Introdução
As fraturas do planalto tibial (FPTs) são lesões intra-articulares graves que correspondem a aproximadamente 1% de todas as fraturas e totalizam 8% das fraturas que acometem os idosos. Constituem importante risco à integridade funcional do joelho, em especial quando afetam o alinhamento axial, a congruência e/ou a estabilidade articular, podendo resultar em osteoartrose prematura, lesões ligamentares, dor e incapacidade.[1]
A maioria das lesões acometeo côndilo lateral (55-70%) e está relacionada a traumas de baixa e média energia. As fraturas isoladas do planalto medial correspondem de 10 a 23% das fraturas articulares proximais da tíbia. As que acometem de maneira complexas o planalto tibial, caracterizadas como fraturas bicondilianas, representam de 10 a 30%, sendo resultado de traumas de alta energia, e estão associadas à grave lesão de tecidos moles.[2]
Este tipo de fratura resulta da aplicação de forças axiais compressivas combinadas com estresses em varo ou em valgo da articulação do joelho e, na maioria dos casos, está relacionada a acidentes automobilísticos e queda ao solo.[3] O prognóstico das FPT depende diretamente de cinco fatores: grau de depressão articular, extensão e separação da linha de fratura dos côndilos tibiais, grau de fragmentação, dissociação metafisária, e integridade dos tecidos moles.[3]
[4]
A classificação de Schatzker é a mais utilizada nas FPTs.[3] Outro sistema é o proposto pela classificação Arbeitsgemainchaft für Osteosynthesefragen (AO).[5] A [Figura 1] ilustra a associação entre essas duas classificações, a de Schatzker e a AO.[4]
Fig. 1 Correlação entre as classificações de Schatzker e AO. Fonte: Kfuri M, Fogagnolo F, Bitar R, Freitas R, Salim R, Paccola CA. Fraturas do planalto tibial. Rev Bras Ortop. 2009;44(6):468-74.
O principal objetivo na fixação das FPTs é obter uma articulação estável, congruente e alinhada, preservando a mobilidade articular do joelho e sem dor, permitindo o retorno precoce do paciente às atividades funcionais.[6] A literatura descreve diversos métodos de fixação para fraturas proximais da tíbia, como a redução aberta e fixação interna (RAFI),[6]
[7] a redução fechada e fixação externa (RFFE),[8]
[9] o parafuso de compressão percutâneo,[10] o uso de enxerto subcondral,[11] o uso de substitutos do enxerto (cimento de fosfato de cálcio),[12]
[13]
[14] e a artroscopia,[10]
[11]
[15] podendo também ocorrer a associação destes métodos. E ainda, para fraturas com desvio mínimo, está indicado o tratamento conservador com uso de órteses articuladas ou braces.
[16]
O método cirúrgico de fixação escolhido deve alcançar a redução anatômica dos fragmentos ósseos, promovendo estabilidade absoluta no foco de fratura de forma a criar condições para que ocorra a consolidação direta da fratura. Desta forma, permite mobilização articular e suporte de carga precoce no membro inferior acometido, promovendo a nutrição da cartilagem e prevenindo a formação de artrofibrose no joelho.[6]
[16]
[17]
Existem controvérsias na literatura em relação ao período para início e evolução de suporte de carga no membro inferior no pós-operatório das FPTs. Alguns estudos citam períodos variados entre 10 e 12 semanas sem carga,[9]
[17] outros relatam 6 a 8 semanas sem carga.[10]
[18] Encontram-se também estudos que liberam carga parcial imediata,[16]
[19] e ainda outros relatam que o início de suporte de carga é caso-dependente.[20]
O presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão sistemática da literatura a fim de averiguar o tempo de início para o suporte de carga no pós-operatório das FPTs, considerando a gravidade, o método de fixação, e os critérios determinantes para evolução da carga.
Método
Foi realizada uma revisão sistemática da literatura nas bases de dados eletrônicas EMBASE e PUBMED, relativa aos últimos 18 anos (2000–2018), com o intuito de obter a análise das publicações mais recentes sobre o tema. As buscas foram realizadas a partir do cruzamento dos seguintes descritores de texto, e seus respectivos termos em inglês: “fratura do planalto tibial” (“tibial plateau fracture”), “suporte de carga” (“weight-bearing”), “reabilitação” (“rehabilitation”) e “fisioterapia” (“physical therapy”).
