Osteonecrose da cabeça do úmero: Avaliação dos resultados da artroplastia parcial com seguimento mínimo de 10 anos^[*]

Palavras-chave

osteonecrose - cabeça do úmero - seguimentos

Introdução

A osteonecrose da cabeça do úmero é uma afecção rara, mas uma causa significante de dor na articulação do ombro que, em muitos casos, responde mal ao tratamento não cirúrgico.[1] [2] [3] Ela corresponde a aproximadamente 5% do diagnóstico pré-operatório de todas as artroplastias de ombro realizadas.[4]

Quando opta-se pelo tratamento cirúrgico da osteonecrose, dependendo do grau de acometimento da superfície articular, a indicação mais comum é artroplastia.[2] [5] [6] A decisão quanto à escolha entre a artroplastia parcial e a total é, em geral, baseada no estado da cartilagem da cavidade glenoidal durante o ato operatório. Neer classificou a doença em 4 estágios: no estágio 3 de Neer, há colapso do osso subcondral de uma área da cabeça do úmero. A cartilagem nessa região apresenta-se irregular e pode soltar-se. Neste estágio é preconizado o uso da artroplastia parcial do ombro. Já no estágio 4, onde há envolvimento também da superfície articular da cavidade glenoidal, geralmente é indicada a artroplastia total. No entanto, se houver uma lesão dos tendões do manguito rotador, uma artrose concêntrica e/ou se o cirurgião julgar que o estoque ósseo da cavidade glenoidal é muito ruim, existe sempre a opção de realizar uma artroplastia parcial[6] ([Fig. 1]).

Fig. 1 Aspecto radiográfico das diferentes fases da osteonecrose da cabeça do úmero, segundo a classificação de Neer.[6]

A literatura mostra que o uso da artroplastia parcial para o tratamento cirúrgico da osteonecrose é eficaz para o alívio da dor, para aumento da mobilidade do ombro e do grau de satisfação dos pacientes, mesmo quando comparada aos resultados da artroplastia total.[2] [4] [6] [7]

Pollock et al.,[8] em 1996, em um estudo de avaliação clínica, obteve bons resultados com o uso da artroplastia parcial nas artroses concêntricas (quando a cabeça umeral permanece centralizada com a cavidade glenoidal), assim como na artroplastia total nas artroses excêntricas (onde existe uma incongruência da cabeça do úmero que leva a um desgaste desigual da glenóide e eventualmente a cabeça do úmero subluxa posterior). ([Fig. 2]) Em 2001, nosso grupo avaliou 21 pacientes com osteonecrose da cabeça do úmero que foram submetidos a artroplastias (totais e parciais), realizadas no serviço, com seguimento médio de 37 meses. Concluiu-se nesse estudo que a artroplastia, total ou parcial, é um bom procedimento para o alívio da dor e recuperação da função articular desses pacientes.[9]

Fig. 2 Osteonecrose da cabeça do úmero tipo concêntrica (a) e excêntrica (b), segundo Pollock et al.[8]

No entanto, poucos estudos compararam os resultados a longo prazo das artroplastias totais com as hemiartroplastias nos casos de osteonecrose. Gadea et al.,[10] em 2012, mostraram uma taxa de “sobrevivência” da artroplastia de 94% considerando um seguimento de 10 anos. Os autores concluíram que a artroplastia parcial do ombro é uma indicação confiável na osteonecrose da cabeça do úmero, independente da etiologia. Entretanto, no mesmo estudo, os autores chamam atenção para o fato de que apesar dos resultados funcionais semelhantes, observou-se que a taxa de “sobrevivência” da prótese total foi maior.[10]

O desenvolvimento de erosão da cavidade glenoidal é uma complicação conhecida da artroplastia parcial do ombro, sendo a principal causa de evolução desfavorável a médio e longo prazo, resultando em dor, perda progressiva da amplitude de movimentos, diminuição da função do ombro e, conseqüentemente, aumento dos índices de insatisfação do paciente.[4] [11] [12] [13] [14] Herschel et al.[11] mostraram que a cavidade glenoidal desenvolveu algum grau de erosão visível ao exame radiográfico em 89% dos pacientes operados após um seguimento médio de 51 meses.

