Palavras-chave
fraturas ósseas - mãos - metacarpo
Introdução
Fraturas de metacarpos e falanges correspondem a 18% de todas as fraturas abaixo do cotovelo,[1] e podem ser tratadas de diversas maneiras. Fraturas do colo dos metacarpos podem ter indicação cirúrgica ao apresentar desvio rotacional, angulação ou encurtamento, sendo que os parâmetros exatos do alinhamento aceitável ainda são controversos.[2]
Dentre os métodos de fixação interna, podemos destacar fios de Kirschner, placas e parafusos. Os primeiros geralmente exigem imobilização pós-operatória, promovendo rigidez articular por não permitir mobilidade precoce.[3] Placas e parafusos geralmente requerem dissecção extensa de partes moles, podendo causar rigidez e aderências tendíneas. Embora não haja consenso ainda de qual é o melhor método, o tratamento cirúrgico abrange uma taxa geral de complicações de até 36%. Destas, as mais comuns são: lesão tendínea, pseudoartrose, consolidação viciosa, necrose avascular, rigidez e aderências.[4]
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Em 2010, Boulton et al descreveram uma técnica de fixação para fraturas subcapitais dos metacarpos com o objetivo de minimizar estas complicações e ainda promover a mobilidade precoce, utilizando um parafuso canulado sem cabeça com fixação retrógrada.[7] Mais tarde, Del Piñal et al[8] aperfeiçoaram a técnica, adicionando diferentes métodos de redução e fixação para fraturas cominutivas e com maior probabilidade de perda de redução ou encurtamento, aumentando a gama de indicações para fraturas complexas. Neste estudo, os autores descreveram 69 fraturas em 59 pacientes, inclusive 17 fraturas expostas, sendo tratadas em apenas um tempo. Ele concluiu que este é seu método de escolha para fraturas diafisárias transversas e oblíquas curtas, além de metafisárias dos metacarpos e falanges, sendo contraindicado apenas em casos de fise aberta e infecção vigente.
Nosso trabalho descreve a técnica cirúrgica e os resultados clínicos da fixação percutânea intramedular retrógrada de fraturas do colo de metacarpos. Em todos os casos foi utilizado um parafuso canulado sem cabeça, numa série de casos operados entre 2015 e 2018.
Métodos
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, foi realizada uma avaliação retrospectiva de dados clínicos e radiográficos de 24 pacientes com fraturas fechadas do colo do metacarpo tratadas cirurgicamente com parafusos autocompressivos sem cabeça (Herbert) retrógrados entre abril de 2015 e novembro de 2018. Três pacientes perderam seguimento e foram excluídos da avaliação. Todos os pacientes foram operados e seguidos pelo autor sênior (Folberg C. R.).
Radiografias padrão em incidências anteroposterior e oblíqua da mão foram obtidas para avaliação do desvio e da angulação das fraturas. A medida da angulação em graus foi medida nas incidências oblíquas. As indicações cirúrgicas foram angulação colo-diáfise do metacarpo > 30° para os II e III metacarpos e > 40° para o V metacarpo, encurtamento ≥ 5 mm, desvio rotacional e desejo do paciente de não utilizar imobilização gessada. Todos os pacientes foram avaliados pelo autor sênior tanto no pré- quanto no pós-operatório, sendo discutidos os riscos e benefícios da cirurgia. Antes da assinatura do termo de consentimento informado, além das orientações sobre o procedimento cirúrgico, as instruções pós-operatórias foram amplamente discutidas, explicitando a importância da mobilização precoce sem carga para que pudessem alcançar a mobilidade articular completa o mais brevemente possível.
Técnica cirúrgica
Todos os pacientes foram operados sob sedação e bloqueio anestésico axilar do plexo braquial, exceto os últimos dois pacientes. Nestes, foi utilizada a técnica Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet (WALANT, na sigla em inglês), quando é utilizada anestesia local com adrenalina e o paciente mantém-se acordado durante o procedimento.
As fraturas eram reduzidas de modo fechado com tração manual, manipulação dos fragmentos proximal e distal e flexão da articulação metacarpofalangeana. Em três casos, foi necessário o auxílio de um fio de Kirschner para redução da fratura, que era introduzido no foco da fratura fazendo alavanca e mantendo a redução temporariamente até que o parafuso de Herbert fosse introduzido.
