Palavras-chave
diabetes - pé - artropatia neurogênica/complicações - amputação
Introdução
A obesidade e a diabetes mellitus (DM) fazem parte da epidemia mundial diretamente
ligada ao sedentarismo e aos maus hábitos alimentares, cuja incidência vem aumentando
sem precedentes na história, afetando globalmente a população mundial. A Federação
Internacional de Diabetes estimava que já a partir da segunda década do século XXI
existiriam 415 milhões de diabéticos espalhados pelo mundo, significando que o número
de pacientes havia dobrado desde o ano 2000.[1] Nos Estados Unidos, dados referentes ao ano de 2010 indicaram que foram realizados
naquele ano mais de 73.000 amputações dos membros inferiores associadas à diabetes
ao longo do ano.[2] Dados estatísticos referentes ao ano de 2014 estimavam que 9,3% da população dos
Estados Unidos era constituída por pacientes diabéticos.[2] Perspectiva ainda mais sombria é estimada para o ano de 2040, quando acredita-se
que haverá 642 milhões de diabéticos no mundo, o que equivale a dizer que aproximadamente
10% de toda população do planeta será diabética.[1]
É necessário considerar a DM como uma afecção maligna na qual é muito frequente o
envolvimento multisistêmico de diversos órgãos do corpo e cujo resultado, a médio
e longo prazo, envolve substancial morbidade e mortalidade.[3]
[4]
[5] O acometimento dos pés nos pacientes diabéticos está associado com um processo crônico
em que a neuropatia acompanhada da perda da sensibilidade protetora, a doença arterial
periférica (DAP), e as alterações biomecânicas provocadas pela destruição osteoarticulares
e deformidades decorrentes da neuroartropatia de Charcot (NC) constituem condições
propícias para o aparecimento das úlceras.[4]
[5] Além disso, o distúrbio metabólico crônico associado à doença é diretamente responsável
pelo déficit no processo de cicatrização e consolidação óssea, além de comprometer
o sistema imunitário, aumentando assim o risco de infecção generalizada a partir da
contaminação das úlceras profundas localizadas nos pés.[4]
[5] Pacientes diabéticos com comprometimento dos pés apresentam elevada incidência de
morte prematura, mas a preocupação ainda mais frequente está associada com o alto
risco de sofrer uma amputação maior em pelo menos um dos membros inferiores ao longo
da vida.[6]
Além da elevada morbidade associada aos problemas nos pés dos pacientes diabéticos,
ainda existem outros complicadores socioeconômicos impactantes. O elevado custo das
internações hospitalares para o tratamento das úlceras dos pés é muito preocupante
do ponto de vista dos gastos com a saúde pública.
O objetivo desta revisão é salientar a fisiopatologia, a avaliação clínica, o tratamento
e a prevenção das principais complicações da diabetes relacionadas à NC que contribuem
para a piora na qualidade de vida do paciente, reduzindo sua capacidade de deambulação
independente e estão direta ou indiretamente associadas com o elevado risco de amputação
na extremidade inferior.
Etiopatogenia do Diabetes Mellitus
A DM é uma doença do sistema neurovascular, e as alterações neuropáticas são provavelmente
mediadas pela neuroisquemia.[7] A neuropatia dos nervos periféricos (NP) resulta na perda da sensibilidade e da
capacidade motora (principalmente da musculatura intrínseca do pé), e no déficit autonômico.
