Palavras-chave
articulação sacroilíaca - cinesiologia aplicada - sensibilidade e especificidade
Introdução
A coluna lombar é alvo de constantes quadros de dor, conhecidos como lombalgia, com prevalência que varia de 38,9% a 70% ao longo da vida,[1]
[2] sendo considerado um problema crítico de saúde pública.[3] A articulação sacroilíaca é aceita como uma fonte potencial de lombalgia e/ou dor na região glútea num percentual que varia entre 10% e 27% dos indivíduos afetados.[4]
[5]
[6] A disfunção da articulação sacroilíaca (DASI) ocorre devido a um mau alinhamento ou movimento anormal dos ossos do ilíaco e do sacro, gerando dor na articulação ou em torno dela.[4]
O teste diagnóstico tido como padrão ouro para a DASI é o bloqueio articular por meio de injeção de anestésico intra-articular, guiado por fluoroscopia. Porém, este é um procedimento invasivo, que expõe o indivíduo a radiação e apresenta alto grau de dificuldade na aplicação.[7] Os testes ortopédicos compressivos, que provocam a dor, apresentam boa validade para diagnosticar uma disfunção sacroilíaca,[8]
[9]
[10] sendo necessário aplicar quatro testes e obter resultado positivo em pelo menos três.[7]
[10]
[11]
[12]
A cinesiologia aplicada (CA) foi desenvolvida na década de 1960 por George Goodheart, quiroprático americano, que associou a função muscular com o sistema craniossacral, os meridianos de energia, e os fatores hormonais, nutricionais, e emocionais, além da reflexologia, na qual cada músculo estaria relacionado a órgãos específicos do corpo.[13]
[14] Este sistema de avaliação utiliza métodos de diagnósticos específicos, como o teste muscular manual, que avalia a mudança na resposta neuromuscular para determinar como e onde o corpo está desequilibrado, para que possa ser corrigido adequadamente. Esse método utiliza estímulos, também chamados de desafios, para comparar a reação muscular pré-teste e pós-teste, sendo um desafio considerado positivo quando há a alteração de reação de um músculo,[13]
[15] ou seja, quando uma área desequilibrada é submetida a um estímulo, o sistema nervoso, que já se encontra sobrecarregado, faz com que o músculo, anteriormente normorreativo, fique não reativo temporariamente.
O International College of Applied Kinesiology (ICAK) vem buscando testar a eficácia de sua técnica para facilitar tanto o diagnóstico quanto o tratamento[13] de diversas disfunções como a lombalgia. Os poucos estudos encontrados a respeito da CA tendem a utilizar os estímulos químicos, por meio de alguma substância nociva ao ser humano, e os estímulos emocionais para buscar a comprovação da eficácia do método.[16]
[17]
[18]
[19] Contudo, a literatura carece de estudos a respeito da acurácia do desafio mecânico, utilizando a aplicação de seus conceitos em pacientes com diferentes tipos de disfunções musculoesqueléticas. Em face do exposto, o objetivo deste trabalho foi investigar a acurácia do teste de força muscular da CA para disfunção da articulação sacroilíaca, por meio do desafio mecânico, em comparação com outros testes ortopédicos já validados.
Metodologia
Foi realizado um estudo de acurácia, descritivo, transversal, no mês de fevereiro de 2017. A amostra não probabilística, por conveniência, foi composta por 20 indivíduos. Foram incluídos os indivíduos que no dia da coleta estiveram presentes na clínica com suspeita de DASI, tendo eles assinado o termo de consentimento livre e esclarecido. Como critérios de exclusão, utilizaram-se a presença de prótese de qualquer natureza na região do quadril, malformação congênita, e pacientes que não tinham a cognição preservada para compreender a dinâmica do teste. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da nossa instituição, sob CAAE n° 62554916.7.0000.5020 e parecer n° 1.901.399.