Uma agulha 16 gauge era posicionada, com auxílio do intensificador de imagens, no centro da cabeça do metacarpo tanto na incidência anteroposterior quanto perfil e direcionada para o canal intramedular. Esta agulha era introduzida manualmente no canal intramedular do metacarpo até cruzar o foco da fratura no fragmento proximal. O fio-guia do parafuso de Herbert era introduzido através da agulha até a base do metacarpo, onde era então fixado ([Figura 1]). A agulha era removida e uma incisão (tipo estocada com bisturi no sentido longitudinal do tendão) de ∼ 3 mm adjacente ao fio-guia era feita através da pele, do tendão extensor e da cápsula articular. Após, eram utilizadas as brocas longa de 1.6 mm e curta de 2.0 mm para preparar para a inserção do parafuso de Herbert de 3.0 mm. Em todos os casos, o parafuso mais longo disponível (30 mm) foi utilizado, permanecendo sempre abaixo da superfície articular sob controle radioscópico.
Fig. 1 Detalhes da técnica cirúrgica: A) Introdução da agulha e fio-guia após redução da fratura; B e C) Controle radioscópico; D e E) Resultado pós-operatório imediato da fixação.
Em 2 pacientes com fraturas cominutivas instáveis, onde a compressão dos fragmentos não seria benéfica para a fixação – o objetivo seria apenas a estabilização da fratura –, um fio de Kirschner de 1.5 mm foi passado transfixando e estabilizando o fragmento distal ao metacarpo adjacente. Após a estabilização da fratura com o parafuso, mantendo a altura do metacarpo, o fio de Kirchner era retirado. Nos demais casos, o desvio rotacional era controlado visualizando a fluoroscopia e ao terminar o procedimento com mobilidade ativa ou passiva dos dedos. Não houve necessidade de fixação temporária do fragmento distal para controle rotacional, pois durante a fixação não pareceu haver desvio rotacional significativo. Desvios rotacionais e estabilidade da osteossíntese eram testados logo após a fixação. Nos pacientes nos quais foi utilizada anestesia local (WALANT), era realizado o teste com mobilidade ativa, e nos demais com mobilidade passiva dos dedos e punho.
Após sutura da pele e curativo, uma faixa elástica era aplicada e o paciente era orientado a mobilizar os dedos conforme tolerância por 5 a 7 dias até a primeira revisão pós-operatória, quando radiografias de controle eram obtidas. Com a diminuição da dor e do edema, os pacientes eram encorajados a mobilizar os dedos objetivando amplitude de movimento completa. Na consulta seguinte, em torno de 3 semanas pós-operatórias, novas radiografias eram realizadas. Se a amplitude de movimento estivesse melhorando muito lentamente, o paciente era encaminhado para clínica de fisioterapia. Do contrário, era estimulado a manter os exercícios em casa. Os pacientes eram reavaliados com 6 e 12 semanas pós-operatórias, quando a maioria dos pacientes tinha sua avaliação final se apresentassem mobilidade ampla e ausência de queixas.
Resultados
A casuística incluiu 19 homens e 2 mulheres, com média de idade de 33,4 anos (18-75 anos). A fratura ocorreu na mão direita em 15 pacientes e na mão esquerda em 6 pacientes. Os mecanismos causadores do trauma foram soco contra parede/mesa/outrem (n = 14), queda ao solo (n = 5) e acidente de trânsito (n = 2). As fraturas ocorreram no colo do quinto metacarpo (n = 19), do terceiro metacarpo (n = 1) e do segundo metacarpo (n = 1).
O tempo médio decorrido da fratura até a cirurgia foi de 9 ± 6 dias.
Os dados dos pacientes estão resumidos na [Tabela 1].
