Palavras-chave
luxação articular - polegar - mão
Introdução
A luxação traumática isolada da articulação trapézio-metacárpica é uma lesão rara que representa menos de 1% de todas as lesões de mãos.[1]
[2]
[3]
[4] O mecanismo de lesão mais comum envolve uma força axial aplicada em um polegar parcialmente flexionado.[1]
[2]
[3]
[5]
[6]
O tratamento padrão-ouro ainda não está claro. Escolhas de tratamento variam desde a redução fechada e imobilização com gesso e redução fechada e fixação com fios Kirschner até a redução aberta com reparo capsular e reconstrução do ligamento.[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
A primeira articulação carpometacarpal é uma articulação em forma de sela, que é responsável pela mobilidade extraordinária e função importante do polegar.[1] Se essa luxação não é diagnosticada ou tratada corretamente, pode resultar em instabilidade mecânica crônica, deficiência na mão, e mudanças articulares degenerativas.[4]
[9]
Os autores apresentam dois casos de luxação traumática isolada da articulação trapézio-metacárpica. Um desses casos foi tratado com redução fechada e imobilização com gesso, e o outro foi tratado com redução fechada, fixação com fios Kirschner, e imobilização com gesso.
Relato de caso 1
Um homem de 25 anos de idade caiu de bicicleta e lesionou a mão esquerda.
Ele se apresentou no departamento de emergência reclamando de dor, deformidade, e edema no polegar esquerdo.
Os raios-x oblíquo e anteroposterior da mão revelaram luxação isolada da articulação trapézio-metacárpica ([Fig. 1]).
Fig. 1 Luxação carpometacarpal isolada do polegar.
A redução fechada foi feita facilmente, e a articulação foi imobilizada com gesso e tala por 4 semanas.
Na consulta de seguimento de 3 meses, o paciente estava assintomático, sem sinais de instabilidade, e apresentou amplitude de movimento completa e força de aperto normal.
O raio-x de seguimento após 6 meses não mostrou qualquer sinal de subluxação ou mudanças degenerativas articulares ([Fig. 2]).
Fig. 2 Consulta de seguimento após 6 meses.
Relato de caso 2
Um homem de 56 anos de idade foi admitido no departamento de emergência após cair e lesionar a mão esquerda durante um jogo de futebol.
Ele reclamou de dor e deformidade do polegar esquerdo. As radiografias anteroposterior, lateral, e oblíqua da mão evidenciaram luxação trapeziometacarpal sem sinais de fratura ([Fig. 3]).
Fig. 3 Luxação trapeziometacarpal isolada.
Foram feitas redução fechada, fixação com fios Kirshner, e imobilização com gesso sob anestesia geral ([Fig. 4]). A imobilização foi desfeita após 5 semanas, e o paciente começou a reabilitação funcional.
Fig. 4 Raio-x pós-operatório.
O raio-x de seguimento após 1 ano mostrou subluxação trapeziometacarpal, e instabilidade dorsal-volar foi evidenciada no exame clínico ([Fig. 5]). Indicou-se redução aberta com reconstrução capsular-ligamentar, mas o paciente recusou tratamento cirúrgico.
Fig. 5 Subluxação trapeziometacarpal na consulta de seguimento após 1 ano.
Discussão
A primeira articulação carpometacarpal apresenta uma configuração única que permite uma ampla gama de movimentos estáveis, incluindo flexão/extensão, abdução/adução, e oposição/retropulsão.[1]
[5] Um mecanismo de torque “screw-home” (rotação metacarpal interna, tensionamento dos ligamentos dorsorradiais e trava do bico volar do metacarpo no trapézio) é responsável pela força dinâmica que transforma uma articulação estática flácida em um articulação estável congruente em oposição, o que permite movimentos de aperto e pegada fortes.[1] A estabilidade da articulação depende da congruência articular, da integridade capsular, e do funcionamento dos ligamentos volar/dorsal.[4]
Há muita controvérsia na literatura sobre quais dos 16 ligamentos existentes é um estabilizador mais importante para a articulação trapeziometacarpal. Inicialmente, o ligamento anterior oblíquo foi considerado o estabilizador primário, mas, posteriormente, Harvey e Bye[11] e Pagalidis et al.[12] defenderam que o ligamento mais importante era o posterior oblíquo. O maior estudo cadavérico realizado por Strauch et al.[13] mostrou que o complexo de ligamento dorsorradial é o maior responsável pela estabilidade articular, confirmando o que Shah e Patel[14] disseram em 1983. Os dois pacientes apresentaram luxação dorsal, mas os autores não puderam especificar que ligamento foi rompido porque eles usaram técnicas de tratamento fechado.
