Pé diabético. Parte 2: Neuroartropatia de Charcot^[*]

Resumo

A neuropatia de Charcot (NC) é uma complicação lamentável e comum de pacientes com diabetes, provavelmente resutlante de uma falta de entendimento adequado dessa condição, que leva ao diagnóstico tardio.A confusão diagnóstica com quadro infeccioso contribui para que o tratamento inicialmente indicado seja equivocado ao prescrever medicação antibiótica ou, eventualmente, drenagem cirúrgica. Não é infrequente que a drenagem inadvertida do suposto abcesso revele que na verdade seu conteúdo é formado apenas de partículas provenientes da destruição osteoarticular. A educação adequada, tanto dos pacientes diabéticos quanto dos médicos responsáveis por prestar atendimento primário a estes pacientes, é fundamental para a correta compreensão das principais características relacionadas ao desenvolvimento da NC. O ortopedista geral é quem, na maioria das vezes, recebe no pronto atendimento os pacientes que se encontram na fase aguda inicial da doença. Por esta razão, esses profissionais devem estar extremamente alertas e serem capazes de identificar os primeiros sinais que permitem diagnosticar precocemente a NC. Em tese, isto possibilitaria reduzir a morbidade desta afecção na medida em que o tratamento adequado venha a ser precocemente instituído.

Palavras-chave

diabetes - pé - artropatia neurogênica/complicações - amputação

Introdução

A obesidade e a diabetes mellitus (DM) fazem parte da epidemia mundial diretamente ligada ao sedentarismo e aos maus hábitos alimentares, cuja incidência vem aumentando sem precedentes na história, afetando globalmente a população mundial. A Federação Internacional de Diabetes estimava que já a partir da segunda década do século XXI existiriam 415 milhões de diabéticos espalhados pelo mundo, significando que o número de pacientes havia dobrado desde o ano 2000.[1] Nos Estados Unidos, dados referentes ao ano de 2010 indicaram que foram realizados naquele ano mais de 73.000 amputações dos membros inferiores associadas à diabetes ao longo do ano.[2] Dados estatísticos referentes ao ano de 2014 estimavam que 9,3% da população dos Estados Unidos era constituída por pacientes diabéticos.[2] Perspectiva ainda mais sombria é estimada para o ano de 2040, quando acredita-se que haverá 642 milhões de diabéticos no mundo, o que equivale a dizer que aproximadamente 10% de toda população do planeta será diabética.[1]

É necessário considerar a DM como uma afecção maligna na qual é muito frequente o envolvimento multisistêmico de diversos órgãos do corpo e cujo resultado, a médio e longo prazo, envolve substancial morbidade e mortalidade.[3] [4] [5] O acometimento dos pés nos pacientes diabéticos está associado com um processo crônico em que a neuropatia acompanhada da perda da sensibilidade protetora, a doença arterial periférica (DAP), e as alterações biomecânicas provocadas pela destruição osteoarticulares e deformidades decorrentes da neuroartropatia de Charcot (NC) constituem condições propícias para o aparecimento das úlceras.[4] [5] Além disso, o distúrbio metabólico crônico associado à doença é diretamente responsável pelo déficit no processo de cicatrização e consolidação óssea, além de comprometer o sistema imunitário, aumentando assim o risco de infecção generalizada a partir da contaminação das úlceras profundas localizadas nos pés.[4] [5] Pacientes diabéticos com comprometimento dos pés apresentam elevada incidência de morte prematura, mas a preocupação ainda mais frequente está associada com o alto risco de sofrer uma amputação maior em pelo menos um dos membros inferiores ao longo da vida.[6]

Além da elevada morbidade associada aos problemas nos pés dos pacientes diabéticos, ainda existem outros complicadores socioeconômicos impactantes. O elevado custo das internações hospitalares para o tratamento das úlceras dos pés é muito preocupante do ponto de vista dos gastos com a saúde pública.

