Palavras-chave
impacto femoroacetabular - quadril - amplitude de movimento
Introdução
A síndrome do impacto femoroacetabular (SIFA) é definida como distúrbio clínico relacionado
ao movimento do quadril, composto por uma tríade - sintomas, sinais clínicos, e achados
de imagem. Divide-se em três subtipos clínicos: came (alteração morfológica femoral),
pincer (alteração morfológica acetabular), e misto (combinação).[1]
Na fisiopatologia da síndrome, existe o contato anormal entre a extremidade proximal
do fêmur e acetábulo durante os extremos de amplitude de movimento de quadril e, de
forma repetida, pode gerar lesões progressivas no lábio e na cartilagem acetabular.
A condição é conhecida como causa comum de dor no quadril e ganhou reconhecimento
por ter correlação com o desenvolvimento da osteoartrite.[2]
O principal sintoma da síndrome é a dor anterior/inguinal do quadril e a sobrecarga
mecânica decorrente do impacto pode provocar alterações funcionais em todo membro
inferior, tais como redução de amplitude de movimento (ADM), mudanças na produção
de força, controle neuromuscular, marcha e tarefas esportivas mais intensas. Uma revisão
sistemática conclui que esta população realiza compensações nos planos frontal, sagital,
e transversal durante atividades dinâmicas comparadas a controles assintomáticos.[3]
Na literatura são relatados trabalhos que comparam parâmetros clínicos e radiográficos
de pacientes com SIFA em relação a controles assintomáticos, bem como estudos que
confrontam características do membro dominante em relação ao não dominante.[4] Há escassez, porém, de estudos que comparem o membro sintomático em relação ao assintomático
em pacientes com SIFA unilateral, de forma a ampliar a compreensão das características
que levam o quadril a se tornar doloroso.
O objetivo deste estudo foi comparar características clínicas e radiográficas entre
quadril sintomático e assintomático em pacientes com SIFA unilateral e estabelecer
uma correlação entre os achados.
Método
Tratou-se de estudo retrospectivo, observacional, clínico, auto-controlado, desenvolvido
com a consulta de prontuários em um centro único. Os prontuários consultados foram
de pacientes acompanhados de janeiro de 2014 a abril de 2017 de casuística de único
cirurgião (Giancarlo Cavalli Polesello - GCP). O estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa com CAAE número 63881917.8.0000.5479 e escrita do artigo foi guiada
pelo checklist Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology (Strobe).[5]
Os critérios de inclusão foram: prontuários completos com informação de pacientes
de ambos os sexos com diagnóstico de SIFA unilateral, idade entre 18 e 55 anos e assinatura
do termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos prontuários de pacientes
com cirurgia ortopédica prévia de coluna vertebral e/ou membros inferiores, osteoartrite
degenerativa do quadril, sinovite vilonodular, condromatose sinovial, tumores malignos
do quadril e relato de uso contínuo de analgésicos opióides no momento de realização
dos testes funcionais.
Foram examinados os prontuários de 95 pacientes com a casuística final sendo constituída
por 45 pacientes. Foram examinados os dados de ambos os quadris, o que constituiu
uma amostra de 90 quadris.
O diagnóstico da SIFA foi confirmado pela anamnese, exame físico e exames de imagem.
Os testes clínicos aplicados foram o flexão, adução e rotação interna (FADIR, na sigla
em inglês) e o FABERE (flexão, abdução e rotação externa (FABER, na sigla em inglês)[6] e os exames de imagem foram os de radiografia anteroposterior (AP) de pelve em ortostatismo,
perfil do colo femoral (Dunn ou Ducroquet) e ressonância magnética nos pacientes com
indicação cirúrgica, para melhor avaliação de lábio e cartilagem acetabular. Na dúvida
diagnóstica após toda rotina foi feita injeção intrarticular de anestésico e reavaliação
de sinais e sintomas. Todos os pacientes foram avaliados por um cirurgião sênior de
quadril (> 20 anos de experiência) e por equipe de reabilitação treinada na área de
quadril há mais de 5 anos.
Avaliação Clínica e Funcional
Em uma ficha padronizada foram extraídos dados para a caracterização clínica da amostra,
tais como: sexo, idade (anos), peso (kg), altura (cm), índice de massa corpórea (IMC,
kg/m2), membro dominante, membro sintomático, tempo de sintomas (meses), doenças associadas,
medicamentos em uso e nível de atividade física ([Tabela 1]).
