Palabras clave
fractura cadera - alta energía - joven - clavo cefalo-medular
Keywords
hip fracture - high energy - young - cephalo-medullary nails
Introducción
Las fracturas de fémur proximal presentan una incidencia elevada. En el 90% de los casos ocurren en población geriátrica en el cual la osteoporosis juega un rol importante.[1] Por otra parte, el 10% restante ocurre en población joven, en el que la fractura es secundaria a un mecanismo de alta energía como lo son accidentes de tránsito y caídas de altura.[2]
[3] Si se consideran las fracturas pertrocantéricas y subtrocantéricas, en ese grupo de pacientes la reducción y osteosíntesis puede no tener tan buenos resultados, ya que suelen ser patrones de fractura diferentes y complejos, que pueden llevar a no-unión o mal-unión y requerir por lo tanto nuevos procedimientos quirúrgicos.[4]
[5] Se describe en ese grupo de pacientes tasas de no-unión y falla en la osteosíntesis que pueden llegar al 20%.[4]
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En la actualidad, para el tratamiento de ese tipo de lesiones, se prefiere el uso de clavos cefalo-medulares, los cuales, en diferentes series han mostrado buenos resultados.[6]
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[9] Sin embargo, los resultados que se describen en la literatura están enfocados de mayor manera en la población geriátrica y son muy pocos los estudios en los que se describen los resultados en población joven con fractura considerada de alta energía.
El objetivo de nuestro estudio es evaluar los resultados radiológicos de pacientes con fractura de fémur proximal de alta energía (pertrocantéricas y subtrocantéricas) tratados con clavo cefalo-medular y reducción abierta a través de abordaje mini-open.
Material y Métodos
Estudio retrospectivo-descriptivo de una serie consecutiva de 45 pacientes operados entre julio de 2013 y junio de 2017 en el mismo centro hospitalario (hospital de trauma), y por el mismo equipo quirúrgico conformado por 2 cirujanos de cadera. Se incluyeron todos aquellos pacientes con fractura de fémur proximal de alta energía. Treinta y ocho hombres y siete mujeres con una edad promedio de 52 años (20–59 años) se operaron en este período. Se registró el mecanismo del accidente y presencia de lesiones asociadas. En todos los casos se contó con radiografías preoperatorias (pelvis AP - axial de cadera - fémur AP y lateral en caso de las subtrocantéricas) y/o tomografía axial computada (TAC) con reconstrucción 3D. Se clasificaron de acuerdo a la AO. Se registró en número de fragmentos que presentaba la fractura y el tiempo transcurrido entre el accidente y la cirugía.
Todos los casos se operaron con el mismo clavo céfalo-medular (Gamma 3, Stryker). Para la técnica quirúrgica, el paciente se posicionó en decúbito supino. En algunos casos se usó mesa ortopédica y en otros la pierna libre en mesa Jackson. De manera rutinaria utilizamos tracción (mesa ortopédica), salvo en pacientes obesos. En todos los casos se redujo la fractura de manera directa con pinzas mediante un abordaje mini-open lateral de fémur proximal. Consideramos mini-open un abordaje de menos de 7 cm localizado directamente sobre la zona del foco de fractura ([Figura 1]). Luego, con la fractura reducida, se puso el clavo. En ningún caso de utilizó injerto complementario. En el postoperatorio se indicó fisioterapia con descarga por 6 semanas, luego 6 semanas con carga parcial y después carga a tolerancia.
Fig. 1 Abordaje lateral al foco de fractura de no más allá 7cm el cual permite reducir la fractura mediante pinzas.
Se tomaron radiografías de control en forma mensual hasta la consolidación. Se midió el ángulo cervico-diafisiario operado y contralateral.
Se registraron las complicaciones postoperatorias. Se consideraron complicaciones las siguientes: infección, no-unión y falla en la osteosíntesis. Se clasificaron de acuerdo a Clavien-Dindo modificada por Sink y col.[10]
Resultados
Todos los casos fueron secundarios a un accidente de alta energía ([Tabla 1]). Un total de 22 pacientes (48,9%) presentaron lesiones asociadas ([Tabla 2]). La clasificación de las fracturas de acuerdo a la AO se presenta en la [Tabla 3].
