Palavras-chave
amplitude de movimento - articulação do ombro - rotação
Introdução
O ombro é uma articulação complexa que apresenta a maior amplitude de movimento se
comparada a qualquer outra articulação do corpo. A função perfeita do ombro depende
da interação entre os estabilizadores estáticos das articulações (cápsula, ligamentos
e cabeça do úmero) e os estabilizadores dinâmicos (músculos da cintura escapular,
especialmente o manguito rotador).[1]
Atividades esportivas que dependem amplamente de habilidades de arremesso com movimento
do braço acima da cabeça, como beisebol, voleibol, tênis e squash, exigem considerável
mobilidade e estabilidade dos ombros dos jogadores.[2]
[3] No curso dessas atividades, os ombros dos atletas suportam forças muito maiores
do que as necessárias durante movimentos fisiológicos normais. Por exemplo, a rotação
medial de 72°30 'de um ombro de arremessador de beisebol se destaca entre os movimentos
humanos mais rápidos já registrados, enquanto o movimento de saque no tênis pode impulsionar
a bola a uma velocidade de 240 km/h, e a velocidade de uma bola de vôlei em uma "cravada"
pode facilmente exceder 100 km/h.[4]
[5] Durante a partida de squash, a bola pode atingir velocidades acima de 170 mph (aprox.
273 km/h). A maioria das lesões por squash são eventos agudos ou traumáticos, e uma
pequena proporção deles está relacionada ao "uso excessivo".[6] Tais torques repetitivos nos ombros geram várias alterações adaptativas, como aumento
da rotação lateral glenoumeral, rotação medial restrita, retroversão excessiva da
cabeça do úmero e da própria glenóide e instabilidade da hiperlaxidade capsular anterior.
Essas alterações podem ser seguidas de compensações patológicas, como instabilidade
anterior e contratura da cápsula posterior, particularmente ligadas ao déficit de
rotação interna glenoumeral (DRIG).[3]
[7]
[8]
[9]
[10] Essas alterações podem promover impacto interno que pode levar à ruptura parcial
ou total do tendão supraespinhal, ruptura labral anterior ou posterior, lesões condrais
glenoumerais, condromalácia do aspecto posterossuperior da cabeça do úmero, ruptura
da cabeça longa do tendão do bíceps e discinesia escapular.[7]
[10]
A perda da rotação medial e suas consequências estão associadas a vários fatores,
principalmente o tempo gasto na prática do esporte.[5]
[11] Além disso, o peso e o comprimento das raquetes de squash aumentam a alavancagem
do braço e o torque gerado pelo ombro, resultando em um aumento do potencial de causar
ferimentos. Prevenir e tratar a DRIG é uma maneira simples, de baixo custo, baixo
risco e altamente benéfica de preservar a anatomia e a função dos ombros dos atletas.[5] O parâmetro padrão definido para a rotação medial dos ombros de não atletas varia
entre 0 e 90°. O objetivo do presente estudo foi testar a hipótese de que a prática
intensiva de squash pode causar alterações adaptativas que desencadeiam déficit de
rotação medial glenoumeral, o que pode ser acompanhado por ganho de rotação lateral.
Métodos
Uma versão detalhada do projeto foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da nossa instituição. As metas e objetivos do estudo foram explicados a todos os participantes
em potencial, enfatizando a natureza voluntária da participação. O consentimento informado
por escrito foi obtido de todos os participantes antes do início do estudo.
O presente estudo transversal foi realizado entre março e agosto de 2017. Não atletas
do sexo feminino e masculino (n = 628) foram selecionados no Serviço de Emergência Ortopédica da nossa instituição.