O objetivo desta revisão é salientar a fisiopatologia, a avaliação clínica, o tratamento e a prevenção das principais complicações da diabetes relacionadas à NC que contribuem para a piora na qualidade de vida do paciente, reduzindo sua capacidade de deambulação independente e estão direta ou indiretamente associadas com o elevado risco de amputação na extremidade inferior.

Etiopatogenia do Diabetes Mellitus

A DM é uma doença do sistema neurovascular, e as alterações neuropáticas são provavelmente mediadas pela neuroisquemia.[7] A neuropatia dos nervos periféricos (NP) resulta na perda da sensibilidade e da capacidade motora (principalmente da musculatura intrínseca do pé), e no déficit autonômico. Além disso, é sem dúvida nenhuma, a principal causa envolvida no surgimento de úlceras nos pés (UPP) e, quase invariavelmente, está presente nos casos de NC.[3] [4] [8] Aproximadamente 75% dos pacientes diabéticos submetidos a cirurgias nos pés e tornozelos já apresentam algum grau de NP.[9]

Neuroartropatia de Charcot

O típico paciente que desenvolve NC encontra-se na 6ª década de vida, possui o diagnóstico de DM há pelo menos 10 anos e é obeso mórbido.[10] [11] [12] Estima-se que de 0,2 a 0,3 por cada 1.000 pacientes diabéticos desenvolvem NC.[13] [14] O processo destrutivo desencadeado pela NC produz um impacto profundamente negativo na saúde com graves repercussões na qualidade de vida do paciente, particularmente no que se refere às atividades físicas e a função dos membros inferiores.[15] [16] [17] [18] O diagnóstico de NC reduz a expectativa de vida do paciente diabético em 14 anos, e aproximadamente 19% dos pacientes morrem em até 2 anos, em média.[19] Trauma local no pé, cuja magnitude e intensidade podem variar, parece estar envolvido no início do processo destrutivo.[4] [5] [20] Eventualmente, a NC pode ser desencadeada por traumas repetitivos que provocam fraturas por estresse em ossos previamente osteopênicos (teoria neurotraumática).[21] Por outro lado a vasodilatação arterial periférica, decorrente da paralisia da musculatura lisa da parede dos vasos sanguíneos (autosimpatectomia), é diretamente responsável pela redução na velocidade do fluxo sanguíneo e, aparentemente, está envolvida no aumento na taxa de reabsorção óssea contribuindo, desta maneira, para a instalação do processo destrutivo da NC (teoria neurovascular).[21]

Considerações anatômicas são importantes no diagnóstico da NC, conforme demonstra a classificação de Brodsky[4] modificada por Trepman et al.[22] ([Tabela 1]). A grande maioria dos pacientes com NC apresentam sintomas relacionados à dor localizada no mediopé, além de edema e eritema.[20] [21] Entretanto, como na fase aguda inicial da doença ainda não está presente nenhuma deformidade perceptível, muitos pacientes são erroneamente diagnosticados como tendo celulite, gota ou tenossinovite.[23] Devido à má interpretação diagnóstica muitos pacientes são tratados equivocadamente com antibióticos, corticosteroides ou até mesmo com cirurgias indicadas para “drenagem de abcesso”.[21] Na maioria dos casos, somente quando a condição aguda regride e o edema desaparece é que o paciente e, muitas vezes, o próprio médico conseguem detectar a presença das deformidades residuais já instaladas na fase de sequela da doença.[20] [21] Como muitas destas deformidades são de pequena magnitude, é possível acomodar os pés em calçados terapêuticos apropriados para pés insensíveis juntamente com palmilhas confeccionadas especialmente sob medida.[20] [21] Alguns pacientes, cuja sensibilidade protetora dos pés encontra-se mais seriamente comprometida devido à neuropatia periférica, continuam a caminhar apoiando o pé acometido pelo processo destrutivo da NC e isto acelera ainda mais a deformação osteoarticular.[20] [21] [22] Aproximadamente 40% dos pacientes com NC já chegam ao primeiro atendimento médico apresentando úlcera plantar localizada sob proeminência óssea no mediopé, principalmente quando este está afetado e existe colapso do arco plantar lateral.[24] A presença de úlcera é um fator de mau prognóstico no que se refere ao risco de amputação da extremidade, uma vez que aumenta seis vezes a chance disto ocorrer nos pacientes diabéticos com NC.[25]