Tabela 1
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Variáveis
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n = 21
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Idade (anos) – média ± DP
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33,5 ± 14.3
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Lado acometido – n (%)
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Direito
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15 (71,4)
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Esquerdo
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6 (28,6)
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Osso – n (%)
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II Metacarpo
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1 (4,8)
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III Metacarpo
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1 (4,8)
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V Metacarpo
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19 (90,5)
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Angulação (graus) – média ± DP
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II Metacarpo
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32,0 ± 0,0
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III Metacarpo
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35,0 ± 0,0
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V Metacarpo
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49,8 ± 11,4
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Mecanismo – n (%)
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Soco
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14 (66,7)
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Queda ao solo (futebol, bicicleta, queda da própria altura)
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5 (23,8)
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Acidente moto/carro
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2 (9,5)
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Tempo de lesão até cirurgia (dias) – média ± DP
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9,14 ± 6,17
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O tempo operatório em todos os casos foi < 45 minutos (intervalo entre 10 e 42 minutos). Não houve nenhuma complicação transoperatória.
Todas as fraturas apresentaram consolidação clínica e radiológica. Não houve nenhum caso de consolidação viciosa (nenhum desvio angular ou rotacional significativo). As últimas radiografias obtidas com seguimento mais longo não mostraram alterações degenerativas em nenhum paciente.
Nenhum paciente teve infecção pós-operatória, aderências tendíneas ou capsulares ou complicações relacionadas ao parafuso que necessitassem reoperação. Todos os 21 pacientes tiveram um resultado funcional excelente, com amplitude de movimento total ativa do dedo > 240°. Apenas um paciente (fratura do segundo metacarpo) teve um lag extensor de 10° e flexão da articulação metacarpofalangeana 10° menor que o lado contralateral ([Figura 2]), sem repercussão funcional. Dois pacientes tiveram que permanecer fazendo fisioterapia e terapia ocupacional após 12 semanas de pós-operatório até obter amplitude de movimento completa, um com 16 e outro com 20 semanas. Todos os pacientes voltaram às suas atividades prévias, tanto laborativas quanto esportivas e recreacionais, sem queixas em relação à função das mãos.
Fig. 2 A) Fratura do colo do segundo metacarpo; B) Radiografia pós-operatória tardia; C) Mínimo lag extensor; D) Leve déficit de flexão da articulação metacarpofalangeana.
Discussão
O uso de fios de Kirschner no tratamento cirúrgico das fraturas isoladas desviadas de metacarpos foi, por muito tempo, o método de escolha. Baseado nos conceitos de fixação flexível proposto por Ender et al[9] e, posteriormente, por Foucher,[10] com a osteossíntese intramedular anterógrada, ou estabilizando a fratura com fios cruzados, apresenta bons resultados.[11] Todavia, complicações como infecção, perda precoce da fixação, rigidez e não-consolidação podem chegar a 16% dos casos.[12]
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A escolha por parafusos canulados autocompressivos sem cabeça introduzida por Herbert et al para tratamento de fraturas do punho e do carpo,[14] e mais recentemente no tratamento de fraturas de metacarpos e falanges[8]
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[18] é uma alternativa aos tratamentos convencionais que traz algumas vantagens: não viola o foco da fratura, não necessita imobilização gessada e permite mobilidade precoce Além disso, diversos estudos mostraram superioridade biomecânica dos parafusos intramedulares em relação aos fios de Kirschner intramedulares.[19]
[20] A estabilidade no foco da fratura pode ser dada pela fixação da rosca do parafuso no canal endosteal ou como tutor intramedular, podendo inclusive ser um misto de ambos, como sugerido por Del Piñal et al.[8]
Nossa técnica propõe a colocação do fio-guia sem incisão prévia, e apenas uma incisão mínima (tipo estocada com a lâmina do bisturi no sentido longitudinal do tendão), não havendo visualização direta de tendão, da cápsula articular e da superfície articular do metacarpo. Ruchelsman et al[16] descreveram uma pequena abordagem com abertura longitudinal do tendão extensor e artrotomia dorsal, mas, assim como o trabalho de Jann et al,[17] acreditamos que a fluoroscopia fornece uma boa visualização do ponto de entrada do parafuso. A lesão do tendão extensor, assim como a lesão condral da cabeça do metacarpo, causadas pela entrada da cabeça do parafuso, não foram consideradas significativas.[18]
[21] A solicitação da mobilização ativa da mão, com extensão completa do dedo logo após a passagem do parafuso, demonstrou funcionalidade do mecanismo extensor no transoperatório. Isso se manteve desta forma em todos os casos. A fixação dessas fraturas com anestesia local com adrenalina e sem uso do torniquete (WALANT, como descrito por Lalonde et al,[22] oportuniza que o paciente acordado faça mobilidade ativa no transoperatório. Isso possibilita testar o mecanismo extensor e visualizar a estabilidade da osteossíntese sob fluoroscopia, reforçando para o paciente a ideia de poder mobilizar o dedo precocemente com segurança. A proteção do dedo afetado sindactilizando-o com o dedo adjacente por 30 dias no pós-operatório como realizado no trabalho de Jann et al[17] não se mostrou necessária em nossos casos.