Os raios-x de mão ou polegar normalmente são suficientes para diagnosticar luxação carpometacarpal, mas lesões associadas devem ser descartadas com cuidado. A tomografia computadorizada pode ser usada para excluir lesões ósseas associadas. Ultrassonografia e ressonância magnética são úteis para avaliar lesões ligamentares e para planejar cirurgia.[9]
O tratamento de escolha para esse tipo de lesão ainda está sendo debatido ([Tabela 1]).[1]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21] A redução fechada e a imobilização são defendidas por alguns autores, tais como Kahn et al.[20] e Bosmans et al.,[1] que mostraram bom resultado funcional sem recorrência de instabilidade, como os autores descreveram no primeiro caso clínico. A redução fechada com fixação com fios Kirschner é uma técnica que apresenta resultados variáveis, com alguns casos de subluxação e instabilidade no seguimento, similares ao paciente referenciado no caso clínico 2. A redução aberta e o reparo ou reconstrução capsular e dos ligamentos são descritos por diversos autores com técnicas diferentes, mas são insuficientes como recomendação de tratamento cirúrgico primário.[22]
Tabela 1
|
Referências bibliográficas
|
Tratamento
|
Reclamações do paciente
|
Radiografias
|
|
Shah e Patel[14]
|
1983
|
2 reduções abertas e fixação com fios Kirschner
|
Não
|
Subluxação
|
|
1 redução fechada e fixação com fios Kirschner
|
Não
|
–
|
|
1 redução aberta
|
Não
|
–
|
|
Chen[15]
|
1987
|
1 reconstrução ligamentar
|
Não
|
–
|
|
Watt e Hopper[16]
|
1987
|
9 reduções fechadas e imobilização com gesso
|
3 sintomas leves
|
2 subluxações, 1 luxação persistente
|
|
3 reduções fechadas e fixação com fios Kirschner
|
2 desconfortos leves
|
1 subluxação
|
|
Jakobsen e Elberg[17]
|
1988
|
1 redução fechada e fixação com fios Kirschner
|
Não
|
Subluxação
|
|
Simonian e Trumble[18]
|
1996
|
8 reduções fechadas e fixação com fios Kirschner
|
3 dor
|
4 subluxação
|
|
|
9 reconstruções ligamentares
|
1 desconforto leve
|
3 aproximações articulares
|
|
Kural et al.[19]
|
2002
|
1 redução fechada e imobilização com gesso
|
Não
|
–
|
|
Khan et al.[20]
|
2003
|
2 reduções fechadas e imobilização com gesso
|
Não
|
–
|
|
Bosmans et al.[1]
|
2008
|
Redução fechada e imobilização com gesso
|
Não
|
–
|
|
Fotiadis et al.[6]
|
2010
|
1 reconstrução ligamentar
|
Não
|
–
|
|
Jeong et al.[4]
|
2012
|
1 redução fechada e fixação com fios kirshner
|
Não
|
–
|
|
1 reconstrução ligamentar
|
Rigidez
|
–
|
|
Chan[8]
|
2013
|
1 redução fechada e imobilização com gesso
|
Não
|
–
|
|
Iyengar et al.[10]
|
|
1 redução fechada e fixação com fios kirshner
|
Dor
|
Subluxação
|
|
McCarthy e Awan[7]
|
2014
|
1 redução fechada e imobilização com gesso
|
Não
|
–
|
|
Ansari et al.[9]
|
2014
|
3 reconstruções ligamentares
|
1 dor leve
|
–
|
|
Annappa et al.[3]
|
2015
|
1 reconstrução ligamentar
|
Não
|
–
|
|
Lahiji et al.[5]
|
2015
|
5 reconstruções ligamentares
|
Não
|
–
|
|
1 redução fechada e imobilização com gesso
|
Não
|
–
|
|
Slocum et al.[21]
|
2019
|
1 redução fechada e imobilização com gesso
|
Não
|
–
|
Os autores acham que uma avaliação cuidadosa da instabilidade após a redução fechada é essencial para a escolha do tratamento. Khan et al.[20] defendem que a impossibilidade de manter a redução fechada, instabilidade aguda, inchaço significativo, ou apresentação tardia são indicações para tratamento cirúrgico.
Uma abordagem cirúrgica gradual pode ser uma escolha inteligente, escolhendo reconstrução ligamentar no caso de perda de redução após fixação com fio Kirschner.
Conclusão
A luxação isolada da articulação trapézio-metacárpica é uma lesão rara que pode causar instabilidade articular e interferir com a funcionalidade normal da mão, podendo resultar em mudanças articulares degenerativas.
A literatura atual é insuficiente para escolher uma opção de tratamento em relação a outra e, por isso, o melhor manejo dessa lesão é controverso. Os autores acreditam que o tratamento de escolha depende da restauração anatômica e do grau de instabilidade articular.