Tabela 1

Estágio Evolutivo	Apresentação
0: Paciente em risco	Neuropatia diabética e trauma agudo Radiografia normal
I: Fragmentação	Edema e eritema Radiografia: fragmentação óssea
II: Coalescência	Diminuição dos sinais flogísticos Radiografia: coalescência dos fragmentos
III: Consolidação	Ausência de sinais flogísticos Radiografia: Remodelação das fraturas

Existem três fases distintas da NC definidas e popularizadas por Eichenholtz:[26] 1) aguda; 2) subaguda ou fragmentação com desenvolvimento das deformidades; e 3) crônica ou consolidação com deformidades fixas como sequela ([Tabela 2]). Ao exame clínico, o que caracteriza a fase aguda de fragmentação é o intenso edema do pé, o aumento local da temperatura e o eritema difuso. O exame radiográfico simples freqüentemente é normal, sugerindo a natureza inflamatória desta afecção. Na fase aguda de fragmentação pode haver confusão diagnóstica principalmente com infecção, uma vez que ambos os processos provocam destruição óssea.[21] [27] A diferenciação pode ser feita observando com base na avaliação clínica, levando-se em consideração que nos casos de infecção a glicemia do paciente diabético encontra-se anormalmente alta e mesmo com o aumento na dose de insulina ela tende a permanecer elevada[28]; além do que o estado geral do paciente com quadro infeccioso é marcado pelo torpor.[21] [22] O mesmo não é observado quando se trata da NC. Outro indicativo importante relaciona-se ao fato de que tanto o edema quanto o eritema, ambos observados ao exame clínico, sofrem redução importante quando a extremidade afetada é elevada por aproximadamente cinco minutos na presença da NC, o que não ocorre quando são causados por infecção.[21] Um dos grandes dilemas diagnósticos entre NC e infecção ocorre quando existe grande destruição osteoarticular ao exame radiográfico, e ao exame clínico observa-se acentuado edema e eritema na presença de úlcera localizada sob proeminência óssea.[21] [25] Frequentemente outros exames de imagem, como cintilografia óssea (CO), tomografia computadorizada (TC), e ressonância magnética (RM) são inconclusivos em auxiliar no diagnóstico diferencial em circunstâncias como a mencionada acima.[7]

Tabela 2

Tipo	Articulações envolvidas
1	Tarsometatarsal e naviculocuneiformes
2	Subtalar, Talonavicular ou calcaneocuboide
3A	Tibiotalar
3B	Fratura prévia da tuberosidade do calcâneo
4	Combinação de áreas afetadas (misto)
5	Antepé

Tratamento conservador da Neuroartropatia de Charcot

O objetivo primário do tratamento da NC é obter um pé plantígrado, estável e livre de úlcera. O tratamento clássico da NC consiste na imobilização com gesso de contato total (GCT) durante a fase aguda de fragmentação óssea, seguida da utilização de órtese de polipropileno moldada do tipo órtese tornozelo-pé (OTP) durante a fase subaguda de consolidação e, finalmente, acomodação da deformidade com calçado terapêutico e palmilha confeccionada, sob medida, para acomodar as deformidades residuais na fase crônica de sequela.[20] [29] [30] [31] A cirurgia costuma ser uma exceção no tratamento da NC e sua principal indicação relaciona-se à falha do tratamento conservador quando: 1) existe deformidade francamente instável afetando a região do tornozelo e retropé; 2) persistem úlceras plantares recidivantes causadas por proeminências ósseas que não podem ser adequadamente acomodadas com palmilhas ou órteses confeccionadas sob medida; e 3) existe infecção com osteomielite a partir de uma úlcera contaminada. Atualmente existe uma tendência apoiada por alguns médicos especialistas em indicar o tratamento cirúrgico para corrigir deformidades e estabilizar o pé de maneira a permitir que o paciente consiga utilizar calçados comercialmente disponíveis sem necessidade de utilizar órteses acomodativas.[12] [32] [33] [34] [35] A suposta vantagem advogada por aqueles que defendem a indicação da cirurgia corretiva é a melhora na capacidade de deambulação e na qualidade de vida do paciente.[36] Para considerar o tratamento cirúrgico uma alternativa viável, muitas variáveis devem ser ponderadas, destacando-se: 1) perfusão da extremidade; 2) qualidade óssea; 3) controle glicêmico; 4) estado nutricional; 5) presença de úlcera; 6) infecção; e 7) estabilidade osteoarticular.[12]

