Palabras clave
fractura de cedell - fractura del tubérculo medial de la apófisis posterior del astrágalo
Keywords
cedell's fracture - medial tubercle's fracture of posterior process of talus
Introducción
Las fracturas del tubérculo medial de la apófisis posterior del astrágalo son infrecuentes.
Descrita en 1974 por Cedell, su mecanismo lesional es una combinación de dorsiflexión
y pronación,[1]
[2]
[3] aunque también se han descrito por traumatismo directo[4], impingement del sustentaculum tali en supinación[5] o dorsiflexión forzada en traumatismo de alta energía.[6]
[7]
Recordando la anatomía ([Figura 1]), el proceso posterior del astrágalo consta de dos tubérculos, uno lateral y otro
medial. Surge de un centro de osificación secundario que se fusiona con el cuerpo
del astrágalo alrededor de los 12 años de edad. El tubérculo postero-lateral es el
más grande de los dos y proporciona una unión para el ligamento talofibular posterior,
mientras que el tubérculo postero-medial es más pequeño y actúa como el punto de inserción
para los componentes talotibiales del ligamento deltoideo (el tercio posterior)[8]
[9]
[10] y la parte medial de la bifurcación del ligamento astrágalo-calcáneo inferiormente.[11]
[12]
[13]
Fig. 1 Anatomía del astrágalo.[11]
Es importante realizar un correcto diagnóstico de la fractura del tubérculo medial
de la apófisis posterior del astrágalo y para ello es preciso tener una alta sospecha
clínica, localizándose el dolor inmediatamente inferior al margen posterior del maleolo
interno, debido a que en muchas ocasiones pasa desapercibida y puede ser diagnosticada
como esguince de tobillo, síndrome de os trigonum, bursitis retrocalcánea, tendinopatía del tibial posterior o tendinopatía del flexor
hallucis longus.[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19] Por lo tanto, de entrada sería necesario una radiografía anteroposterior y lateral
y si no se visualiza la lesión añadir una radiografía oblicua con 30°- 40° de rotación
externa.[14]
[20]
Para su diagnóstico en casos agudos resulta de utilidad la TAC[21]
[22] y en casos crónicos la RM.[23]
[24] Ese tipo de lesiones tiene una importante morbilidad si pasan desapercibidas generando
inestabilidad y dolor crónico a nivel del tobillo.[25]
[26]
[27]
Generalmente el tratamiento conservador suele ser el tratamiento de elección mediante
inmovilización con férula suropédica o yeso cerrado durante 6 semanas. El tratamiento
quirúrgico se reserva para desplazamiento ≥ 3 mm, compresión del paquete vasculonervioso
tibial posterior[28], interposición de flexor del hallucis longus[6]
[29]
[30] o afectación articular.[31]
[32] Las diferentes opciones quirúrgicas van desde la osteosíntesis con tornillos de
pequeños fragmentos o mini[33], tornillos de Herbert,[18] la fijación con agujas Kirschner,[25] fijación con pines bioabsorbibles[34] o la exéresis del fragmento.[35] El abordaje para la fijación suele ser posteromedial.[36] En caso de diagnóstico tardío se puede realizar exéresis del fragmento bien con
cirugía abierta o mediante artroscopia.[37]
El error diagnóstico genera desplazamiento de las fracturas no desplazadas y en ocasiones
se tratan más tarde las secuelas; como el dolor, la pseudoartrosis, la interposición
del flexor hallucis longus o el síndrome del túnel del tarso,[18] que en numerosas ocasiones no se presentarían con un diagnóstico precoz y el tratamiento
correspondiente.[38]
[Tabla 1]
Tabla 1
En el mecanismo de lesión de las fracturas del tubérculo medial de la apófisis posterior
del astrágalo, el ligamento deltoideo posterior avulsiona el tubérculo medial de la
parte posterior mediante un mecanismo de dorsiflexión y pronación.[1]
[8]
[38]
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Tipo de fractura
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Mecanismo lesional
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Hallazgos clínicos
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Mejor proyección radiológica
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Tratamiento
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Apófisis posterior del astrágalo (Tubérculo medial).
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Dorsiflexión y pronación.
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Dolor a la palpación entre el maleolo interno y el tendón de Aquiles.