Além disso, é sem dúvida nenhuma, a principal causa envolvida no surgimento de úlceras
nos pés (UPP) e, quase invariavelmente, está presente nos casos de NC.[3]
[4]
[8] Aproximadamente 75% dos pacientes diabéticos submetidos a cirurgias nos pés e tornozelos
já apresentam algum grau de NP.[9]
Neuroartropatia de Charcot
O típico paciente que desenvolve NC encontra-se na 6ª década de vida, possui o diagnóstico
de DM há pelo menos 10 anos e é obeso mórbido.[10]
[11]
[12] Estima-se que de 0,2 a 0,3 por cada 1.000 pacientes diabéticos desenvolvem NC.[13]
[14] O processo destrutivo desencadeado pela NC produz um impacto profundamente negativo
na saúde com graves repercussões na qualidade de vida do paciente, particularmente
no que se refere às atividades físicas e a função dos membros inferiores.[15]
[16]
[17]
[18] O diagnóstico de NC reduz a expectativa de vida do paciente diabético em 14 anos,
e aproximadamente 19% dos pacientes morrem em até 2 anos, em média.[19] Trauma local no pé, cuja magnitude e intensidade podem variar, parece estar envolvido
no início do processo destrutivo.[4]
[5]
[20] Eventualmente, a NC pode ser desencadeada por traumas repetitivos que provocam fraturas
por estresse em ossos previamente osteopênicos (teoria neurotraumática).[21] Por outro lado a vasodilatação arterial periférica, decorrente da paralisia da musculatura
lisa da parede dos vasos sanguíneos (autosimpatectomia), é diretamente responsável
pela redução na velocidade do fluxo sanguíneo e, aparentemente, está envolvida no
aumento na taxa de reabsorção óssea contribuindo, desta maneira, para a instalação
do processo destrutivo da NC (teoria neurovascular).[21]
Considerações anatômicas são importantes no diagnóstico da NC, conforme demonstra
a classificação de Brodsky[4] modificada por Trepman et al.[22] ([Tabela 1]). A grande maioria dos pacientes com NC apresentam sintomas relacionados à dor localizada
no mediopé, além de edema e eritema.[20]
[21] Entretanto, como na fase aguda inicial da doença ainda não está presente nenhuma
deformidade perceptível, muitos pacientes são erroneamente diagnosticados como tendo
celulite, gota ou tenossinovite.[23] Devido à má interpretação diagnóstica muitos pacientes são tratados equivocadamente
com antibióticos, corticosteroides ou até mesmo com cirurgias indicadas para “drenagem
de abcesso”.[21] Na maioria dos casos, somente quando a condição aguda regride e o edema desaparece
é que o paciente e, muitas vezes, o próprio médico conseguem detectar a presença das
deformidades residuais já instaladas na fase de sequela da doença.[20]
[21] Como muitas destas deformidades são de pequena magnitude, é possível acomodar os
pés em calçados terapêuticos apropriados para pés insensíveis juntamente com palmilhas
confeccionadas especialmente sob medida.[20]
[21] Alguns pacientes, cuja sensibilidade protetora dos pés encontra-se mais seriamente
comprometida devido à neuropatia periférica, continuam a caminhar apoiando o pé acometido
pelo processo destrutivo da NC e isto acelera ainda mais a deformação osteoarticular.[20]
[21]
[22] Aproximadamente 40% dos pacientes com NC já chegam ao primeiro atendimento médico
apresentando úlcera plantar localizada sob proeminência óssea no mediopé, principalmente
quando este está afetado e existe colapso do arco plantar lateral.[24] A presença de úlcera é um fator de mau prognóstico no que se refere ao risco de
amputação da extremidade, uma vez que aumenta seis vezes a chance disto ocorrer nos
pacientes diabéticos com NC.[25]
Tabela 1
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Estágio Evolutivo
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Apresentação
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0: Paciente em risco
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Neuropatia diabética e trauma agudo
Radiografia normal
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I: Fragmentação
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Edema e eritema
Radiografia: fragmentação óssea
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II: Coalescência
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Diminuição dos sinais flogísticos
Radiografia: coalescência dos fragmentos
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III: Consolidação
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Ausência de sinais flogísticos
Radiografia: Remodelação das fraturas
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Existem três fases distintas da NC definidas e popularizadas por Eichenholtz:[26] 1) aguda; 2) subaguda ou fragmentação com desenvolvimento das deformidades; e 3)
crônica ou consolidação com deformidades fixas como sequela ([Tabela 2]). Ao exame clínico, o que caracteriza a fase aguda de fragmentação é o intenso edema
do pé, o aumento local da temperatura e o eritema difuso. O exame radiográfico simples
freqüentemente é normal, sugerindo a natureza inflamatória desta afecção. Na fase
aguda de fragmentação pode haver confusão diagnóstica principalmente com infecção,
uma vez que ambos os processos provocam destruição óssea.[21]
[27] A diferenciação pode ser feita observando com base na avaliação clínica, levando-se
em consideração que nos casos de infecção a glicemia do paciente diabético encontra-se
anormalmente alta e mesmo com o aumento na dose de insulina ela tende a permanecer
elevada[28]; além do que o estado geral do paciente com quadro infeccioso é marcado pelo torpor.[21]
[22] O mesmo não é observado quando se trata da NC. Outro indicativo importante relaciona-se
ao fato de que tanto o edema quanto o eritema, ambos observados ao exame clínico,
sofrem redução importante quando a extremidade afetada é elevada por aproximadamente