Alguns autores afirmam não haver compressão no foco de fratura, pois o parafuso funcionaria apenas como um estabilizador interno.[23] Entretanto, nas fraturas mais cominutivas, a compressão do parafuso pode instabilizar a fratura e ocasionar desvio e encurtamento da fratura. Nestes casos, o uso de um segundo parafuso (via de regra de diâmetro menor) para estabilização está indicado, conforme bem descrito por Del Piñal et al,[8] mas exige maior habilidade do cirurgião, pois o espaço muitas vezes é pequeno para colocação de dois parafusos. A colocação de um fio de Kirchner de 1,5 mm entre as cabeças do metacarpo fraturado e a adjacente, volarmente ao parafuso já parcialmente penetrado, nos pareceu ser fácil e prático. Esta manobra impede que o parafuso faça compressão no foco da fratura, mas permite uma ótima estabilidade ao fixar o parafuso na cabeça. Nos dois casos em que utilizamos essa técnica, retiramos o fio logo após passar o parafuso, confirmamos a estabilidade do foco da fratura e obtivemos bons resultados.
Os resultados da nossa série de pacientes são condizentes com os da literatura, especialmente com os trabalhos de Del Piñal et al,[8] Ruchelsman et al,[16] Tobert et al,[23] Doarn et al[24] e Romo-Rodriguez et al,[25] todos apresentando ótimos resultados funcionais e nenhum caso de pseudoartrose ou consolidação viciosa. Mais recentemente, Beck et al reforçam estes achados em sua revisão da literatura sobre o tema.[26] Em um paciente da nossa série, um pequeno lag extensor (10°) permaneceu, porém esta alteração não foi significativa em relação à amplitude total de movimento (240°), não impedindo um ótimo resultado funcional.
Esta é uma técnica que viola a cartilagem articular da cabeça do metacarpo, sendo passível de críticas. Porém, uma análise quantitativa tridimensional por tomografia computadorizada (TC) realizada por ten Berg et al[21] demonstrou que o ponto de entrada dorsal do parafuso na cabeça do metacarpo só é atingido pela base da falange proximal após 87% do arco de 120° de extensão realizado no plano sagital. Essa análise também demonstra que a área de superfície da cabeça do metacarpo e o volume subcondral da cabeça ocupados são mínimos. Um estudo mostra que, em médio prazo, não foram encontradas alterações na cabeça de metacarpos com o uso de dispositivos intramedulares de até 5 mm de diâmetro.[27] Além disso, vale sempre lembrar do uso já consagrado desse parafuso em escafoide, cabeça de rádio, capitelo e outras superfícies articulares. Não há relato na literatura de complicação por alteração condral em cabeça de metacarpo pós-osteossíntese com parafuso intramedular sem cabeça a curto e médio prazo. Apesar das evidências atuais apontarem para um futuro sem alterações condrais com o uso desta técnica, estudos de longo prazo são necessários para sua comprovação.
Nosso trabalho apresenta algumas limitações: trata-se de um estudo retrospectivo com um número limitado de pacientes. Além disso, o tempo de seguimento de alguns pacientes foi relativamente curto para que se possa chegar a conclusões definitivas sobre alterações degenerativas articulares ou alguma outra complicação que possa surgir com um seguimento mais longo. Mesmo assim, pelos bons resultados aqui apresentados e que reproduzem os achados da literatura, esta técnica confirma ser muito eficaz, segura e reprodutível para osteossíntese de colo de metacarpo.
Conclusão
A osteossíntese intramedular retrógrada com parafuso sem cabeça (tipo Herbert) nas fraturas do colo do metacarpo apresentou ótimos resultados radiológicos e funcionais em todos os pacientes nessa série de 21 casos apresentados e mostrou ser uma excelente opção minimamente invasiva para o tratamento destas fraturas na mão.