Os critérios de inclusão adotados foram artigos publicados entre 2000 e 2018, que estivessem nos idioma português e inglês; artigos relacionados à reabilitação no pós-operatório de FPT, independente da sua classificação (Schatzker/AO), podendo apresentar lesões associadas no membro inferior ipslateral (ligamento cruzado anterior, menisco), e que citassem o tempo de liberação do suporte de carga no membro inferior acometido.
Os critérios de exclusão seguidos foram: FPTs tratadas conservadoramente, revisões sistemáticas, estudos experimentais em animais, em cadáveres e também em modelos biomecânicos.
Os dados extraídos dos artigos incluídos no presente estudo foram o tempo para início e evolução do suporte de carga, assim como os critérios determinantes para sua progressão. Foram registrados também os métodos de fixação da fratura e suas respectivas classificações.
Resultados
A partir do cruzamento dos descritores de texto foram identificados 616 artigos nas bases de dados EMBASE, MEDLINE e PUBMED. A dinâmica de inclusão e exclusão dos artigos segue demonstrada na [Tabela 1]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28] e na [Figura 2].
Tabela 1
|
Autor
|
Método Fixação
|
Schatzker
|
Toque
|
Carga parcial
|
Carga total
|
Critério Evolução de carga
|
|
Wang et al.[25] (2016)
|
Diversos
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I, II, III
|
_______
|
8 sem.
|
12 sem.
|
____________
|
|
Thewlis et al.[23] (2015)
|
RAFI (placa)
|
I, II, III, IV, V
|
POi
|
2 sem.
|
12 sem.
|
Evidência radiológica
|
|
Benea et al.[21] (2015)
|
RAFI (Redução artroscópica e fixação interna)
|
I, III
|
_______
|
8 sem.
|
12 sem.
|
Evidência radiológica
|
|
Chen et al.[7] (2015)
|
RAFI (placa e parafuso)
|
I, II, III, IV, V
|
_______
|
POi
|
12 sem.
|
Evidência radiológica
|
|
Giannotti et al.[26] (2016)
|
RAFI (placa)
|
I, II, IV, V, VI
|
_______
|
5-6 sem.
|
________
|
Conforme o tolerável
|
|
Spagnolo et al.[17] (2011)
|
Fixação Interna (LISS/ZPLT)
|
VI
|
_______
|
10-12 sem.
|
16 sem.
|
Calo ósseo metáfise
|
|
Malakasi et al.[6] (2013)
|
RAFI / RFFE híbrido
|
I, II, III, IV, V, VI
|
_______
|
RAFI: 9,8s RFFE híbrido : 12,9 s
|
________
|
Evidência radiológica
|
|
Solomon et al.[20] (2011)
|
RAFI (placa e parafuso)
|
II
|
_______
|
POi
|
6 sem.
|
Evidência radiológica
|
|
Gupta et al.[9] (2010)
|
JESS e Parafuso Percutâneo
|
V, VI
|
_______
|
12 sem.
|
13-19 sem.
|
Evidência Radiológica (cortical e desvio)
|
|
Mahajan et al.[19] (2009)
|
Diversos
|
I, II, III, IV, V, VI
|
_______
|
8 sem.
|
________
|
Evidência radiológica
|
|
Duan et al.[18] (2008)
|
RAFI + artroscopia
|
I, II, III, IV, V
|
POi (brace)
|
8 sem.
|
12 sem.
|
____________
|
|
Kayali et al.[10] (2008)
|
Parafuso percutâneo + artroscopia
|
I, II, III
|
_______
|
6 sem.
|
10 sem.
|
Evidência radiológica
|
|
Venkatesh et al.[14] (2006)
|
Artroscopia e parafusos percutâneos
|
I, II, III, IV, V, VI
|
_______
|
_______
|
6 sem.
|
___________
|
|
Faldini et al.[8] (2005)
|
RFFE híbrido
|
VI
|
_______
|
POi.
|
8-12 sem.