Os sujeitos foram avaliados por três profissionais distintos. O primeiro avaliador realizou uma anamnese, na qual foram registrados dados pessoais e a investigação de dor na região da articulação sacroilíaca. O segundo avaliador aplicou os quatro testes ortopédicos: distração, thigh thrust, compressão e thrust sacral,[4]
[20] escolhidos por apresentarem altos valores de sensibilidade e especificidade.[4]
[7]
[8]
[10]
[20]
[21]
[22] Foi considerado um diagnóstico positivo para DASI quando pelo menos três dos quatro testes aplicados deram positivo.[7]
[10]
[11]
[12]
Logo em seguida, o terceiro avaliador, fisioterapeuta com formação em osteopatia e nos métodos da CA, aplicou o teste manual de força da CA para DASI, utilizando o desafio mecânico para o piriforme (músculo com origem nesta articulação escolhido para o estudo). A posição inicial para o teste muscular foi a que colocou o músculo a ser testado na maior vantagem, com os agentes sinérgicos em desvantagem,[23]
[24] conforme descrito a seguir. O teste funciona da seguinte forma:[24]
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Fase 1–Verificação da musculatura pré-teste:
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1° passo: com o sujeito em decúbito ventral, o avaliador solicita que faça uma flexão de joelho unilateral de 90° e uma leve rotação externa e abdução de quadril, entre 5° e 10°;
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2° passo: o avaliador posiciona a mão cefálica na porção lateral do joelho para impedir a abdução de quadril, e a mão caudal, na região interna mais distal da perna flexionada, para resistir à rotação externa de quadril;
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3° passo: solicita-se ao paciente uma rotação externa e uma abdução da coxa, contra a resistência manual do avaliador, que impedirá o movimento, resultando em uma contração isométrica;
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4° passo: o avaliador irá resistir até que não detecte mais aumento de força contra sua mão. Neste ponto, uma força pequena adicional será exercida pelo avaliador em uma tangente ao arco criado pela parte do corpo a ser testado, ou seja, tentando rodar internamente a coxa;
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5° passo: o avaliador verifica a resposta do músculo testado, podendo ser um músculo que resistiu à pressão, normorreativo, ou que não resistiu à pressão, não reativo.
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Fase 2–Realização do desafio mecânico:
-
Para testar uma possível disfunção, o avaliador realiza a mobilização passiva no sentido da correção dela, sustenta por poucos segundos e, em seguida, solta de forma abrupta, causando assim uma exacerbação da condição da possível lesão. No caso do estudo em questão, foi feita manualmente uma das seguintes situações, visando diagnosticar possível disfunção: base direita do sacro mobilizada no sentido anteroinferior; base esquerda do sacro mobilizada no sentido anteroinferior; ilíaco direito mobilizado no sentido posterossuperior; ilíaco direito mobilizado no sentido anteroinferior; ilíaco esquerdo mobilizado no sentido posterossuperior; ilíaco esquerdo mobilizado no sentido anteroinferior.
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Fase 3–Verificação da musculatura pós-teste:
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Fase 4–Conclusão do teste:
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Conclusão 1: caso o avaliador perceba que não há diferença nas reações antes e depois em qualquer um dos desafios descritos na fase 2, o teste é considerado negativo para DASI;
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Conclusão 2: caso o avaliador perceba que há diferença nas reações antes e depois em qualquer um dos desafios descritos na fase 2, o teste é considerado positivo para DASI, sendo possível identificar com precisão a disfunção que está levando ao quadro álgico e, assim, orientar o tratamento.
Análise dos Dados
Foi feito estudo descritivo das variáveis, segundo sua natureza e distribuição. Com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, EUA), versão 22.0, determinou-se a curva de característica de operação do receptor (COR) e a área abaixo dela, bem como a prevalência, a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo (VPP), o valor preditivo negativo (VPN), e acurácia, para cada teste analisado, tendo como referência padrão para o diagnóstico de DASI quando pelo menos três dos quatro testes aplicados deram positivo. Utilizou-se intervalo de confiança (IC) de 95%.
Resultados
Foram avaliados 20 indivíduos, sendo 14 (70%) homens, com mediana de idade de 33,5 anos (26,8–43,0 anos). Foi encontrada uma prevalência de 45% (n = 9) de casos de DASI, sendo 78% (7) sintomáticos e 22% (2) assintomáticos quanto à dor ([Tabela 1]).