Tratamento cirúrgico da Neuroartropatia de Charcot

As três modalidades frequentemente utilizadas no tratamento cirúrgico da NC são: 1) ressecção da proeminência óssea plantar localizada sob úlcera crônica, técnica conhecida como exostectomia; 2) artrodese modelante utilizada para corrigir deformidades grosseiras e estabilizar articulações gravemente instáveis; 3) combinação de ressecção de osso infectado proeminente com artrodese modelante.[20] [21] Existem ainda controvérsia se esta última modalidade cirúrgica deve ser realizada num único tempo cirúrgico ou em dois tempos distintos, consistindo o primeiro tempo no debridamento do osso infectada e o segundo tempo na realização da artrodese modelante propriamente dita.[34]

A extensão da artrodese depende basicamente do grau da deformidade instalada, da localização das articulações envolvidas e do tamanho necessário das cunhas planejadas para permitir a correção dos principais desvios e propiciar a obtenção de um pé plantígrado.[20] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] A escolha da(s) via(s) de acesso depende do tipo da deformidade instalada (varo/valgo, adução/abdução, pronação/supinação); do grau de colapso do arco; e da localização da(s) proeminência(s) óssea(s) plantar. O momento ideal para indicar a realização da cirurgia ainda é controverso, enquanto a seleção do tipo de fixação óssea depende basicamente da presença ou não de úlcera no momento da cirurgia, assim como seu grau de contaminação pré-existente.[30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] De maneira geral, a fixação interna está indicada nas artrodeses sem a presença de contaminação óssea prévia (ulceração crônica pré-existente).[19] [30] [31] [32] [33] [35] [36] [37] [38] [40] [41] [42] Os diferentes dispositivos mais recentemente desenvolvidos para fixação interna da artrodese modelante na NC são: 1) placas com parafusos de bloqueio especialmente desenhados para fixação de ossos osteopênicos na coluna medial do pé ([Figura 1]); 2) parafusos canulados sem cabeça para fixação longitudinal através dos ossos do mediopé (intramedular beaming) ([Figura 2]); 3) haste intramedular bloqueada para o retropé ([Figura 3]); 4) placas com parafusos de bloqueio especialmente desenhados para fixação do retropé. É extremamente importante enfatizar que a utilização da fixação interna não dispensa, de forma nenhuma, o uso do GCT por período prolongado. A imobilização gessada deve ser mantida até que sejam identificados sinais evidentes e inequívocos da completa consolidação óssea da artrodese nas imagens radiografias realizadas durante o seguimento ambulatorial. Na vigência de contaminação óssea em decorrência de ulceração crônica a fixação óssea recomendada durante a realização da artrodese modelante restringe-se ao fixador externo circular.[20] [34] [39] [43]

Fig. 1 Aspecto clínico (A) e imagem radiográfica em incidência lateral do pé esquerdo realizada com apoio (B) de um paciente com neuroartropatia de Charcot afetando o mediopé (tipo I da classificação anatômica de Brodsky[4] e Trepman[22]). Observem a acentuada deformidade em abdução (A) e o grave colapso do arco com proeminência óssea plantar (A e B). O tratamento cirúrgico consistiu na artrodese modelante do mediopé por meio de abordagem medial para a ressecção de cunhas ósseas e correção das deformidades (C), seguido de fixação interna com placa e parafusos (D).