Tabela 1
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Sexo
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Feminino
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28 (62.2%)
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Masculino
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17 (37.8%)
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Idade (anos)
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39.02 ± 8.03
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Peso (kg)
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69.63 ± 14.52
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Altura (cm)
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168.89 ± 9.86
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IMC (kg/m2)
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24.16 ± 3.21
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Duração dos sintomas (meses)
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28.64 ± 31.91
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EVA (0-10)
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5.67 ± 2.55
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iHOT-33 (0-100)
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39.93 ± 21.20
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Local da dor
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Sinal do C
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22 (48.9%)
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Inguinal
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17 (37.8%)
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Trocânter
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6 (13.3%)
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Membro dominante
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Direito
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43 (95.6%)
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Esquerdo
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2 (4.4%)
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Membro sintomático
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Direito
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29 (64.4%)
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Esquerdo
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16 (35.6%)
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Subtipo de IFA
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Sintomático
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Assintomático
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Cam
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13 (28.9%)
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15 (33.3%)
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Pincer
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12 (26.6%)
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09 (20%)
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Misto
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20 (44.5%)
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18 (40%)
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Atividade física
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Sedentário
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16 (35.6%)
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Ativo
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29 (64.4%)
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Também houve a coleta de dados clínicos tais como, a pontuação da escala visual analógica
(EVA) de dor, ADM de rotação medial (RM) e rotação lateral (RL) de quadril, valores
de força muscular de quadril e joelho, questionário de qualidade de vida International Hip Outcome Tool 33 (iHOT33) e mensurações de radiografia AP de pelve (ângulo alfa, sinal do cruzamento,
índice de retroversão acetabular, sinal da parede posterior e sinal da espinha isquiática).
As avaliações foram realizadas por duas fisioterapeutas com 5 anos de experiência
em reabilitação de quadril.
As mensurações das amplitudes de rotação do quadril foram realizadas com auxílio de
um goniômetro universal (Carci, São Paulo, SP, Brasil) com o paciente em decúbito
dorsal e pelve estabilizada na maca com auxílio de cinto para evitar compensações.
O membro avaliado foi posicionado em flexão de quadril a 90° e o membro contralateral
em extensão. O eixo do goniômetro foi posicionado sobre o centro do joelho do lado
a ser medido, sendo o braço fixo paralelo ao solo e o móvel seguiu o eixo da tíbia,
realizando a rotação medial e lateral do fêmur dos participantes ([Figura 1]).[7] Os avaliadores possuíam índice de correlação de classes (ICC) acima de 0,80 para
avaliação da ADM de rotação de quadril.
Fig. 1 Posicionamento do paciente e mensuração da amplitude de rotação medial do quadril
com estabilização.
Para mensurar a força muscular de quadril e joelho foi utilizado dinamômetro manual
MicroFet2 (Hoggan Health Industries Inc., West Jordan, UT, EUA).[8] Para evitar compensações, o paciente foi posicionado com cinto de estabilização
([Figura 2]).[9] Foram realizadas três contrações isométricas de cinco segundos cada, a média das
coletas foi selecionada e os grupos musculares avaliados foram flexores, extensores,
adutores, abdutores, rotadores mediais e laterais de quadril, flexores e extensores
de joelho.[10] A força foi medida em quilogramas (kg) e normalizada para massa corporal (kg), com
a fórmula: (força [kg]/peso corporal [kg]) x 100.[11] Os avaliadores possuíam ICC acima de 0,80 para avaliação da mensuração de força
com dinamômetro manual dos grupos musculares de quadril e joelho.
Fig. 2 Imagem ilustrativa para medida da força muscular de flexores de joelho com dinamômetro
isométrico manual e estabilização com cinto.
Para avaliar limitações da SIFA na qualidade de vida dos indivíduos, foi utilizada
a pontuação do iHOT33.[12] O questionário é utilizado em jovens adultos com quadril não artrítico, traduzido
e adaptado para língua portuguesa em 2012.[13] Foi de autopreenchimento, com 33 questões divididas em quatro domínios: sintomas
e limitações funcionais, esportes e atividades recreativas, considerações relacionadas
ao trabalho e considerações sociais, emocionais e sobre estilo de vida. Estas questões
são avaliadas por escala com linha que possui 100 mm de comprimento. A questão foi
respondida com o paciente orientado a traçar uma barra na linha. O escore final foi
a somatória das questões respondidas, dividido pelo número total de questões respondidas.
Avaliação Radiográfica
Todos pacientes realizaram radiografia digital AP da bacia em ortostatismo, com rotação
interna de 15° dos membros inferiores, com raio centrado 1 cm acima da sínfise púbica,
a ampola a 120 cm do chassi e aumento de 100% para avaliar ângulo alfa, índice de
retroversão acetabular, sinais da espinha isquiática, do cruzamento e da parede posterior.[14]
O ângulo alfa é a expressão quantitativa da deformidade femoral. Foi avaliado segundo
método descrito por Gosvig et al.[15] e os pontos de referência para traçar o ângulo foram centro do colo femoral, centro
da cabeça femoral e início da formação da deformidade femoral ([Figura 3A]). Os autores categorizaram valores para o ângulo alfa na radiografia de bacia AP
em ortostase, em normal, limítrofe e patológico. Definiu-se como critério diagnóstico
de morfologia came no presente estudo, valores de ângulo alfa patológicos (≥ 83° para
homens e ≥ 57° para mulheres).
