afecciones de la cadera y columna.[36 ]
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Medios Diagnósticos y Patrones del Dolor
Medios Diagnósticos y Patrones del Dolor
Según Li Q y col.,[39 ] el ultrasonido de alta definición y la imagen de resonancia magnética de la rodilla, ayudan a identificar las causas de dolor dentro de la articulación, como la distención articular provocada por la cantidad excesiva de líquido sinovial, daño estructural del menisco y cartílago ([Fig. 2 ]).[39 ]
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Fig. 2 Vista axial de imagen de resonancia magnética de rodilla derecha, donde se observa líquido articular en el compartimento patelofemoral (flecha de color blanco), lo que provoca distención de la cápsula articular y dolor. Fuente: Autores
Los patrones de dolor en la artrosis de rodilla son dos, el primero es de tipo generalizado en la zona anterior de la rodilla, y el segundo localizado en la zona inferomedial.Esos patrones son más reconocidos desde el punto de vista clínico que radiográfico. La presencia de osteofitos en la misma localización de los síntomas es un factor de buen pronóstico.[41 ]
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El dolor nocturno aunque inusual, es otro patrón reconocido de la artrosis de rodilla, traduce afección severa de la articulación, la intensidad es mayor de 30 según la escala numérica del dolor de 0 a 100. Por otra parte, un 14,7% de los enfermos con artrosis refieren que el dolor es más intenso en horas de la noche y un 27,9% refiere que empeoran con el reposo en cama. Además, la presencia de ese síntoma en horas de la noche, se asocia a la pérdida progresiva de la calidad de vida y se relaciona directamente con la fatiga.[45 ]
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Escalas Relacionadas con el Parámetro Dolor
Escalas Relacionadas con el Parámetro Dolor
Debido a que el dolor es el principal síntoma en pacientes con artrosis de la rodilla, la mayoría de los instrumentos evaluativos lo tienen en cuenta dentro de sus parámetros como: la escala Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), el índice de Lesquene, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), cuestionario SF-36; la escala visual y numérica al dolor, los cuestionarios Osteoarthritis Research Society International (OARSI), Outcome Measures in Rheumatolgy OMERACT, Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP), Osteo-Arthritis Symptom Inventory Scale (OASIS).[48 ]
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Discusión
La interpretación del dolor en pacientes con artrosis en especial de la rodilla, es importante para identificar la localización y posible magnitud de la lesión. La minuciosa valoración preoperatoria permite establecer patrones a lo largo del tratamiento, tanto conservador como quirúrgico.
El dolor en pacientes con artrosis de la rodilla, se puede mantener con intensidad variable hasta en un 25% de los enfermos, a pesar de las diferentes modalidades de tratamiento empleada.[7 ]
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El diagnóstico diferencial de pacientes con dolor en la artrosis de rodilla está basado en dos aspectos fundamentales, el primero en lo concerniente al del tipo referido aquí, en este caso como ejemplo: presencia de dolor de la rodilla con origen en la cadera. En el segundo grupo, encontramos entidades locales, por ejemplo: algunos tipos de artritis, tumores óseos, osteomielitis, enfermedades metabólicas, entensopatías, bursitis, inestabilidad por deficiencia de ligamentos y fracturas patológicas, algunas de las cuales pueden concomitar con la artrosis y deben ser sospechadas en caso de respuesta limitada o nula al tratamiento.
El enfrentamiento terapéutico para el alivio de dolor por artrosis de la rodilla está sustentado en tres líneas. La primera está fundamentada en aspectos como: educación del enfermo, reducción del peso corporal, ejercicios físicos, cambios en el estilo de vida, uso de analgésicos simples y medicamentos de aplicación local ([Fig. 3 ]). En relación a la segunda línea de conducta podemos encontrar una gran variedad de modalidades conservadoras como: la indicación de antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos, esos últimos tanto por vía sistémica como local, terapia física y de rehabilitación, uso de ortesis, entre otros. La tercera línea está basada, en el tratamiento quirúrgico que incluye: artroscopia, osteotomía y artroplastia tanto parciales como totales. La severidad de la enfermedad se incrementa desde la línea uno a la tres y el número de paciente es mayor en la línea uno que en la tres. Con relación a la segunda línea el tiempo de espera para evaluar la respuesta debe ser al menos de seis semanas.[51 ]
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Fig. 3 Líneas de tratamiento para el dolor en la artrosis, señales de la izquierda grado de severidad de la enfermedad, señales de la derecha número de pacientes afectados. Fuente: Autores.
Las escalas descritas para la gradación del dolor son múltiples, pero confirman que ese síntoma es el más importante de todos, y que además facilita evaluar los métodos de tratamiento empleados en esos enfermos.
Un aspecto medular, es el efecto placebo en relación al dolor en la artrosis de rodilla, que es importante en dos aspectos, el primero, relacionado con la comparación de medicamentos y procedimientos, ya que permite identificar si tienen mayor y mejor acción sobre el dolor que el placebo, en ese caso tenemos como ejemplo, la administración de medicamentos como el acetaminofén y antiinflamatorios no esteroideos, además, permite evaluar las reacciones adversas. El segundo aspecto de interés, es que existen enfermos que se alivian mediante técnicas de placebo, elemento que puede ser explicado mediante la liberación de endomorfinas.[53 ]
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Conclusiones
El dolor es el principal síntoma en pacientes con artrosis de la rodilla y la principal razón en la búsqueda de asistencia médica. La comprensión adecuada de la fisiopatología y características propias del dolor en la artrosis de rodilla, permite identificar el grado de severidad independientemente de las alteraciones radiográficas asociadas.