O objetivo desse estudo é verificar se houve a manutenção dos resultados funcionais dos nossos pacientes que foram submetidos a artroplastia parcial devido a osteonecrose ao longo de 10 anos, se eles tiveram progressão da erosão e se seus resultados clínicos têm correlação com os aspectos radiográficos encontrados nos exames atuais.

Casuística e Métodos

Entre dezembro de 1988 e fevereiro de 2008, foram realizadas 27 artroplastias parciais em 27 ombros de 25 pacientes para o tratamento da osteonecrose.

Foram incluídos em nosso estudo todos os pacientes com osteonecrose da cabeça do úmero, independente da etiologia ou grau de acometimento, que foram submetidos a artroplastia parcial e que completaram um tempo de seguimento mínimo de 10 anos de pós-operatório. Os pacientes que não preencheram os critérios acima foram excluídos do estudo.

Dos 27 ombros conseguimos reavaliar 13, com seguimento variando de 10 a 26 anos (média de 16,8 anos). Doze pacientes (14 ombros, pois 2 possuíam artroplastia parcial bilateral) foram excluídos: 5 porque não foram localizados e 7 porque faleceram, não completando um seguimento de 10 anos ([Tabela 1]).

Tabela 1

Caso	Idade (a)	Sexo	Dom	Etiologia	Neer (estágio)	Tipo de Prótese	Seguimento (a)
1	59	F	−	Pós-trauma	III	Neer II	27
2	73	F	−	Idiopática	III	Neer II	24
3	74	M	+	Disbarismo	III	Neer II	23
4	57	M	−	Idiopática	III	Eccentra	20
5	92	F	+	Pós-trauma	IV	Neer II	19
6	68	M	+	Pós-trauma	III	Eccentra	18
7	74	M	−	Pós-trauma	III	Neer II	15
8	62	M	+	Pós-trauma	III	Eccentra	13
9	72	M	−	Pós-trauma	III	Eccentra	13
10	79	F	+	Pós-trauma	IV	Neer II	12
11	42	F	+	Anemia falciforme	III	Eccentra	12
12	88	F	+	Idiopática	IV	Neer II	10
13	85	F	+	Pós-trauma	III	Eccentra	10

A idade dos pacientes na última avaliação variou de 42 a 92 anos (média de 71 anos). Seis (46,15%) pacientes eram do sexo masculino e 7 (53,85%) do sexo feminino. Em 8 (61,54%) situações, o lado dominante foi o acometido.

Com relação à etiologia, tivemos 8 (61%) ombros com necrose pós-traumática, 3 (23%) ombros com necrose idiopática, 1 ombro (7,7%) devido a anemia falciforme e 1 ombro (7,7%) devido a disbarismo.

O grau de acometimento da articulação foi avaliado pelo estadiamento de Ficat e Enneking,[15] modificado por Neer,[6] sendo 10 (77%) casos de necrose no estágio III e 3 (23%) no estágio IV. ([Fig. 1]) Todos os casos no estágio IV foram considerados como artrose do tipo concêntrica.[8]

Todos os pacientes foram submetidos a artroplastia parcial por via de acesso deltopeitoral. Todas as artroplastias tiveram a haste umeral cimentada, e os modelos usados foram, em 7 casos, o modelo Neer II (Memphis, Tennessee, US), e em 6, o modelo Eccentra (São Paulo, SP, Brasil).

No pós-operatório, o paciente é imobilizado por 6 semanas em tipoia tipo “Velpeau”. Iniciado fisioterapia com exercícios pendulares e de rotação externa até neutra, passivamente, desde o 1° dia pós operatório. Os movimentos ativos são introduzidos a partir da 6ª semana.

