Manguito capturado: Um fator de mau prognóstico no reparo do manguito rotador

Resumo

Objetivo Descrever uma nova apresentação de ruptura e rerruptura do manguito rotador (MR), a qual denominamos manguito capturado (MC). Objetivamos também avaliá-la clinicamente e por meio de imagens.

Métodos Foram avaliados retrospectivamente 16 pacientes com diagnóstico intraoperatório de MC no período de março de 2005 a setembro de 2017; por meio de exames de imagem (radiografia e ressonância magnética [RM]) e escores funcionais (UCLA e Constant & Murley). Nas imagens, analisamos a evolução para artropatia do manguito rotador e presença de rerrupturas. Funcionalmente, comparamos o lado afetado com o contralateral e as lesões extensas com nãoextensas.

Resultados Cinco (31,25%) pacientes evoluíram com artropatia do manguito rotador e 10 (62,5%) tiveram rerrupturas. Três (75%) pacientes com lesões não extensas tiveram UCLA e Constant & Murley bons/excelentes. Nos pacientes com lesões extensas, quando avaliado Constant & Murley, 6 (50%) apresentaram resultados bons/excelentes, e no escore UCLA, 7 (58,3%). Comparando o lado acometido (Constant 74,72 pontos; UCLA 20 pontos) com o contralateral (Constant 96,96 pontos; UCLA 25,63 pontos), houve pior resultado funcional com significância estatística.

Conclusão O diagnóstico de MC é suspeitado por achados característicos na RM e confirmado na artroscopia. Os ombros acometidos apresentam piores escores funcionais pós-operatórios.

Palavras-chave

manguito rotador - ombro - ruptura - aderências subacromiais

Introdução

As lesões do manguito rotador (MR) estão entre as condições ortopédicas mais comuns do membro superior.[1] O reparo destas lesões foi primeiramente descrito por Codman em 1911.[2] Com o avanço e popularização das técnicas artroscópicas e melhoria na qualidade dos exames de imagens, as complicações pós-operatórias têm sido mais diagnosticadas e estudadas. A rigidez do ombro corresponde a uma das complicações pós-operatórias mais comuns e está presente em entre 4,8 a 8,7% em algumas séries.[3] [4] A rerruptura é a mais comum, podendo atingir 94%, como descrito por Paxton et al.[5] Alguns fatores são relacionados com maior risco de rerruptura, entre eles: tamanho da lesão, infiltração gordurosa, atrofia muscular, idade e atividade de trabalho.[6] [7] O desfecho clínico após o reparo de uma rerruptura permanece inconclusivo. Enquanto alguns estudos indicam maus resultados, outros afirmam que não há um impacto negativo clinicamente.[8] [9]

Em 1996, Mormino et al[10] descreveram uma forma de complicação do reparo aberto e artroscópico de rupturas totais e parciais do MR, denominando-a “ombro capturado” (OC). Os critérios para confirmação do diagnóstico foram definidos como adesões subdeltóides do MR, reparo tendíneo cicatrizado e lesões osteocondrais associadas.

Entre os pacientes operados artroscopicamente por ruptura do MR no nosso grupo, foram verificadas aderências subacromiais dos tendões previamente reparados. Esta característica também foi identificada em ombros sem cirurgia prévia.

O propósito do presente estudo é descrever uma nova apresentação de ruptura e rerruptura do MR, a qual denominamos manguito capturado (MC). Objetivamos também avaliá-la clinicamente e por meio de imagens.

Materiais e Métodos

No período de março de 2005 a setembro de 2017, 16 pacientes tiveram o diagnóstico intraoperatório de MC. Estas lesões foram definidas pela presença de ruptura completa de um ou mais tendões do MR associados à aderência destes ao acrômio. Todos os casos foram operados por via artroscópica, pela mesma equipe.

Foram incluídos no trabalho pacientes com seguimento mínimo de 12 meses (máximo de 101 meses) e achados cirúrgicos citados acima. Seguindo os critérios de exclusão, aqueles com dados incompletos, cirurgias prévias não relacionadas ao reparo artroscópico do MR e com exames de imagem com baixa qualidade não fizeram parte do trabalho.

Após seleção dos critérios de inclusão e exclusão, de um total de 4038 ombros submetidos a reparo artroscópico de ruptura de MR, obtivemos 16 pacientes, sendo um total de 16 ombros, equivalendo a 0,39%.