|
Evidência radiológica
|
|
Ali et al.[24] (2003)
|
RFFE Circular e Parafuso Percutâneo
|
V, VI
|
POi
|
3 sem.
|
3-6 sem.
|
Conforme o tolerável
|
|
Horstmann et al.[12] (2003)
|
Cimento de fosfato de cálcio/ Parafuso Percutâneo/ Placa
|
II, III, VI
|
PO 2
|
2-6 sem.
|
6-12 sem.
|
Evidência radiológica
|
|
Van Glabbeek et al.[15] (2002)
|
Fixação Interna via artroscópica
|
I, II, IV, V
|
----------
|
6 sem.
|
8 sem.
|
------------------
|
|
Larson et al.[27] (2002)
|
Cimento de fosfato de cálcio e RAFI
|
Revisão
|
______
|
_______
|
6 sem.
|
Evidência radiológica
|
|
Lobenhoffer et al.[13] (2002)
|
Cimento de fosfato de cálcio e RAFI
|
I, II, III, VI
|
_______
|
PO 2
|
________
|
I, II, III: 2 sem.
VI: 6 sem.
|
|
Kiefer et al.[11] (2001)
|
Artroscópica e enxerto /parafuso percutâneo/placa
|
I, II, III, VI
|
_______
|
POi
|
6 sem.
|
__________
|
|
Sament et al.[28] (2012)
|
Redução fechada e fixação por parafuso percutaneo
|
I, II, IV, V
|
_______
|
6 sem.
|
12 sem.
|
Evidência radiológica
|
|
Shen et al.[22] (2009)
|
Redução aberta e fixação interna + B-TCP
|
II, V, VI
|
_______
|
6ª Sem
|
_________
|
Evidência radiológica
|
Fig. 2 Fluxograma ilustrando a dinâmica de inclusão e exclusão dos artigos previamente identificados.
Ao serem submetidos à primeira análise através da leitura de título e resumo, foram excluídos 569 artigos por não apresentarem temas relacionados à reabilitação no pós-operatório de FPT (comparação entre os métodos de fixação, descrição de técnicas cirúrgicas, tratamento para fraturas que não envolvessem o planalto tibial, tratamento conservador, gonartrose como sequela da fratura), 175 por duplicata, 28 por idioma (17 em alemão, 6 em chinês, 2 em polonês, 1 em japonês, e 3 em turco), 12 por serem estudos laboratoriais em modelos biomecânicos ou cadavéricos e por fim, 4 artigos excluídos por serrem estudos experimentais em animais.
Concluída a primeira análise, restaram 47 artigos selecionados, sendo estes submetidos à segunda análise através da leitura na íntegra do artigo. Destes, 25 foram excluídos, sendo 18 por não apresentarem definição quanto ao início de suporte de carga pós-operatório de FPT, outros eram estudos em forma de revisão bibliográfica que não especificavam a classificação da fratura e o tempo de suporte de carga. Em dois estudos, a evolução de suporte de carga era descrita apenas em casos tratados conservadoramente.
Portanto, foram incluídos no presente estudo 22 artigos que contemplam os critérios de inclusão previamente determinados.