Para medirmos o grau de mobilidade da articulação, utilizamos o método da Academia Americana dos Cirurgiões Ortopedistas (AAOS, na sigla em inglês).[16] Para a avaliação funcional dos pacientes, utilizamos o método da University of California, Los Angeles (UCLA).[17]

Todos os pacientes foram submetidos a reavaliação por imagens. Foram realizadas radiografias do ombro nas posições frente corrigida, axilar, e túnel do supra-espinal. Na radiografia de frente corrigida, medimos alguns parâmetros baseados no método publicado por por Ohl et al.[18]:

• offset glenoumeral lateral: definido como a distância entre a margem lateral do tubérculo maior e a base do processo coracóide;

• espaço articular glenoumeral: definido como a região onde o espaço articular se encontra mais estreito entre a prótese e a glenoide;

• profundidade da cavidade glenoidal: mensurada entre o centro da glenóide e uma linha passando entre o ápice e a margem inferior da glenoide;

• migração proximal do úmero, definida como a distância entre uma linha horizontal passando pela margem inferior da glenoide e uma linha horizontal passando pelo implante da cabeça umeral;

• espaço subacromial, determinado pela distância que separa o limite superior do tubérculo maior e a margem inferior do acrômio ([Fig. 3]).

Fig. 3 Ilustração mostrando os diferentes parâmetros radiográficos utilizados: (a) offset glenoumeral lateral, (b) espaço articular, (c) profundidade da cavidade glenoidal (CG), (d) migração proximal (Mp), (e) espaço subacromial.

O grau de erosão da cavidade glenoidal foi avaliada na radiografia do ombro, incidência de frente corrigida, através do método proposto por Sperling et al.[19] e Herschel et al.[11] em 2007, sendo graduada em:

• Ausente (grau I);

• Leve (grau II), erosão no osso subcondral;

• Moderada (grau III), medialização do osso subcondral com deformação hemisférica da glenoide;

• Grave (grau IV), completa deformação hemisférica da glenoide com perda óssea superior à base do processo coracoide.

Para a amostra de 13 pacientes, foram inicialmente calculadas as distribuições de frequência, alguns testes estatísticos descritivos e construídos gráficos de boxplot para ilustração da comparação entre as situações iniciais (PO1a) e de seguimento (PO10a), bem como para identificação de possíveis observações discrepantes.

Como a amostra foi considerada homogênea, possibilitou o uso do teste t de Student e o teste não paramétrico de Mann-Whitney.[20]

Foi adotado um nível de significância de 5%, sendo rejeitadas as hipóteses com níveis descritivos (valores-p) inferiores a este valor. As análises foram realizadas utilizando-se o programa estatístico Minitab®, v.17 (Minitab LLC., State College, PA, EUA).[20]

O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição.

Resultados

Após avaliação dos 13 pacientes operados, comparamos a amplitude de movimento com um ano de pós-operatório (PO1a) com a encontrada na avaliação após 10 anos (PO10a). Os valores estão ilustrados na [Tabela 2], que nos mostra que houve ganho em todas as direções do movimento, com aumento médio de 5° de elevação, 2° de rotação lateral e 2 níveis vertebrais mediais. Os valores obtidos apresentaram nível de significância de 5%.

Tabela 2

Média	PO 1 a	PO 10 a	Valor-p
Elevação	100°	105°	p > 0,100
Rotação externa	34°	36°	p > 0,100
Rotação interna	L3	L1	p > 0,100

A média de escala da UCLA[17] no PO1a foi de 24 (17-30) e no PO10a foi de 24,5 pontos (variou de 14 a 34), mostrando que o UCLA[17] não se modificou após 10 anos de seguimento pós-operatório.