Tabla 1
Mecanismo de trauma de fracturas de fémur proximal operadas
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Mecanismo de trauma
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Número de casos
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Caída de altura (mayor a 2 metros)
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22
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Atropello
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10
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Accidente moto
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8
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Caída a caballo
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3
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Atrisión maquinaria pesada
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2
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Tabla 2
Lesiones asociadas de los pacientes operados
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Lesiones asociadas
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Número de casos
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Fractura húmero
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5
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Fractura pierna
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5
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Fractura tobillo
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3
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Fractura columna
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3
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Fractura pelvis
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2
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Trauma toraco-abdominal
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2
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Fractura muñeca
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2
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Tabla 3
Clasificación AO para las fracturas de fémur proximal operadas
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Clasificación
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Número de casos
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A1.1
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0
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A1.2
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3
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A1.3
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3
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A2.1
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6
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A2.2
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6
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A2.3
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12
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A3.1
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9
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A3.2
|
3
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A3.3
|
3
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El número de fragmentos que presentaba la fractura fue en promedio 3 (2–7 fragmentos). El tiempo transcurrido entre el accidente y la cirugía fue de 2,4 días (1–4 días). En 6 casos (13,3%) se utilizaron cables de acero complementarios ([Figuras 2] y [3]).
Fig. 2 Caso clínico número 1. Hombre de 47 años que sufre caída de 3 metros de altura. Radiografía de fémur (A) muestra fractura subtrocantérica de al menos 3 partes. En la TAC con reconstrucción 3-D (B y C) se muestra fractura per-subtrocantérica de 4 partes. La radioscopía intra operatoria muestra un intento frustro de reducción mediante ligamentotaxis (D y E). Mediante mini-open se permite usar pinzas para lograr reducir (F y G). Además, permite el uso de cerclajes (H e I).
Fig. 3 Se muestran radiografías del caso clínico número 1. (A y B) radiografías de fémur AP y lateral postoperatorias inmediatas. (C y D) radiografías de fémur AP y lateral a los 4 meses consolidado.
La diferencia entre el ángulo cérvico-diafisiario post-operatorio de la cadera fracturada versus la cadera contralateral fue de 4,9° (1–6°). En total 44 pacientes (97,8%) presentaron consolidación la cual fue en promedio a los 3,7 meses (3–5 meses). Un solo paciente (2,2%) presentó fallo en la osteosíntesis requiriendo una nueva cirugía (grado III de acuerdo a Sink y col.[10]). Ese fue un hombre de 48 años que presentó una fractura de cadera per-subtrocantérica expuesta secundaria a un atropello. En ese caso se realizó aseo quirúrgico y fijación externa el mismo día del accidente. Dos días después se realizó la osteosíntesis definitiva. Evolucionó de manera favorable hasta el quinto mes en que comenzó con dolor. La radiografía mostró fractura proximal del clavo. Se estudió posible infección y todos los parámetros fueron normales. Se realizó retiro del clavo fracturado, cruentación del foco, uso de un nuevo clavo y aporte de injerto óseo. Posterior a eso el paciente evolucionó bien, presentando consolidación radiológica a los 4 meses de la segunda intervención.
No se presentaron otras complicaciones.
Discusión
Las fracturas de fémur proximal en pacientes jóvenes son diferentes a la de los ancianos dado al mecanismo del trauma, lo cual lleva a compromiso de las partes blandas circundantes a la fractura y presencia de lesiones asociadas. En cuanto a la fractura propiamente tal, también es diferente a la de la población mayor, ya que suele tener patrones que dificultan la reducción de la manera habitual y requiere uso de diferentes estrategias.[11] En nuestra serie, todos los casos fueron secundarios a un mecanismo de alta energía como accidentes vehiculares y caídas de altura ([Figuras 4] y [5]). Es por ese motivo que encontramos un gran porcentaje de lesiones asociadas a la fractura de fémur proximal. Starr y col.,[11] plantean que ante un paciente con fractura de fémur proximal de alta energía, todas las estrategias que se saben para el manejo de fracturas en población mayor no son aplicables para ese grupo. Por lo tanto, en la gran mayoría de los casos, uno debe abrir el foco de la fractura como primer paso, independiente del elemento de osteosíntesis que utilicemos. La ligamentotaxis bajo tracción axial, muy útil en pacientes geriátricos como herramienta de reducción, no es efectiva en fracturas de cadera de alta energía. Por eso es que en ese grupo de pacientes utilizamos el mini-open de entrada para la instalación de pinzas que ayudan a reducir la fractura.
Fig. 4 Caso clínico número 2. Hombre de 46 años que sufre atropello. Radiografía muestra fractura per-subtrocantérica. TAC con reconstrucción 3-D (B y C) muestra fractura de fémur proximal en 4 partes.
Fig. 5 Radioscopía (A y B) y radiografía postoperatoria del caso clínico número 2.