cinco minutos na presença da NC, o que não ocorre quando são causados por infecção.[21] Um dos grandes dilemas diagnósticos entre NC e infecção ocorre quando existe grande
destruição osteoarticular ao exame radiográfico, e ao exame clínico observa-se acentuado
edema e eritema na presença de úlcera localizada sob proeminência óssea.[21]
[25] Frequentemente outros exames de imagem, como cintilografia óssea (CO), tomografia
computadorizada (TC), e ressonância magnética (RM) são inconclusivos em auxiliar no
diagnóstico diferencial em circunstâncias como a mencionada acima.[7]
Tabela 2
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Tipo
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Articulações envolvidas
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1
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Tarsometatarsal e naviculocuneiformes
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2
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Subtalar, Talonavicular ou calcaneocuboide
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3A
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Tibiotalar
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3B
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Fratura prévia da tuberosidade do calcâneo
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4
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Combinação de áreas afetadas (misto)
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5
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Antepé
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Tratamento conservador da Neuroartropatia de Charcot
O objetivo primário do tratamento da NC é obter um pé plantígrado, estável e livre
de úlcera. O tratamento clássico da NC consiste na imobilização com gesso de contato
total (GCT) durante a fase aguda de fragmentação óssea, seguida da utilização de órtese
de polipropileno moldada do tipo órtese tornozelo-pé (OTP) durante a fase subaguda
de consolidação e, finalmente, acomodação da deformidade com calçado terapêutico e
palmilha confeccionada, sob medida, para acomodar as deformidades residuais na fase
crônica de sequela.[20]
[29]
[30]
[31] A cirurgia costuma ser uma exceção no tratamento da NC e sua principal indicação
relaciona-se à falha do tratamento conservador quando: 1) existe deformidade francamente
instável afetando a região do tornozelo e retropé; 2) persistem úlceras plantares
recidivantes causadas por proeminências ósseas que não podem ser adequadamente acomodadas
com palmilhas ou órteses confeccionadas sob medida; e 3) existe infecção com osteomielite
a partir de uma úlcera contaminada. Atualmente existe uma tendência apoiada por alguns
médicos especialistas em indicar o tratamento cirúrgico para corrigir deformidades
e estabilizar o pé de maneira a permitir que o paciente consiga utilizar calçados
comercialmente disponíveis sem necessidade de utilizar órteses acomodativas.[12]
[32]
[33]
[34]
[35] A suposta vantagem advogada por aqueles que defendem a indicação da cirurgia corretiva
é a melhora na capacidade de deambulação e na qualidade de vida do paciente.[36] Para considerar o tratamento cirúrgico uma alternativa viável, muitas variáveis
devem ser ponderadas, destacando-se: 1) perfusão da extremidade; 2) qualidade óssea;
3) controle glicêmico; 4) estado nutricional; 5) presença de úlcera; 6) infecção;
e 7) estabilidade osteoarticular.[12]
Tratamento cirúrgico da Neuroartropatia de Charcot
As três modalidades frequentemente utilizadas no tratamento cirúrgico da NC são: 1)
ressecção da proeminência óssea plantar localizada sob úlcera crônica, técnica conhecida
como exostectomia; 2) artrodese modelante utilizada para corrigir deformidades grosseiras
e estabilizar articulações gravemente instáveis; 3) combinação de ressecção de osso
infectado proeminente com artrodese modelante.[20]
[21] Existem ainda controvérsia se esta última modalidade cirúrgica deve ser realizada
num único tempo cirúrgico ou em dois tempos distintos, consistindo o primeiro tempo
no debridamento do osso infectada e o segundo tempo na realização da artrodese modelante
propriamente dita.[34]
A extensão da artrodese depende basicamente do grau da deformidade instalada, da localização
das articulações envolvidas e do tamanho necessário das cunhas planejadas para permitir
a correção dos principais desvios e propiciar a obtenção de um pé plantígrado.[20]
[31]
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[33]
[34]
[35]
[36]
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[38]
[39] A escolha da(s) via(s) de acesso depende do tipo da deformidade instalada (varo/valgo,
adução/abdução, pronação/supinação); do grau de colapso do arco; e da localização
da(s) proeminência(s) óssea(s) plantar. O momento ideal para indicar a realização
da cirurgia ainda é controverso, enquanto a seleção do tipo de fixação óssea depende
basicamente da presença ou não de úlcera no momento da cirurgia, assim como seu grau
de contaminação pré-existente.[30]
[31]
[32]
[33]
[34]
[35]
[36]
[37]
[38]
[39]
[40]
[41]
[42] De maneira geral, a fixação interna está indicada nas artrodeses sem a presença
de contaminação óssea prévia (ulceração crônica pré-existente).[19]
[30]
[31]
[32]
[33]
[35]
[36]
[37]
[38]
[40]
[41]
[42] Os diferentes dispositivos mais recentemente desenvolvidos para fixação interna
da artrodese modelante na NC são: 1) placas com parafusos de bloqueio especialmente
desenhados para fixação de ossos osteopênicos na coluna medial do pé ([Figura 1]); 2) parafusos canulados sem cabeça para fixação longitudinal através dos ossos
do mediopé (intramedular beaming) ([Figura 2]); 3) haste intramedular bloqueada para o retropé ([Figura 3]); 4) placas com parafusos de bloqueio especialmente desenhados para fixação do retropé.