Na avaliação clínica levou-se em consideração o escore de Constant e Murley,[11] University of California at Los Angeles (UCLA)[12] e a escala analógica da dor (EAD).[13]

Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica presencial com no mínimo 1 ano de seguimento. Naqueles pacientes que tiveram o diagnóstico de MC, o estudo radiográfico avaliou as classificações de Hamada[14] e Seebauer[15] para aqueles com artropatia do MR. Na ressonância magnética (RM), foi avaliada a cicatrização pós-operatória pela classificação de Sugaya[16] em: tipo 1) espessura tendínea suficiente com tendão homogêneo de baixa intensidade; tipo 2) espessura tendínea suficiente com área de alta intensidade; tipo 3) espessura tendínea insuficiente com ausência de descontinuidade; tipo 4) presença de descontinuidade menor; tipo 5) presença de descontinuidade maior.

Os exames de radiografia foram realizados em aparelho digital Siemens DR (Siemens Healthcare GmbH, Erlangen, Baviera, Alemanha), em posição anteroposterior verdadeiro em neutro, rotação medial, rotação lateral, outlet view e perfil axilar simples. Os exames de ressonância magnética [RM] foram realizados em aparelho GE 1.5 T Signa (General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI, EUA). A avaliação dos exames e as medições foram feitas por três especializandos do serviço de cirurgia do ombro, com auxílio de um radiologista especializado em radiologia osteomuscular com mais de 10 anos de experiência.

Em cinco pacientes, observamos características específicas na RM pré-operatória ([Figura 1]). Existe uma continuidade entre o coto tendíneo e a bolsa subacromial/subdeltoideana à qual se encontra espessada. O coto tendíneo apresenta-se deslocado/orientado superiormente, havendo uma lâmina de líquido entre o mesmo e a superfície súpero-medial da cabeça umeral, nesse caso com distância máxima de 3.9 mm.

Fig. 1 (A) Continuidade entre o coto tendíneo e a bolsa subacromial (seta preta). (B) Orientação/ deslocamento superior do coto tendíneo (seta branca) e lâmina de líquido entre este e superfície súpero-medial da cabeça umeral (3,92mm).

As lesões foram classificadas em lesão não extensa, que acomete um único tendão do MR, e lesão extensa, que acomete dois ou mais tendões,[17] de acordo com os achados intraoperatórios. Comparamos o valor médio dos escores funcionais nos pacientes com lesão extensa e lesão não extensa, e o lado acometido com o lado contralateral.

O escore de Constant & Murley foi agrupado segundo Boehm[18] em excelente (≥ 91), bom (81–90), satisfatório (71–80), regular (61–70) ou ruim (≤ 60). Segundo Amstutz et al,[12] os resultados encontrados com o método UCLA podem ser: excelente (≥ 25 pontos), bom (18–24 pontos), regular (9–17 pontos) ou ruim (≤ 8 pontos). Para mensuração da EAD, foram utilizados valores numéricos entre 0 a 10, nos quais 0 representa ausência de dor e 10 a dor máxima sentida pelo paciente.[13]

Dados foram comparados através da análise estatística utilizando o teste de Qui-quadrado, teste exato de Fisher e teste T pareado do software IBM SPSS Statistics for Windows, versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). O estudo foi aprovado no Comitê de Ética da instituição responsável sob o número CAAE 97060718.4.0000.5126.

Técnica Cirúrgica

Paciente sob anestesia geral e bloqueio do plexo braquial, em decúbito lateral com inclinação dorsal de 15° e tração do membro superior acometido com 30° de abdução e 15° de flexão. O procedimento cirúrgico inicia-se com inspeção glenoumeral através do portal posterior padrão. Nos casos em que há lesões ou sinais de subluxação/luxação do tendão da cabeça longa do bíceps, é realizada tenotomia com ou sem tenodese. Passa-se para o espaço bursal, utilizando portal posterior para visualização, lateral para instrumentação e anterior para irrigação e instrumentação. Atenção deve ser tomada neste momento, pois nos casos de MC encontra-se, ao contrário da visão subacromial normal, o sinal do “ombro vazio”([Figura 2]), que se caracteriza pela não visualização do MR e a impressão de que a ótica ainda está posicionada no espaço articular. Neste momento, o cirurgião deve procurar as aderências do MR no acrômio ([Figura 3]). Após identificação das mesmas, cria-se um plano de clivagem com auxilio de lâmina shaver sinovial ou destaca-periósteo ([Figura 4]). Com adequada liberação, verifica-se a flexibilidade tendínea ([Figura 5]) e é realizado o reparo com o mínimo de tensão possível ([Figura 6]), utilizando âncoras metálicas e fios sintéticos de alta resistência. A acromioplastia é realizada a critério do cirurgião com base na existência de sinal do atrito subacromial. Um dos cirurgiões do grupo não realiza o procedimento (13 acromioplastias). No pós-operatório, o paciente é colocado em tipoia com coxim de abdução entre 3 (lesões ≤ 2 cm) e 6 semanas (lesões > 2 cm). O paciente é orientado a mobilizar ativamente o cotovelo, o punho e dedos a partir do primeiro dia após a cirurgia. O programa de fisioterapia com exercícios passivos e autopassivos para ganho de amplitude de movimento e analgesia (ultrassom, neuroestimulação elétrica transcutânea, crioterapia) inicia-se após retirada da tipoia. O fortalecimento isométrico inicia-se entre 8 a 12 semanas e o isotônico entre 12 a 16 semanas, dependendo do tamanho da lesão.