Discussão
As FPTs podem evoluir com complicações como instabilidade, desvio axial, incongruência articular, infecção da ferida operatória, e necrose de partes moles. Diversos métodos de fixação são usados para o tratamento dessas fraturas com objetivo de atingir estabilidade absoluta entre os fragmentos e consolidação primária, possibilitando a reabilitação precoce através da mobilização e suporte de carga no membro inferior acometido nos primeiros dias pós-operatório.[4]
[17]
De acordo com o manual AO,[5] a liberação de 50% de suporte de carga deve ocorrer entre 6 e 8 semanas conforme evidências radiográficas independente do tipo da fratura. A progressão da carga em fraturas de baixa energia evolui para carga total progressiva entre 8 e 12 semanas, e no caso de fraturas de alta energia, entre 12 e 16 semanas.[5]
O método de fixação por via artroscópica com parafusos percutâneos e/ou placas de suporte parece obter maior sucesso em fraturas dos tipos I, II, e III de Schatzker, traumas de menor energia.[10]
[11]
[15]
[18] Essa técnica propicia redução anatômica da superfície articular, permite reparar lesões ligamentares e meniscais e, por ser minimamente invasiva, apresenta também baixas taxas de complicações (tromboembolismo, infecções), menor morbidade, e menor tempo de internação hospitalar,[15] permitindo assim mobilização articular e deambulação precoce.[18]
[21]
Quanto à descarga de peso na abordagem artroscópica, van Glabbeek et al.[15] e Kayali et al.[10] iniciaram a descarga de peso parcial já na 6ª semana de pós-operatório, com auxílio do brace articulado, evoluindo para descarga de peso total entre a 8ª e a 10ª semana de pós-operatório. É importante salientar que quando a classificação de Schatzker foi mais alta ou a fratura mais cominuta os resultados não foram tão satisfatórios com o procedimento artroscópico;[15] porém, em caso de fraturas de baixa energia de Schatzker (I, II e II), a artroscopia é um método alternativo e eficaz.[10] Kiefer et al.,[11] também em uma abordagem artroscópica, iniciaram a descarga de peso parcial ainda no pós-operatório imediato, e descarga total progressiva a partir da 6ª semana. Segundo os autores, não houve prejuízo quanto a estabilidade e desvio da fratura. Já Duan et al.[18] liberaram descarga de peso proprioceptiva associada ao uso de um brace articulado a fim de manter o alinhamento e estabilidade da fratura e a evolução da descarga de peso ocorria apenas a partir da 8ª semana.
Uma outra alternativa para as fraturas é o uso do cimento de fosfato de cálcio associado ao uso dos parafusos percutâneos e placas de suporte. Horstmann et al.[12] e Lobenhoffer et al.[13] abordaram as fraturas Schatzker II, III, e VI com esta técnica e realizaram marcha proprioceptiva no segundo pós-operatório, evoluindo para carga parcial na 2ª semana e descarga de peso total na 6ª semana. Em ambos os estudos, não houve perda de redução da fratura com o cimento de fosfato de cálcio associado a descarga de peso precoce, mostrando-se este método mais resistente que os demais enxertos (osso esponjoso, osso cortical, e a hidroxipatita), tolerando forças torcionais e cargas compressivas. Entretanto, este método apresenta como desvantagem o alto custo de seu material.[12]
[13]
Existe ainda um estudo que utiliza a cerâmica B-TCP, ou fosfato tricálcico, com a finalidade de transportar fatores de crescimento ou estruturas para as células-tronco mesenquimais, agindo como um osteocondutor reabsorvível.[22]
[29] A utilização do método tem como objetivo a correção da depressão no planalto tibial para os casos de Schatzker II, V, e VI.S desvantagem é que a liberação da carga parcial inicia-se na 6ª semana e que a cerâmica B-TCP tem fraca rigidez quando comparada com o cimento de fosfato de cálcio e, segundo o autor, um tempo mais prolongado sem descarga de peso pode contribuir para resultados mais satisfatórios desta técnica.[22]
Outra técnica cirurgica amplamente descrita é a RAFI, que apresenta-se como um método mais invasivo, pois a via de acesso agride tecidos moles e expõe o foco de fratura, tornando-a mais susceptível a infecções.[6]
[19] Entretanto, permite a visualização e redução anatômica da fratura e é, muitas vezes, o método mais indicado para as fraturas cominutas.[15]
Uma das questões relacionadas a RAFI é quanto a estabilidade da fratura e o melhor momento para iniciar a descarga de peso. Pensando nisso, Solomon et al.[20] e Thewlis et al.[23] realizaram um estudo a fim de quantificar os movimentos dos fragmentos ósseos durante a carga parcial ou sem carga no pós-operatório através da análise radioesterométrica[30] e em ambos os estudos, observou-se que a migração dos fragmentos da fratura era similar entre os grupos (com e sem carga), mostrando que desvios de até 3,0 mm não apresentam alterações clínicas com a descarga de peso parcial imediata e que esta daria o estímulo necessário para a consolidação óssea sem interferir no alinhamento e estabilidade da fratura, contribuindo dessa forma para a reabilitação.