Fig. 3 Traçados para mensurações das medidas radiográficas. (A) ângulo alfa; (B) índice
de retroversão.
O índice de retroversão acetabular (IRA) expressa de forma quantitativa o sinal do
cruzamento, que representa sinal radiográfico de hipercobertura acetabular anterior
e foi medido segundo Diaz-Ledezma et al.[16] em 2013. A mensuração do IRA foi o quociente entre comprimento de sobreposição da
borda anterior em comparação com a distância lateral da cavidade acetabular. Valores
acima de 0,20 têm relação com lesão condral ([Figura 3B]). O sinal da espinha isquiática, sinal da parede posterior e sinal do cruzamento
foram descritos como presentes ou ausentes.
Foi utilizado o software HOROS, visualizador de imagem (64-bit) gratuito, para OS X. O software baseia-se no OsiriX e em outras bibliotecas de imagens médicas de código aberto,
sendo disponibilizado sob a GNU General Public License, versão 3 (GPL-3.0).
A avaliação das imagens foi realizada por médico ortopedista com atuação na área de
cirurgia do quadril há mais de cinco anos, de forma cega quanto ao nome do paciente
e membro sintomático e foi realizado ICC em estudo anterior, com boa correlação em
todos os parâmetros analisados.[17]
Análise Estatística
Foram utilizados programas Excel Office 2017 (Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA) e
o SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados descritivos foram expressos em
média e desvio padrão. A comparação entre variáveis foi feita pelos testes de Wilcoxon,
T de Student pareado, Mcnemar, e Pearson. O valor de p adotado como significante foi de 0,05.
Resultados
O valor médio da amplitude de rotação medial no quadril sintomático foi de 20,56° ± 12,39°
e no quadril assintomático de 27,22° ± 12,59° (p < 0,001). Quanto à rotação lateral os valores foram respectivamente, 40,89° ± 8,2°
e 44,67° ± 5,7° (p = 0,003).
Na análise de força muscular, ao comparar médias entre os grupos musculares do quadril
e joelho, membro sintomático e assintomático, encontramos diferença significante nos
adutores do quadril (p = 0,040) e flexores do joelho (p = 0,007). Os demais grupos não apresentaram diferença com: flexores de quadril (p = 0,915), extensores de quadril (p = 0,082), abdutores de quadril (p = 0,090), rotadores mediais de quadril (p = 0,378), rotadores laterais de quadril (p = 0,345) e extensores de joelho (p = 0,942) ([Figura 4]).
Fig. 4 Gráfico que representa valores de dinamometria de quadril e joelho normalizada para
peso corporal - comparação entre quadril sintomático e assintomático (n = 90 quadris).
Quanto à análise radiográfica na comparação entre membros, o valor médio do ângulo
alfa no membro sintomático foi de 74,06° ± 7,57 e no assintomático 71,76° ± 7,07 (p = 0,080). Para o índice de retroversão, os valores foram de 0,15 ± 0,11 e 0,11 ± 0,11,
respectivamente (p = 0,009). A positividade do sinal do cruzamento para membro sintomático foi de 68,9%
(31 quadris) e para assintomático foi de 55,6% (25 quadris) (p = 0,030). Para sinal da espinha a positividade foi de 37,8% (17 quadris) para ambos
membros (p = 1,000). Já o sinal da parede posterior teve positividade de 42,2% (19 quadris)
no membro sintomático e 40% (18 quadris) para o assintomático (p = 1,000).
Na correlação entre todos os parâmetros avaliados houve significância estatística
entre tempo de sintomas e perda de amplitude de rotação medial do quadril sintomático
(p = 0,040); r = 0,279 e entre IMC e perda de amplitude de rotação medial no quadril sintomático
(p = 0,020); r = 0,495.
Discussão
Os principais achados, ao comparar quadril sintomático e assintomático foram redução
de amplitude de movimento de rotação medial e lateral de quadril, redução de força
muscular dos grupos adutores de quadril e flexores de joelho, positividade do sinal
do cruzamento e aumento do índice de retroversão acetabular no quadril sintomático.
Ao estabelecer correlação entre tópicos avaliados, observamos que o tempo de sintomas
apresentou fraca correlação com a redução de RM dos quadris e IMC apresentou moderada
correlação a redução de RM dos quadris.
A mensuração da ADM do quadril é elemento importante da avaliação funcional. Há forte
evidência de que a perda de amplitude de rotação medial do quadril é fator de risco
para desenvolvimento de lesão intra-articular. Revisão sistemática[18] indica que diferença acima de 7° entre membros em relação à rotação medial ou lateral
de quadril pode ser marcador para risco de lesão futura. Audenaert et al.[19] encontraram redução significativa de amplitude de RM ao comparar grupo controle
com indivíduos com SIFA e morfologia came e pincer. Esta alteração implica na qualidade de vida e prática esportiva, principalmente
nas atividades com incremento de flexão de quadril.