Os critérios de inclusão foram: idade entre 18 e 60 anos, ausência de deficiência
física ou comprometimento cognitivo que pudesse dificultar a entrevista e/ou exame
físico e ausência de sintomas ou sinais de dor nos membros superiores. Todos os membros
do grupo de atletas praticaram squash de alto desempenho por > 10 anos e/ou 10.000
horas[12] e não apresentavam sintomas ou sinais de dor nos membros superiores. Esse grupo
(n = 30) era formado por indivíduos de várias nacionalidades, selecionados entre os
participantes de um evento realizado na Academia Winner Squash, em nossa cidade. Dados
demográficos e clínicos (gênero, idade, ocupação, braço dominante, nível de atividade
física) foram coletados por meio de entrevista com os participantes. Os pacientes
foram avaliados em decúbito dorsal e os exames físicos foram realizados por um único
ortopedista, que estabilizou manualmente a escápula enquanto avaliava os ombros para
rotação medial e lateral, com os ombros e cotovelos em 90 graus de abdução e flexão,
usando como eixo uma linha perpendicular ao chão ([Fig. 1]). A tensão capsular posterior também foi avaliada usando “adução horizontal lateral
do úmero” desenvolvida e validada por Tyler et al.[13], medindo a distância entre o processo coracoide contralateral e a fossa cubital
com o ombro em adução máxima ([Fig. 2]).[8] Um goniômetro analógico (Insize, 35 cm, Fabricante Insize, São Paulo, SP, Brasil)
foi utilizado para estimar todas as medidas, que foram realizadas três vezes e expressas
como valores médios ± desvio padrão (DP).[10] Os dados foram analisados com o auxílio do software SPSS Statistics for Windows
versão 19 (IBM Corp, Armonk, NY, EUA). As significâncias das diferenças entre os valores
médios foram avaliadas pelo teste t de Student: as diferenças foram consideradas significativas
em p < 0,05.
Fig. 1 A posição supina adotada durante o exame físico mostra: (A) avaliação da rotação
medial e (B) avaliação da rotação lateral. Fonte: arquivo pessoal do autor.
Fig. 2 Posição supina adotada durante o exame físico mostrando a distância entre o processo
coracoide e a fossa cubital. Fonte: arquivo pessoal do autor
Resultados
Os membros do grupo não atlético apresentaram uma média de idade de 44 anos (variação
de 18 a 60 anos) e incluiu 245 homens e 383 mulheres, dos quais 585 eram destros e
43 canhotos. O grupo de atletas de elite apresentou uma média de idade de 26,7 anos
(variando de 18 a 39 anos) e era composto de 27 homens e 4 mulheres, dos quais 27
eram destros e 4 canhotos. O período médio durante o qual os jogadores de squash haviam
praticado o esporte foi de 13.87 ± 3.71 anos.
As rotações medial e lateral do ombro, bem como as distâncias entre o processo coracoide
contralateral e a fossa cubital que foram determinadas para cada grupo são mostradas
na[Tabela 1]. Em comparação com não atletas, uma perda média de 23°34' na rotação medial e um
ganho médio de 10°23' na rotação lateral dos ombros dominantes dos jogadores de squash
de elite foram estatisticamente significativos (p < 0,001 e 0,003, respectivamente). Além disso, houve uma diferença significativa (p < 0,008) entre não atletas e atletas quanto à distância entre o processo coracoide
e a fossa cubital no braço dominante.
Tabela 1
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Parâmetros
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Não atletas
n = 628
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Atletas
n = 30
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Rotação Medial (em graus)
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Ombro direito
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64,16 ± 11,20
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45,27 ± 14,80
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Ombro esquerdo
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63,02 ± 11,67
|
74,67 ± 17,21
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Ombro dominante
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64,35 ± 11,30
|
40,77 ± 7,40
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Rotação Lateral (em graus)
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Ombro direito
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90,14 ± 5,98
|
98,4 ± 13,10
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Ombro esquerdo
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88,70 ± 7,10
|
93,67 ± 11,59
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Ombro dominante
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90,17 ± 6,05
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100,56 ± 12,75
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Distância do Processo coracoide à fossa cubital (cm)
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Braço direito
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24,74 ± 3,17
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27 ± 4,67
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Braço esquerdo
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25,61 ± 3,79
|
27,03 ± 4,73
|
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Braço dominante
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24,77 ± 3,19
|
27,3 ± 4,53
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Discussão
O correto funcionamento da articulação glenoumeral requer uma coordenação precisa
entre os músculos da escápula e os estabilizadores estáticos. O delicado equilíbrio
entre mobilidade e estabilidade do ombro é o que garante desde os movimentos isométricos
das tarefas diárias até as ações de arremesso explosivas envolvidas nas atividades
esportivas.
