Konservatives Management und Verlängerung der Schwangerschaft bei vorzeitigem Blasensprung und Nabelschnurvorfall vor der vollendeten 24. Schwangerschaftswoche

Fragestellung:

Ein Nabelschnurvorfall stellt ein hohes Risiko für fetale Asphyxie und intrauterinen Fruchttod dar. Bisher wurden nur 3 Fälle von Lebendgeburten um die 24. SSW beschrieben. Die Dauer bis zur Entbindung betrug 3 Tage, 7 Tage bzw. 3 Wochen. Eines der Neugeborenen verstarb, 2 überlebten nach Aufenthalten auf der neonatologischen Intensivstatio. Daten über das Langzeit-Outcome fehlen. Ist ein konservatives Vorgehen mit Verlängerung der Schwangerschaft vor der vollendeten 24. SSW zu empfehlen?

Methodik:

Retrospektive Fallanalyse.

Ergebnisse:

Fall1: Eine 29-Jährige I. Gravida wird in der 23+6. SSW mit vorzeitigem Blasensprung und Nabelschnurvorfall an unsere Abteilungüberstellt. Es werden folgende Befunde erhoben: positive Herzaktion, Beckenendlage, Anhydramnion, fetales Schätzgewicht 655 g, unauffälliger Umbilikalisdoppler. Eine Antibiose, Tokolyse, sowie die Lungenreifeinduktion und Neuroprotektion werden etabliert. Im Konsens mit den Neonatologen wird ein konservatives Vorgehen bis zum Abschluss der Lungenreife, mit geplanter Sectio im optimalen Zeitfenster vereinbart. Es erfolgt eine Nutzen-Risiko-Abwägung bezüglich der weiteren Verlängerung der Schwangerschaft über SSW 24+1 mithilfe des Tyson-Rechners (Risikoberechnung Überleben von Frühgeborenen, Anh. 1) mit folgender Konklusio. Das hohe Risiko für Infektion und Asphyxie durch NS-Kompression rechtfertigt keine weitere Verlängerung der Schwangerschaft, da diese nur eine geringe Verbesserung der Prognose erreichen würde. Somit erfolgt in der 24+1. SSW die Sectio eines 619 Gramm schweren Mädchens. welches durch die Neonatologen versorgt und auf die Intensivstation verlegt wird wo aktuell, 7 Wochen postpartal, noch eine invasive Beatmung erfolgt.

Fall 2: Eine 34-Jährige I. Gravida stellt sich in der 23+1. SSW mit vaginaler Blutung an unserer Klinik vor. Es zeigt sich ein Blasensprung mit Nabelschnurvorfall. Sonographisch zeigt sich eine positive Herzaktion, Beckenendlage, Anhydramnion und ein fetales Schätzgewicht von 612 Gramm, sowie ein unauffälliger Umbilicalisdoppler.. In Absprache mit den Neonatologen wird nach ausführlicher Aufklärung folgendes Procedere vereinbart: Antibiose und Tokolyse, Start der Lungenreifeinduktion und Neuroprotektion mit SSW 23+5, tägliche Doppler- und CTG-Kontrollen mit anschließender Sectio ab SSW 24+0. In der SSW 24+3 wird eine Sectio durchgeführt. Nach 5 minütiger Reanimation wird das Kind auf die Intensivstation verlegt, wo es am 5. Lebenstag aufgrund einer Sepsis und respiratorischen Insuffizienz verstirbt.

Abb. 1: NICHD extremly preterm birth data (Tyson Rechner)

Abb. 2: Nabelschnur im Zervikalkanal

Schlussfolgerung:

Eine Verlängerung der Schwangerschaft bei Nabelschnurvorfall zur Lungenreifeinduktion und Verbesserung des neonatalen Outcome kann in Erwägung gezogen werden. Darüber hinaus sind die Risiken des Nableschnurvorfalls jedoch streng gegenüber der Verbesserung des Outcome abzuwägen.