Se describen en la literatura para el manejo de esas lesiones diferentes opciones de osteosíntesis, como lo son los clavos céfalo-medulares, placas con tornillo cefálico o clavo-placa.[12]
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[14]
[15] Para todas ellas, se describen resultados buenos en general pero con un elevado porcentaje de no-unión. Eso podría estar explicado por el compromiso de partes blandas por el trauma inicial y la apertura del foco de la fractura. Hoy en día, el material de osteosíntesis de elección serían los clavos céfalo-medulares, los cuales tendrían menor incidencia de no-unión o mal-unión dado a las ventajas biológicas y mecánicas que tienen, las que incluyen la menor injuria de la vascularización en el sitio de la fractura y mayor soporte de stress y peso que los sistemas extra-medulares.[16]
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No está establecido cuál tipo de clavo céfalo-medular según su punto de entrada es mejor para el tratamiento de pacientes con fractura de fémur proximal. Por un lado, los de entrada trocantérica podrían dañar el glúteo medio en su inserción al trocánter mayor y resecan mayor cantidad de hueso proximal. Por otro lado, en los de entrada en la fosa piriforme, esa puede ser difícil de encontrar sobre todo en pacientes obesos.[20]
[21] La entrada trocantérica suele ser más fácil de encontrar y permite realizar incisiones más pequeñas, por lo cual la elegimos para las fracturas per-subtrocantéricas. En fracturas subtrocantéricas más bajas el clavo de entrada en la fosa piriforme puede tener ventajas al facilitar la correcta alineación del fémur. Lo más importante es lograr una buena reducción con el fin de evitar el varo y el consiguiente fallo del implante. En la mayoría de los pacientes de nuestro grupo eso sólo se puede lograr reduciendo la fractura de manera directa.
Al elegir un clavo de entrada trocantérica el punto de entrada es clave. Estudios anatómicos han demostrado que para la mayoría de los pacientes la entrada debe ser en la punta del trocánter o ligeramente medial a ésta.[22] Una entrada mas lateral produce varo en el fémur proximal, aumentando las posibilidades de fracaso de la osteosíntesis.
De nuestros pacientes, un 13,3% requirió de manera adicional uso de cerclaje para obtener una adecuada reducción de la fractura. Eso no lo hacemos de manera regular, ya que esa técnica puede presentar complicaciones.[23]
[24] Hoskins y col.,[24] en un estudio retrospectivo de 135 pacientes con fractura subtrocantérica cadera describen el uso de cerclaje en un 14,8%. Concluyen que el uso de ese dispositivo es crucial para obtener la reducción anatómica en aquellos casos en que la reducción indirecta no lo logra. En nuestra experiencia, utilizamos el cerclaje principalmente en 2 escenarios: en aquellos pacientes con un tercer fragmento posteromedial que tras la colocación del clavo céfalo-medular se encuentra libre y en aquellos pacientes con un rasgo tipo oblicuo inverso para controlar y reducir el varo del fragmento proximal.
La diferencia del ángulo cérvico-diafisiario operado fue en promedio 4,9° menor que el de la cadera no operada. Eso no influyó en la consolidación. Parry y col.,[25] miden el ángulo cérvico-diafisiario en caderas operadas por fractura pertrocantérica y no operadas. Concluyen que un ángulo menor al nativo se asocia de mayor manera con reducción en varo, sin embargo, no afecta el cut-out del tornillo cefálico. Ese grado de varo residual parece tolerable, ya que 44/45 de nuestros pacientes consolidaron. Durante la cirugía, con la adecuada la elección del implante, punto de entrada en el trocánter y el abordaje mini-open buscamos obtener la mejor reducción postoperatoria posible (con la mínima morbilidad) y el menor varo postoperatorio.
Son pocos los estudios en la literatura de fracturas de fémur proximal de cadera de alta energía, sin embargo, en ellos se observa varo residual y no unión en alrededor del 20% de los casos.[11] En nuestra serie, todos los pacientes presentaron consolidación radiológica antes del quinto mes, excepto el paciente de la fractura expuesta. Creemos que eso se debe a la reducción inicial que se obtuvo mediante el mini-open y a la correcta elección del punto de entrada.[22]
En cuanto a las complicaciones, presentamos un solo caso que fue una no-unión secundaria a la falla del implante. Ese caso correspondió a una fractura expuesta de cadera en la que el clavo se fracturó al quinto mes. La reducción inicial que se obtuvo fue buena, sin embargo, creemos que podría haberse utilizado un cerclaje con el fin de aportarle mayor estabilidad a la fractura. Las fracturas expuestas de cadera son poco frecuentes[27] y probablemente ese subtipo de pacientes requiera procedimientos adicionales (dinamización del clavo, injerto), si se observa un retardo de consolidación para evitar la rotura del implante y el consiguiente fracaso de la osteosíntesis.
Conclusión
El uso de clavos céfalo-medulares asociado a reducción a través de mini-open puede ser una herramienta técnica de utilidad en el manejo de fracturas de fémur proximal de alta energía, presentando en esta serie bajas complicaciones.