É extremamente importante enfatizar que a utilização da fixação interna não dispensa,
de forma nenhuma, o uso do GCT por período prolongado. A imobilização gessada deve
ser mantida até que sejam identificados sinais evidentes e inequívocos da completa
consolidação óssea da artrodese nas imagens radiografias realizadas durante o seguimento
ambulatorial. Na vigência de contaminação óssea em decorrência de ulceração crônica
a fixação óssea recomendada durante a realização da artrodese modelante restringe-se
ao fixador externo circular.[20]
[34]
[39]
[43]
Fig. 1 Aspecto clínico (A) e imagem radiográfica em incidência lateral do pé esquerdo realizada com apoio (B) de um paciente com neuroartropatia de Charcot afetando o mediopé (tipo I da classificação
anatômica de Brodsky[4] e Trepman[22]). Observem a acentuada deformidade em abdução (A) e o grave colapso do arco com proeminência óssea plantar (A e B). O tratamento cirúrgico
consistiu na artrodese modelante do mediopé por meio de abordagem medial para a ressecção
de cunhas ósseas e correção das deformidades (C), seguido de fixação interna com placa e parafusos (D).
Fig. 2 Aspecto clínico (A e D) do pé direito num paciente com neuroartropatia de Charcot
afetando o mediopé. As imagens radiográficas realizadas em incidência lateral do pé
e tornozelo mostram que se trata de uma lesão do tipo II, segunda a classificação
anatômica de Brodsky[4] e Trepman[22] (B e C). Tanto no momento da chegada do paciente (B) quanto 4 meses após o início do tratamento com gesso de contato total (C), podemos observar a presença de uma úlcera de pressão (D) causada pela proeminência óssea plantar do cuboide (C). O tratamento cirúrgico consistiu na ressecção completa do cuboide, seguido da artrodese
modelante do mediopé utilizando parafusos para fixação interna, segunda a técnica
intramedullary beaming (E e F).
Fig. 3 Aspecto radiográfico anteroposterior do tornozelo esquerdo mostrando fratura bimaleolar
instável (A), inicialmente tratada com redução aberta seguida de fixação interna por meio de
cerclagem (B). Durante o acompanhamento pós-operatório, ocorreu destruição osteoarticular típica
da neuroartropatia de Charcot do tipo IIIa, segunda a classificação anatômica de Brodsky[4] e Trepman[22] (C). O aspecto clínico mostra acentuado desvio em valgo do tornozelo (D). Artrodese tibiotalocalcanear modelante foi indicada tanto para corrigir a deformidade
quanto para estabilizar o retropé. As imagens radiográficas do tornozelo, realizadas
com apoio, demonstram que tanto na incidência anteroposterior (E) quanto na lateral (F) a consolidação óssea da artrodese encontra-se em curso. O adequado alinhamento e
a estabilidade para o apoio puderam ser alcançados, como demonstra a imagem clínica
(G).
Amputações
O custo do tratamento da cirurgia de reconstrução articular como opção para tentativa
de salvamento de uma extremidade afetada pela NC é de 15 a 20% maior quando comparado
ao custo do tratamento com amputação transtibial incluindo as despesas com reabilitação
e prótese.[44]
[45] Entretanto a duração do tratamento voltado para reconstrução articular como tentativa
de salvamento da extremidade pode variar, em média, de 12 a 18 meses.[46] Nos casos de NC cuja extremidade apresenta ulceração recorrente, além de considerável
deformidade e instabilidade, é necessário discutir abertamente com o paciente os prós
e contra de se considerar a amputação transtibial, uma vez que ela pode oferecer para
um selecionado grupo de paciente uma oportunidade de recuperação mais rápida, além
de melhorar a função e a qualidade de vida.[47]
[48]
Considerações Finais
A NC)é uma doença sistêmica que provoca fraturas e luxações envolvendo o pé e o tornozelo
em pacientes que já apresentam complicações tardias da DM, especificamente a NP. Sua
principal consequência é aumentar significativamente o risco de ulceração e infeção
profunda no pé, o que contribui com o elevado risco de amputação maior da extremidade.
O objetivo do tratamento, tanto incruento quanto cirúrgico, é obter um pé plantígrado,
estável e livre de úlceras. As indicações primárias do tratamento cirúrgico são: deformidades
graves no pé, instabilidade articular grosseira no retropé, ulceração recorrente localizadas
sob proeminências ósseas, ou infecção profunda. Procedimentos cirúrgicos voltados
para tentar evitar a amputação e preservar uma extremidade funcional são conhecidos
como “cirurgias de salvamento”. Normalmente envolvem ressecção das proeminências ósseas
associadas ou não à artrodese modelante do pé e tornozelo. Entretanto, complicações
do tratamento cirúrgico são frequentes e envolvem: 1) pseudartrose; 2) deiscência
da ferida operatória; 3) infeção profunda. Mesmo com o tratamento cirúrgico persiste
ainda o elevado risco de amputação da extremidade, especialmente na vigência das complicações
pós-operatórias.