Embora os problemas de impacto interno tenham sido descritos quase simultaneamente
em 1991 por Walch et al[14] e por Paley et al,[7] ainda não está claro se existe uma associação verdadeira entre impacto interno e
déficit de rotação medial em indivíduos que praticam esportes com movimentos de braço
acima da cabeça.[15] O modelo atualmente aceito da ocorrência de déficit de rotação medial propõe que
a contratura da cápsula posterior é o fator causador da cascata de lesões que afetam
atletas com este tipo específico de movimento de braço. À medida que a tensão da cápsula
posterior se desenvolve no ombro, o ponto de contato glenoumeral é deslocado para
as direções posterior e superior quando o ombro está em abdução e rotação lateral.
As forças de hiperangulação e rotação hiperlateral causam uma sobrecarga no manguito
rotador, causando lesões parciais.[16]
Os resultados apresentados no presente artigo fornecem uma comparação sem precedentes
entre os parâmetros de movimento do ombro de jogadores de squash assintomáticos com
os estabelecidos para uma população grande e diversificada de não atletas. Várias
investigações demonstraram déficits de rotação medial entre 10° e 20°, geralmente
acompanhados por ganhos de rotação lateral de magnitudes semelhantes, em atletas assintomáticos
que participam de esportes com movimentos de braço acima da cabeça. No caso de atletas
sintomáticos, no entanto, o déficit de rotação medial é maior que o ganho de rotação
lateral, e déficits no ombro dominante podem chegar a 25° em comparação com o ombro
contralateral.[10]
[17] Aparentemente, 90% dos atletas sintomáticos respondem positivamente a programas
de reabilitação, com seus déficits reduzidos em 10° a 20°.[10] No entanto, foi relatado que atletas com déficit de rotação medial de 19°42' já
apresentam impacto interno.[18]
A definição de parâmetros fisiológicos normais estabelecidos na presente investigação
é importante não apenas para a identificação de anomalias de movimento, mas também
para a adoção de medidas profiláticas que poderiam impedir o agravamento da DRIG e
de lesões associadas. Tais causas podem estar relacionadas à existência de déficit
de rotação medial e sobrecarga repetitiva do ombro, condições que podem ser tratadas
por meio de programas de reabilitação. Além disso, pontos importantes que emergem
a partir deste estudo são as seguintes: (i) a verificação dos resultados anteriores
de déficit de rotação medial em atletas com movimentos de braço acima da cabeça; (ii)
o estabelecimento de parâmetros fisiológicos do movimento com base em medições realizadas
em uma grande população de indivíduos não atléticos (n = 628); e (iii) o primeiro relato de disfunções anatômicas observadas em jogadores
de squash de elite assintomáticos. As principais limitações do estudo foram: (i) o
número limitado de atletas (n = 30) avaliado; (ii) a natureza transversal da investigação e a impossibilidade de
acompanhamento, com impacto direto na exploração adicional da associação entre déficit
de rotação medial e sintomas relacionados; e (iii) a falta de exames especializados,
como ressonância magnética nuclear, por exemplo, considerando que possíveis lesões
anatômicas podem não ser diagnosticadas no exame clínico e essa ferramenta não é eticamente
justificável para pacientes assintomáticos.
Conclusão
O squash, da mesma forma que outros esportes com movimento de braço acima da cabeça,
causa alterações adaptativas que desencadeiam déficit de rotação medial glenoumeral
acompanhadas de ganho significativo de rotação lateral e podem gerar alterações patogênicas
no ombro.