Em 2016, foi estabelecido o acordo de Warwick, que orienta solicitação de radiografia
simples AP da bacia e perfil do colo femoral para investigar alterações morfológicas
e excluir outras causas de dor no quadril.[1] Neste trabalho utilizamos a radiografia AP da bacia com carga, onde foi possível
avaliar esfericidade femoral e sinais de retroversão acetabular. Sabemos que marcadores
que avaliam sinais de pincer não são bem estabelecidos na literatura, por isso além dos três sinais mais utilizados,[20] incluímos o índice de retroversão acetabular, que fornece informações quantitativas
sobre a gravidade da hipercobertura focal e pode ser preditor de prognóstico em pacientes
sintomáticos.[16]
Uma revisão sistemática de 2015 que avaliou variáveis radiográficas associadas à progressão
da SIFA concluiu que há evidência moderada de que o aumento do ângulo alfa está associado
à progressão da doença e que marcadores adicionais não influenciariam.[21] Neste trabalho encontramos valores altos de ângulo alfa em ambos os quadris, sem
diferença significante ao comparar os membros, o que sugere que outros fatores além
da alteração femoral influenciam o desenvolvimento do sintoma. Observou-se também
que a diferença no índice de retroversão entre os membros foi clínica (26% maior no
membro sintomático) e estatisticamente significante e, certamente, fator determinante
para o desenvolvimento de sintoma.
A inibição neuromuscular do quadril é comum em pacientes com SIFA. Os estabilizadores
profundos podem ser mais afetados devido sua proximidade com o tecido lesionado, o
que sobrecarrega a articulação e todo membro inferior.[22] Estudo que avaliou força muscular isométrica de 22 pacientes com SIFA comparado
a 22 controles correspondentes observou diferença significante na força muscular dos
grupos adutores, abdutores, flexores e rotadores externos de quadril no grupo com
sintoma.[23] Outros pesquisadores investigaram a força isométrica e isocinética de indivíduos
com SIFA, comparados a controles. Estabeleceu-se a razão entre os grupos agonistas
e antagonistas em cada grupo, concluindo que indivíduos com SIFA apresentam 20% de
fraqueza isométrica dos abdutores de quadril e também desequilíbrio na razão entre
rotadores laterais e mediais de quadril, quando comparados a outro grupo.[4] Observamos redução da força muscular nos grupos adutores de quadril e flexores de
joelho ao comparar membros, porém clinicamente a diferença foi pequena.
Kockara et al.[24] concluíram que valores de IMC ≥25/m2 podem ser preditores de desfecho clínico desfavorável após tratamento cirúrgico para
SIFA. Em nosso estudo o aumento de IMC teve correlação positiva com a perda de RM
dos quadris, o que pode indicar uma maior gravidade da SIFA em pacientes com sobrepeso.
Embora esta alteração encontrada também possa resultar da dificuldade de avaliação
da rotação medial do quadril em virtude do acúmulo de gordura/massa muscular inguinal
e abdominal nestes pacientes.
O longo tempo de espera até o diagnóstico foi observado em nossa casuística e de encontro
ao estudo de Kahlenberg et al.,[25] que após avaliar 78 pacientes com diagnóstico de SIFA e aplicar questionário padronizado,
observou que a duração média entre início dos sintomas e diagnóstico foi de 32 meses.
Este achado demonstra a importância de uma avaliação apropriada e diagnóstico oportuno,
pois na tentativa de aliviar a dor muitos pacientes podem ser expostos a tratamentos
medicamentosos de longo prazo e intervenções incorretas, gerando risco para a saúde
e progressão da lesão.
Algumas limitações deste estudo precisam ser consideradas, tais como, a casuística
pequena comparada aos trabalhos de grandes centros, avaliação apenas da incidência
radiográfica AP de bacia, o que pode não identificar alguns casos de deformidade do
tipo came somente visíveis nas incidências em perfil, não estratificação do nível
de atividade física em pacientes avaliados ou avaliação dinâmica de força muscular.
A principal contribuição deste estudo foi identificar possíveis fatores relacionados
à presença de dor e limitação de rotação medial de quadril em pacientes com SIFA.
Outros focos sobre avaliação podem criar novas oportunidades de tratamento e acompanhamento
desses pacientes.
Conclusão
Ao comparar características clínicas e radiográficas, observamos redução de rotação
medial e aumento do índice de retroversão acetabular no quadril sintomático, bem como
associação entre o longo tempo de sintoma e IMC elevado com perda de rotação medial
dos quadris.