Tabela 1
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Variável
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Amostra total (n = 20)
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DASI + (n = 9)
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DASI – (n = 11)
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Gênero (
n)
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Feminino
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30% (n = 6)
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50% (n = 3)
|
50% (n = 3)
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Masculino
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70% (n = 14)
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42,9% (n = 6)
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57,1% (n = 8)
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Idade* (anos)
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33,5 (26,8–43,0)
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36 (27,8–43,0)
|
33,5 (26,8–43,0)
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Sintomatologia de dor
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Sim
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55% (n = 11)
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77,8% (n = 7)
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36,4% (n = 4)
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Não
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45% (n = 9)
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22,2% (n = 2)
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63,6% (n = 7)
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O teste thigh thrust apresentou valor máximo de especificidade e de VPP (1,00), e o teste thrust sacral, o valor máximo de sensibilidade e de VPN (1,00). Quanto à acurácia, estes mesmos testes apresentaram valores mais altos do que os demais, com superioridade para o thigh thrust ([Tabela 2]).
Tabela 2
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Distração
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Thigh thrust
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Compressão
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Thrust sacral
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Sintomatologia de dor
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Teste da cinesiologia aplicada
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Prevalência
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0,30 (0,15–0,52)
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0,40 (0,22–0,61)
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0,35 (0,18–0,57)
|
0,55 (0,18–0,57)
|
0,55 (0,18–0,57)
|
0,50 (0,30–0,70)
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Sensibilidade
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0,56 (0,27–0,81)
|
0,89 (0,57–0,98)
|
0,67 (0,35–0,88)
|
1,00 (0,70–1,00)
|
0,78 (0,45–0,94)
|
0,89 (0,57–0,98)
|
|
Especificidade
|
0,91 (0,62–0,99)
|
1,00 (0,74–1,00)
|
0,91 (0,62–0,98)
|
0,82 (0,52–0,95)
|
0,64 (0,35–0,85)
|
0,82 (0,52–0,95)
|
|
Valor preditivo positivo
|
0,83 (0,44–0,97)
|
1,00 (0,68–1,00)
|
0,86 (0,49–0,97)
|
0,82 (0,52–0,95)
|
0,64 (0,35–0,85)
|
0,80 (0,49–0,94)
|
|
Valor preditivo negativo
|
0,71 (0,45–0,88)
|
0,92 (0,65–0,99)
|
0,77 (0,50–0,92)
|
1,00 (0,70–1,00)
|
0,78 (0,45–0,94)
|
0,90 (0,60–0,98)
|
|
Acurácia
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0,75 (0,53–0,88)
|
0,95 (0,76–0,99)
|
0,80 (0,58–0,92)
|
0,90 (0,70–0,97)
|
0,70 (0,48–0,85)
|
0,85 (0,64–0,95)
|
|
Área abaixo da curva COR
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0,73 (0,50–0,97)
|
0,94 (0,82–1,00)
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0,79 (0,57–1,00)
|
0,91 (0,77–1,00)
|
0,71 (0,47–0,94)
|
0,85 (0,67–1,00)
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O teste de força muscular da CA apresentou sensibilidade de 0,89 e especificidade de 0,82, com VPP de 0,80, VPN de 0,90 ([Tabela 2]), e acurácia de 85%.
A curva COR, apresentada na [Figura 1], demonstrou superioridade para o teste thigh thrust, seguido do thrust sacral e do teste da CA, sendo ratificado pela área abaixo da curva COR ([Tabela 2]), que demonstrou valores para estes testes de 94%, 91% e 85%, respectivamente. Os testes de compressão, distração e sintomatologia dolorosa apresentaram acurácia mais baixa (≤ 80%).
Fig. 1 Curva de característica de operação do receptor (COR) dos testes utilizados.
Discussão
A avaliação da qualidade do teste de força muscular da CA para diagnosticar DASI por meio do desafio mecânico obteve bons resultados (medidas de validade > 80%), com destaque para a sensibilidade e o VPN.