No caso de fraturas bicondilianas (Schatzker V e VI), os traumas são de maior energia e costumam apresentar lesão de partes moles importantes. Neste caso, a RFFE híbrida, associada à fixação dos fragmentos articulares com parafusos percutâneos, é a opção.[8]
[9]
[24]
Algumas técnicas são alternativas para os casos mais graves de fratura e Schatzcker (IV, V e VI). Uma delas é a técnica Joshi's external stabilization system (JESS), recomendada quando as fraturas são muito cominutas e há grande lesão de partes moles. Essa técnica consiste em uma fixação externa provisória associada à fixação de um parafuso definitivo.[9] Há ainda a técnica less invasive stabilization system (LISS) com Zimmer periarticular locking plate system (ZPLT), que se trata de uma redução indireta com objetivo de obter redução sem danificar os tecidos moles adjacentes, ou sem operar diretamente no local da fratura, pensando na vascularização periostal e favorecimento do processo de cicatrização.[17] Uma das limitações de ambas as técnicas é o tempo para início da descarga de peso que ocorreu entre a 10ª e 12ª segunda semanas.
A RAFI possui vantagem em permitir descarga de peso parcial de forma precoce, conforme desmonstrado nos estudos de Faldini et al.[8] e Ali et al.[24] A limitação dessa técnica é a diminuição da precisão da redução da superfície articular. Os resultados obtidos nestes estudos divergem dos resultados do estudo realizado por Malakasi et al.,[6] que comparam a RAFI com a RFFE híbrida para tratamento das fraturas de planalto tibial, mostrando que apesar da RAFI apresentar maior morbidade, ela permite o início da descarga de peso mais precoce do que a RFFE, independente do tipo de Schatzker, tendo uma média de início de carga parcial de 9,8 semanas para RAFI e 12,9 para RFFE.
Levando-se em consideração o tempo de descarga de peso e a gravidade da fratura, observa-se que o início e evolução para o suporte de carga total esta relacionada à gravidade da fratura, ou seja, quanto maior Schatzker mais tempo levará para progredir com o suporte de carga no membro inferior acometido.[6]
[31]
Lobenhoffer et al.,[13] em fraturas Schatzker II, III, e VI, progredia no suporte de carga também conforme tolerado, e assim como outros estudos[8]
[24]
[32] baseavam-se no sistema de pontuação de Rasmussen – ponderando nas radiografias o grau de depressão e largura do planalto, além dos possíveis desvios em valgo/varo do membro inferior. Quanto aos aspectos clínicos, são consideradas a dor, capacidade de deambular, amplitude de movimento, e estabilidade no membro inferior acometido.[32] E ainda três outros estudos[11]
[12]
[33] não citam seus critérios de evolução do suporte de carga.
Uma limitação importante do presente estudo é que em todos os trabalhos incluidos não havia um consenso entre o tempo ideal para descarga de peso nas fraturas de planalto tibial. Alguns autores já demostraram que a descarga de peso proprioceptiva precoce é indicada e, inclusive, está associada a sucesso na consolidação e reabilitação destes pacientes.[20]
[23] Outra limitação do estudo relaciona-se ao tempo de progressão de carga. Alguns estudos defendem que a descarga de peso parcial iniciada na 6ª semana é uma medida eficaz, uma vez que respeita o periodo de consolidação óssea;[10]
[15] porém, há autores que defendem que fraturas mais cominutas devem ter uma progressão de carga mais lenta.[9]
[16] Além disso, a diversidade de técnicas utilizadas no tratamento das FPTs pode levar a um viés nos resultados, visto que há técnicas que favorem o processo de consolidação e descarga de peso precoce[12]
[13] e outras que, apesar de demonstrar bons resultados, retardam a liberação da descarga de peso.[22]
Considerações finais
Não há consenso na literatura quanto ao suporte de carga no pós-operatório de FPT; embora tenha sido observada relação entre a gravidade da fratura, uso de enxerto, tipo de estabilidade e o tempo para início e progressão no suporte de carga. Entretanto, evidenciamos que a maioria dos autores inicia a carga parcial por volta da 6ª semana e carga total na 12ª semana.
Através da presente revisão da literatura, foi possivel observar que há necessidade de novos estudos clínicos randomizados e controlados a respeito da descarga de peso em FPTs nas diversas técnicas cirúrgicas.