Fig. 2 Sinal do “ombro vazio“. G: glenóide. Ac: acrômio; MR: manguito rotador; U: úmero.

Fig. 3 Aderências entre tendões do MR e acrômio. Ac: acrômio; MR: manguito rotador; U: úmero.

Fig. 4 Criando plano de clivagem entre acrômio (Ac) e manguito rotador (MR). U: úmero; LS: lâmina de shaver sinovial.

Fig. 5 Manguito rotador (MR) liberado do acrômio e avaliado flexibilidade do tendão com instrumental Grasper (G). U: úmero; TM: tubérculo maior.

Fig. 6 Tendão suturado em seu footprint com uso de âncoras metálicas (setas pretas). Ac: acrômio; MR: manguito rotator; TM: tubérculo maior.

Resultados

Os dados epidemiológicos e do intraoperatório estão expostos na [Tabela 1].

Tabela 1

Média de idade na cirurgia	58,18 anos	Mínima: 42 Máxima: 69
Gênero (masculino/ feminino)	9/7	56,25% / 43,75%
Lado acometido (direito/esquerdo)	13/3	81,25% / 18,75%
Dominância (destro/sinistro)	15/1	93,75% / 6,25%
Tipo de reparo	Completo	14 (87,5%)
	Parcial	2 (12,5%)
Achados e/ou procedimentos complementares	Acromioplastia	14 (87,5%)
	Tenotomia do TCLB	8 (50%)
	Tenodese do TCLB	1 (6,25%)
	Ruptura prévia do TCLB	2 (12,5%)
Tendões rompidos	SE	4 (25%)
	SE + IE	8 (50%)
	SE + IE + Rm	2 (12,5%)
	SE + SC	2 (12,5%)

Pacientes com lesões extensas (média 73,4 pontos; 36,1 a 97,8) apresentaram pior escore de Constant & Murley em comparação com aqueles com lesões não extensas (média 78,2 pontos; 30,1 a 103,1) porém sem significância estatística ([Tabela 2]). Os dois pacientes submetidos a reparo parcial tiveram escores funcionais regulares. Nenhum dos dois evoluiu com artropatia do MR. Os 14 (87,5%) pacientes com reparo total tiveram escores funcionais bons e excelentes.

Tabela 2

			Constant				Total	valor-p 0,384
			Ruim	Regular	Bom	Excelente
Lesão	Não extensa	n	1	0	2	1	4
		%	25,0%	0,0%	50,0%	25,0%	100,0%
	Extensa	n	1	5	5	1	12
		%	8,3%	41,7%	41,7%	8,3%	100,0%
Total		n	2	5	7	2	16
		%	12,5%	31,3%	43,8%	12,5%	100,0%

Pacientes com lesões extensas (média 19,3 pontos; 8 a 30) apresentaram pior escore UCLA em comparação com aqueles com lesões não extensas (média 23,5 pontos, variando de 10 a 30) porém sem significância estatística ([Tabela 3]).

Tabela 3

			UCLA				Total	valor-p 0,572
			Ruim	Regular	Bom	Excelente
Lesão	Não extensa	n	0	1	0	3	4
		%	0,0%	25,0%	0,0%	75,0%	100,0%
	Extensa	n	2	3	2	5	12
		%	16,7%	25,0%	16,7%	41,7%	100,0%
Total		n	2	4	2	8	16
		%	12,5%	25,0%	12,5%	50,0%	100,0%

Os pacientes com lesão não extensa apresentaram maior proporção de resultados bons e excelentes no escore Constant & Murley e UCLA (75% em ambos), comparando com aqueles com lesão extensa (50% e 58,3%, respectivamente); sem significância estatística (p = 0,585 escore Constant & Murley; p = 1,000 UCLA; teste exato de Fisher).