O teste thigh thrust apresentou alto valor de sensibilidade (89%), semelhante ao encontrado por Ramírez e Lemus,[4] que foi 83,3%. A especificidade encontrada nesse teste foi de 100%, o que ratifica um dos achados da revisão sistemática de Stuber,[10] e é compatível com o estudo de Arnbak et al,[25] que encontraram um valor de 85%. O estudo de Laslett et al[8] verificou, em 48 pacientes que procuraram um consultório de radiologia em Nova Orleans, Estados Unidos, especializado em diagnóstico de dor na coluna, que o teste thigh thrust, quando comparado ao padrão ouro, obteve um valor de sensibilidade de 88% e VPN de 92%, valores próximos aos encontrados neste estudo.
O teste thrust sacral obteve, no estudo de Laslett et al,[8] sensibilidade de 63%, especificidade de 75%, VPP de 56%, e VPN de 80%. Na presente pesquisa, esse teste apresentou resultados expressivos, tendo alcançado os maiores escores em sensibilidade e VPN (100% em ambos), além de resultados expressivos também de especificidade e VPP (82% em ambos). Ramírez e Lemus,[4] em seu estudo, obtiveram 100% de sensibilidade, assim como na pesquisa de Stuber,[10] na qual esse teste obteve o maior valor nesse quesito.
Os quatro testes utilizados neste estudo também foram avaliados por Laslett et al[8] e comparados ao padrão ouro, tendo o conjunto deles obtido valores de 78% de especificidade, 88% de sensibilidade, 67% de VPP, e 93% de VPN. Numa validade concorrente, quando comparados estes resultados com os obtidos com o teste da CA no presente estudo, tem-se uma superioridade em valores absolutos para a CA nos quesitos especificidade (82%), sensibilidade (89%), e VPP (80%).
Um fator relevante a ser colocado a respeito da diferença, tanto do teste padrão ouro quanto dos testes ortopédicos compressivos, para o teste da AK é que estes acabam por diagnosticar uma disfunção em razão de uma sintomatologia, no caso, a dor. Além disso, os testes não especificam qual é a disfunção presente, apenas confirmam a presença de uma delas. O teste da CA, baseado no desafio, já direciona o terapeuta para o tratamento, uma vez que, dando resultado positivo, indica uma disfunção específica.[15]
[24]
[25] No caso da articulação sacroilíaca, essas possíveis disfunções são descritas no primeiro passo da fase 2 dos procedimentos da técnica.
O teste de força muscular da CA baseia-se no princípio de verificação da resposta muscular frente ao desafio realizado, ou seja, se o músculo consegue se adaptar à mudança de pressão da força do examinador, tendo assim uma função elétrica neurológica eficaz.[26]
[27] Waxenegge et al,[28] verificaram que o teste da CA foi uma ferramenta útil de prognóstico para os efeitos de uma terapia na qual um fármaco foi utilizado para reduzir o nível de colesterol. Cuthbert e Goodheart,[29] em uma revisão, concluíram que o teste da CA mostrou ser uma ferramenta clinicamente útil para o diagnóstico de disfunções neuromusculoesqueléticas.
Sabe-se que este estudo tem algumas limitações, sobretudo o baixo tamanho da amostra. Isso deve ter resultado em intervalos de confiança maiores e menor precisão na diferenciação da acurácia entre os testes. No entanto, este é o primeiro estudo que investiga a acurácia do teste de força muscular da CA para DASI com rigor metodológico no detalhamento da aplicação do teste e cegamento dos avaliadores.
Conclusão
O teste de força muscular da CA mostrou-se ser acurado para diagnosticar DASI, com acurácia semelhante à de outros testes já conhecidos, como o thigh thrust e o thrust sacral, e melhor do que os de compressão e distração. Destaca-se ainda o baixo custo e alta viabilidade clínica de uso do teste da CA, além de maior poder discriminatório quanto ao rastreio da disfunção existente. Recomenda-se a realização de outros estudos de acurácia do teste da CA na articulação sacroilíaca com amostra maior e fazendo uma comparação com o bloqueio articular por fluoroscopia.