Fig. 2 Aspecto clínico (A e D) do pé direito num paciente com neuroartropatia de Charcot afetando o mediopé. As imagens radiográficas realizadas em incidência lateral do pé e tornozelo mostram que se trata de uma lesão do tipo II, segunda a classificação anatômica de Brodsky[4] e Trepman[22] (B e C). Tanto no momento da chegada do paciente (B) quanto 4 meses após o início do tratamento com gesso de contato total (C), podemos observar a presença de uma úlcera de pressão (D) causada pela proeminência óssea plantar do cuboide (C). O tratamento cirúrgico consistiu na ressecção completa do cuboide, seguido da artrodese modelante do mediopé utilizando parafusos para fixação interna, segunda a técnica intramedullary beaming (E e F).

Fig. 3 Aspecto radiográfico anteroposterior do tornozelo esquerdo mostrando fratura bimaleolar instável (A), inicialmente tratada com redução aberta seguida de fixação interna por meio de cerclagem (B). Durante o acompanhamento pós-operatório, ocorreu destruição osteoarticular típica da neuroartropatia de Charcot do tipo IIIa, segunda a classificação anatômica de Brodsky[4] e Trepman[22] (C). O aspecto clínico mostra acentuado desvio em valgo do tornozelo (D). Artrodese tibiotalocalcanear modelante foi indicada tanto para corrigir a deformidade quanto para estabilizar o retropé. As imagens radiográficas do tornozelo, realizadas com apoio, demonstram que tanto na incidência anteroposterior (E) quanto na lateral (F) a consolidação óssea da artrodese encontra-se em curso. O adequado alinhamento e a estabilidade para o apoio puderam ser alcançados, como demonstra a imagem clínica (G).

Amputações

O custo do tratamento da cirurgia de reconstrução articular como opção para tentativa de salvamento de uma extremidade afetada pela NC é de 15 a 20% maior quando comparado ao custo do tratamento com amputação transtibial incluindo as despesas com reabilitação e prótese.[44] [45] Entretanto a duração do tratamento voltado para reconstrução articular como tentativa de salvamento da extremidade pode variar, em média, de 12 a 18 meses.[46] Nos casos de NC cuja extremidade apresenta ulceração recorrente, além de considerável deformidade e instabilidade, é necessário discutir abertamente com o paciente os prós e contra de se considerar a amputação transtibial, uma vez que ela pode oferecer para um selecionado grupo de paciente uma oportunidade de recuperação mais rápida, além de melhorar a função e a qualidade de vida.[47] [48]

Considerações Finais

A NC)é uma doença sistêmica que provoca fraturas e luxações envolvendo o pé e o tornozelo em pacientes que já apresentam complicações tardias da DM, especificamente a NP. Sua principal consequência é aumentar significativamente o risco de ulceração e infeção profunda no pé, o que contribui com o elevado risco de amputação maior da extremidade. O objetivo do tratamento, tanto incruento quanto cirúrgico, é obter um pé plantígrado, estável e livre de úlceras. As indicações primárias do tratamento cirúrgico são: deformidades graves no pé, instabilidade articular grosseira no retropé, ulceração recorrente localizadas sob proeminências ósseas, ou infecção profunda. Procedimentos cirúrgicos voltados para tentar evitar a amputação e preservar uma extremidade funcional são conhecidos como “cirurgias de salvamento”. Normalmente envolvem ressecção das proeminências ósseas associadas ou não à artrodese modelante do pé e tornozelo. Entretanto, complicações do tratamento cirúrgico são frequentes e envolvem: 1) pseudartrose; 2) deiscência da ferida operatória; 3) infeção profunda. Mesmo com o tratamento cirúrgico persiste ainda o elevado risco de amputação da extremidade, especialmente na vigência das complicações pós-operatórias.

^* Trabalho desenvolvido no Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP, Brasil.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 28. Juni 2019

Angenommen: 13. September 2019

Artikel online veröffentlicht:
27. April 2020