Quando comparada a média do escore Constant & Murley e UCLA do lado acometido (74,72 e 20 pontos, respectivamente) com o lado contralateral (96,96 e 25,63 pontos) houve pior resultado no lado operado, com significância estatísitica ([Tabela 4] e [5]).

Tabela 4

Comparação	Média	Desvio-padrão	Diferença média	IC 95% para diferença média		valor-p
Lado acometido	74,72	20,82	−22,24	−32,87	−11,62	< 0,001
Contralateral	96,96	12,95

Tabela 5

Comparações	Média	Desvio-padrão	Diferença média	IC 95% diferença méda		valor-p
Lado acometido	20,00	8,48	−5,63	−9,96	−1,29	0,014
Contralateral	25,63	6,35

Cinco (31,25%) pacientes foram diagnosticados com artropatia do manguito rotador, apresentando diminuição da distância acrômio-umeral com ou sem acetabularização do arco coracoacromial e artrose glenoumeral ([Tabela 6]).

Tabela 6

	Tipos	Quantidade
Hamada	1	8 (50%)
	2	3 (18,75%)
	3	0
	4A	3 (18,75%)
	4B	2 (12,5%)
	5	0
Seebauer	IA	0
	IB	2 (12,5%)
	IIA	3 (18,75%)
	IIB	0

Na consulta de revisão, houve uma diminuição da EAD média de 6,8 (3 a 10) para 2,7 (0 a 9).

Pela classificação de Sugaya, encontramos 1 paciente (6,25%) tipo 1, 2 (12,5%) tipo 2, 3 (18,7%) tipo 3 e 10 (62,5%) tipo 5. Não houve pacientes com Sugaya tipo 4. Os pacientes com lesões extensas apresentaram maior proporção de rerrupturas quando comparado com aqueles com lesões não extensas (67% versus 50%).

Dos três pacientes com diagnóstico de MC primário, dois (um com lesão não extensa e outro com lesão extensa) apresentaram escores funcionais bons e excelentes, com tendão cicatrizado (Sugaya 1 e 2). O terceiro paciente apresentava uma lesão extensa, foi realizado reparo completo, porém apresentou baixos escores funcionais, evoluindo com artropatia do MR (Hamada 4 A).

Discussão

No presente estudo, avaliando 16 pacientes com quadro clínico e artroscópico de MC, achamos diferenças significativas em relação ao artigo descrito por Mormino et al,[10] no qual analisaram que todos os pacientes foram submetidos a um procedimento prévio de acromioplastia com reparo de lesão do manguito rotador ou desbridamento de lesão parcial. Estes pacientes apresentaram rigidez e dor após este primeiro procedimento, sendo submetidos, portanto, a uma nova abordagem artroscópica na qual se identificou os achados do denominado OC. Diferentemente, nenhum paciente da nossa amostra apresentou rigidez pós-operatória, e em três casos observamos o MC em pacientes com ruptura completa do MR e sem cirurgia prévia.

Mormino estabeleceu três critérios diagnósticos de achados intraoperatórios: 1) lesões tendíneas cicatrizadas; 2) aderências subdeltóideas do MR; 3) lesão condral na glenóide. Nos nossos pacientes, observamos: 1) rupturas dos tendões do MR (recidivas ou primárias), 2) MR aderido ao acrômio e 3) sinal do “ombro vazio.” Não encontramos aderências subdeltóides, nem lesões condrais associadas. Devido a estas diferenças, nossos achados descrevem uma patologia à qual o nome de OC não é fidedigno, optamos então nomear de MC.

Vale ressaltar que determinados fatores podem ter contribuído para as diferenças nos critérios diagnósticos entre o OC e o MC. Além da associação entre cirurgia aberta e por vídeo, a técnica artroscópica na década de 90 ainda estava em fase inicial de aperfeiçoamento, ao contrário do que acontece na atualidade, em que há maior experiência na artroscopia.

Dois (12,5%) pacientes apresentaram-se pré-operatoriamente com pseudoparalisia (elevação ativa anterior < 90°, com elevação passiva completa e ausência de lesão neurológica ou osteoarticular causal) e nenhum apresentou rigidez articular. O MC se desenvolveu primariamente em 3 (18,75%) pacientes; destes, um evoluiu de forma insatisfatória, com UCLA regular e progressão para artropatia do MR.