No seguimento dos pacientes PO1a, tivemos 4 bons resultados (30,8%), 6 razoáveis ou regulared (46,2%), e 3 (23,1%) pacientes com resultado ruim. Se compararmos com os resultados dos pacientes PO10a, foram encontrados resultados excelentes em 1 caso (7,7%), bons em 5 (38,5%), razoável ou regular em 3 (23,1%), e ruins em 4 pacientes (30,8%). Em relação ao grau de satisfação, 4 (30,8%) PO1a pacientes encontravam-se insatisfeitos com , ao passo que apenas 2 (15,4%) PO10a pacientes encontravam-seinsatisfeitos.

Em relação à avaliação radiográfica do grau de erosão avaliada pelo método proposto por Sperling et al.[19] e Herschel et al.,[11] houve aumento médio do desgaste da cavidade glenoidal de um estágio durante o seguimento, isto é, em média no PO1a, os pacientes tinham uma erosão classificada como estágio II e agora no PO10a, a erosão encontrada foi classificada como estágio III. A avaliação completa está na [Tabela 3].

Tabela 3

Grau	PO 1 a n°(%)	PO 10 a n° (%)
I	01 (08)	−
II	10 (77)	01 (08)
III	01 (08)	09 (69)
IV	01 (08)	03 (23)

Na radiografia de frente corrigido, através do método proposto por Ohl et al.,[18] obtivemos os seguintes resultados: diminuição do offset glenoumeral lateral, do espaço articular glenoumeral e do espaço subacromial. Houve aumento da profundidade da cavidade glenoumeral e da migração proximal da cabeça do úmero, ilustrados na [Tabela 4]. Todos com significância estatística (p > 0,1).

Tabela 4

	PO 1 a (mm)	PO 10 a (mm)	PO 1 a–PO 10 a (mm)
Off-set glenoumeral lateral	67,3	63,6	3,7
Espaço articular glenoumeral	2,07	1,15	0,92
Profundida da cavidade glenoidal	4,1	8,53	-4,38
Migração proximal	4,42	6,31	-1,88
Espaço subacromial	8,07	5,38	2,69

Discussão

Com o seguimento mínimo de 10 anos, obtivemos um aumento da mobilidade do ombro em todas as direções e uma média de UCLA[17] de 24,5 (regular), isto é, ganho de meio ponto em relação a avaliação com um ano de pós-operatório. Ao analisarmos isoladamente o aumento da profundidade da cavidade glenoidal (de 4,3 mm em média) e a diminuição do espaço articular glenoumeral (média de 0,9 mm) que foram as alterações radiográficas mais evidentes, observamos que não houve correlação diretamente proporcional ao resultado do UCLA,[17] que manteve-se ao redor de 24.

De acordo com Gadea et al.[10] e Smith et al.,[21] é reconhecido que a artroplastia parcial pode resultar em erosão da cavidade glenoidal, sendo esta a principal causa de deterioração clínica e de revisão para artroplastia total. Em um estudo realizado por Herschel et al.,[11] 89% dos pacientes desenvolveram algum grau de erosão da cavidade glenoidal visível ao exame radiográfico em um tempo médio de seguimento de 31 meses, porém apenas 10% tiveram indicação de revisão cirúrgica. O mesmo pode-se observar no estudo realizado por Sperling et al.,[19] no qual com 7 anos de tempo médio de acompanhamento, apenas 24% dos pacientes foram submetidos a uma reoperação, sendo a erosão da cavidade glenoidal a causa mais comum da cirurgia (90%).

Em nosso estudo, verificamos que todos os pacientes tiveram algum grau de erosão visível ao exame radiográfico após o seguimento mínimo de 10 anos de pós-operatório. Apesar da evolução radiográfica encontrada, obtivemos resultados funcionais satisfatórios, com uma taxa de sobrevida de 84,7% das artroplastias após tempo médio de 16 anos. Cerciello et al. [22] encontraram uma incidência de 72% de erosão da cavidade glenoidal, associado a sintomatologia em 6 to 72% dos casos, o que apoia os resultados encontrados em nosso trabalho, de que nem sempre a erosão está associada a sintomas, e quando existem, podem não ser incapacitantes ([Fig. 4]).

Fig. 4 Paciente aos 13 anos pós-cirurgia de artroplastia parcial por osteonecrose pós-trauma. (a) no exame radiográfico apresenta diminuição do espaço articular glenoumeral e erosão da cavidade glenoidal. Paciente com 34 pontos na classificação da Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA), com boa mobilidade articular: (b) elevação, (c) rotação lateral e (d) medial.

Quando perguntados sobre satisfação em relação ao resultado cirúrgico, 11 (84,7%) pacientes encontravam-se satisfeitos com o resultado na última avaliação (PO10a), apesar do grau de alteração encontrados nos exames radiográficos. Acreditamos que isso se deva a uma adaptação clínica e funcional dos pacientes ao realizar suas atividades diárias, e por isso, apesar da deterioração radiográfica, os pacientes não se sentem mais incapacitados que anteriormente. E como satisfação é um dos parâmetros avaliados no critério do UCLA,[17] isto afeta diretamente seu resultado.

Apenas 2 (15,4%) pacientes manifestaram-se realmente insatisfeitos com seus resultados. Estes 2 apresentavam ao exame radiográfico no de PO10a uma erosão grave da cavidade glenoidal classificada como grau IV de Sperling et al.[19]

No primeiro caso, a paciente apresentou osteonecrose de causa idiopática, acometendo o membro dominante. Ela apresentava osteonecrose grau IV e artrose concêntrica na avaliação pré-operatória. Foi feita uma artroplastia parcial tipo Neer. Aos PO10a, a paciente apresentava 15 pontos na escala UCLA,[17] com amplitude de movimento de 80°, 20°, glúteo com dor e incapacidade funcional. Foi indicado o procedimento de revisão da hemiartroplastia para artroplastia total. Atualmente, encontra-se no 5° ano pós-revisão, com dor controlada, e amplitude de movimento de 80°, 40°, sacro (ganho de 20° de rotação lateral).

Já o outro caso, é a paciente mais jovem da nossa casuística (45 anos), sendo a etiologia da necrose secundária a anemia falciforme. A paciente possui 12 anos de pós-operatório, com escore de 14 pontos na escala da UCLA,[17] amplitude de movimento de 90°, 0°, L4. Com 1 ano de pós-operatório, a paciente apresentava um UCLA[17] de 24, com 80°, 20°, glúteo. O membro operado é o membro dominante, porém no membro contra-lateral a paciente também tem osteonecrose da cabeça do úmero, classificada como grau II, fato que está dificultando muito a realização das atividades de vida diária. Portanto, apesar da pequena perda de amplitude de movimento durante o seguimento acreditamos que o acometimento contra-lateral esteja contribuindo para a sua insatisfação e dificuldade de adaptação. A paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial no grupo com indicação de tratamento cirúrgico do lado contra-lateral, porém devido a problemas particulares não quer fazer a cirurgia no momento.

Dos 7 pacientes que apresentaram resultado insatisfatório no PO10a, pudemos observar que foi utilizada prótese tipo Neer II em 5; no entanto, do ponto de vista estatístico (p > 5%) não houve diferença quando do uso da prótese Eccentra e Neer II em relação ao UCLA[17] e ao arco de movimento entre os seguimentos de PO1 e PO10 anos.

Conclusão

O estudo nos mostra que houve a manutenção dos resultados funcionais dos nossos pacientes que foram submetidos a artroplastia parcial devido a osteonecrose da cabeça do úmero ao longo de 10 anos. Foi observada progressão da erosão da cavidade glenoidal, mas os resultados clínicos, em 85% dos pacientes, não apresentaram correlação com a deterioração dos aspectos radiográficos encontrados nos exames atuais.

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