Choi et al,[6] avaliando 147 pacientes submetidos a reparo artroscópico de lesões médias, grandes e extensas do MR, encontraram um escore Constant & Murley médio após reparo de 84,3 pontos. Kim et al[19] em 221 artroscopias para reparo do MR obtiveram um escore Constant & Murley médio de 89,3 pontos e 33% de rerruptura. Agout et al,[20] em 10 anos de seguimento, notaram que em 965 ombros com rupturas de MR reparados artroscopicamente, o Constant & Murley médio foi de 77,8 pontos, assim como apresentaram 19% de rerruptura em lesões não extensas e 29,3% em lesões extensas. Collin et al,[21] em uma amostra de 234 pacientes com reparo artroscópico de lesões extensas póstero-superiores, em 10 anos de seguimento, verificou um Constant & Murley médio de 78,5 pontos, 34% de rerruptura e 47% de nova ruptura após reparo secundário. Miyazaki et al,[22] avaliando 163 ombros operados por artroscopia em pacientes com ≥ 65 anos, através do escore de UCLA, obtiveram 96,4% de resultados bons e excelentes, assim como 2,45% de rerruptura. Godinho et al,[23] analisando 86 ombros pós reparo de MR por lesões não traumáticas (51 ombros) e traumáticas (35 ombros), encontraram UCLA modificado médio de 33,7 pontos no primeiro grupo e de 32,8 pontos no segundo. No presente estudo, obtivemos um escore Constant & Murley médio de 74,7 pontos, UCLA médio de 20 pontos, e uma proporção de rerruptura (Sugaya 5) de 62,5%. Um paciente (33,3%) com MC de forma primária e 9 (69,27%) secundários tiveram rerruptura. Comparando com a literatura, julgamos que os pacientes com MC apresentam um pior escore funcional e maior probabilidade de rerruptura tanto nos pacientes de forma primária quanto secundário.

Em artigo prévio do grupo,[24] avaliando 100 pacientes (110 ombros), o resultado clínico dos reparos das rupturas completas do MR apresentou um alto percentual de recuperação funcional (Constant & Murley 83,96) quando comparado com o lado contralateral (Constant & Murley 85,3). Diferentemente, no presente estudo, houve um pior resultado funcional dos ombros acometidos (Constant & Murley 74,71) quando comparado com o lado contralateral (Constant & Murley 96,95), com significância estatística.

Em 5 dos 16 pacientes com diagnóstico de MC, encontramos os seguintes achados na RM: 1) espessamento das bolsas subacromial/subdeltóide; 2) continuidade entre o coto tendíneo e estas bolsas; 3) orientação superior do coto tendíneo e 4) presença de uma lâmina de líquido entre o coto tendíneo e a superfície súpero-medial da cabeça umeral. Estas características acima descritas podem sugerir o diagnóstico de MC.

Não encontramos nenhuma causa definidamente estabelecida que explique o MC, entretanto pensamos que alguns fatores podem estar associados a este quadro. Uma das funções do bíceps é ser um depressor secundário da cabeça umeral;[25] [26] dois pacientes (um destes primário) tiveram ruptura prévia do mesmo. Sabe-se também que uma das vantagens da realização da acromioplastia é o aumento da concentração local dos fatores de crescimento e angiogênicos, influenciando na cicatrização do tendão do MR.[27] [28] Por outro lado, durante a acromioplastia, é formado um leito ósseo sangrante propício para possíveis aderências. Quatorze pacientes foram submetidos a acromioplastia prévia. São necessários mais estudos para estabelecer e confirmar os fatores causais desta entidade.

Na literatura, encontramos diversos artigos citando o OC como causa de rigidez; estes autores descrevem que para sua prevenção é necessário reabilitação precoce.[3] [29] [30] Entretanto, ao nosso conhecimento, este é o único artigo que descreve esta apresentação de lesão do MR, o MC.

Como limitações, tivemos uma pequena amostra (16 pacientes) e não tivemos um grupo controle para comparação dos resultados funcionais.

Conclusão

O diagnóstico de MC é confirmado na artroscopia com os seguintes critérios: 1) sinal do ombro vazio; 2) ruptura ou rerruptura de um ou mais tendões do MR; e 3) aderência dos tendões rompidos ao acrômio.

Os ombros acometidos apresentam piores escores funcionais pós-operatórios com significância estatística, em comparação com o ombro contralateral.

A RM pode evidenciar deslocamento superior do coto tendíneo, continuidade deste com a bolsa subacromial e uma lâmina de líquido separando o tendão do MR da cabeça umeral.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 18. März 2019

Angenommen: 05. Dezember 2019

Artikel online veröffentlicht:
17. Juli 2020