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Radiografía oblicua del tobilllo con el pie a 40° de rotación externa.
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Sin desplazar: Inmovilización con férula 4-6 semanas.
Desplazadas ≥3mm: Plantear tratamiento quirúrgico.
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Apófisis posterior del astrágalo (Tubérculo lateral).
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Hiperflexión plantar o inversión forzada.
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Dolor a la palpación anterior al tendón de Aquiles sobre la cara posterolateral del
astrágalo y dolor con la flexión plantar.
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Radiografía lateral.
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Apófisis lateral del astrágalo.
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Inversión y dorsiflexión.
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Dolor anterior e inferior al maleolo externo.
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Radiografía lateral y proyección de la mortaja.
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Material y Métodos
Varón de 28 años sin antecedentes de interés que acudió a Urgencias tras torcedura
de tobillo izquierdo. A la exploración presentaba dolor y tumefacción en cara interna
del tobillo, además de dolor con la movilización del tobillo y del hallux. Exploración
neurovascular distal normal. Se le realizó una radiografía AP y lateral del tobillo
izquierdo donde fue diagnosticado de esguince ([Figura 2]). Se le colocó una férula posterior suropédica y se derivó a consultas externas.
En el primer control a los 7 días de la lesión inicial, el paciente refiere sensación
de que se le engancha el primer dedo con el movimiento de flexoextensión.
Fig. 2 Radiología simple realizada en Urgencias que muestra fractura de tubérculo medial
de la apófisis posterior astrágalo, que en un primer momento pasó desapercibida.
En el control en consultas externas se observa una fractura del tubérculo medial de
la apófisis posterior del astrágalo. Se completó el estudio mediante TAC ([Figura 3]) en el que se observa fractura de la apófisis posterior del astrágalo y una fractura
de la apófisis anterior del calcáneo ([Figura 4]).
Fig. 3 TAC tobillo izquierdo, Fractura del tubérculo medial de la apófisis posterior del
astrágalo.
Fig. 4 TAC. Fractura de la apófisis anterior del calcáneo.
En nuestro caso puesto que se trataba de una lesión aguda intraarticular, con un desplazamiento
mayor de 3 mm y clínica de posible interposición del flexor hallucis longus, se decidió
el tratamiento quirúrgico.
Discusión
Las fracturas del astrágalo son las segundas en frecuencia (después del calcáneo)
de todas las fracturas del tarso. Anatómicamente podemos dividirlo en diferentes zonas:
cuerpo, cuello, cabeza, procesos posterior y lateral y seno del tarso. Por lo que
respecta al proceso lateral, forma parte de la carilla articular y se articula con
el peroné y el calcáneo. Por otro lado, el proceso posterior o apófisis posterior,
está formada por dos tubérculos, uno medial y otro lateral, separados entre sí por
un surco para el flexor del hallux. La fractura del tubérculo medial de la apófisis
posterior del astrágalo fue por primera vez descrita en 1974 por Cedell, que definió
la causa como la combinación de dorsiflexión y pronación en pacientes deportistas,
en los cuales el ligamento astrágalo-tibial posterior que se extiende desde la parte
dorsal y distal del maleolo medial hasta el tubérculo medial del astrágalo, producía
una fractura de esa apófisis. Por el contrario, los casos en que la apófisis fracturada
es la posterolateral se denominan Fracturas de Shepherd (1882) y son producidas por
un mecanismo de flexión plantar e inversión. Es importante no confundir este tipo
de lesiones con el Os Trigonum, hueso sesamoideo presente casi en el 50% de los pies
y que suele ser bilateral. Para el correcto diagnóstico de este tipo de lesiones,
es importantísimo la anamnesis, exploración física y radiología simple (AP lateral
y oblicua con 30°- 40° de rotación externa). Además el uso de la RMN, la TAC y el
SPECT-TAC,[39] pueden resultar muy útiles para el diagnóstico y ayudarnos a tomar la decisión terapéutica
oportuna. Generalmente el tratamiento es conservador con yeso sin carga entre 4-6
semanas, pero en ocasiones puede ser preciso el tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis
o exéresis del fragmento[40] en casos no osteosintetizables.
Nuestro paciente permaneció 3 semanas con férula y otras 3 semanas en descarga tras
la fijación interna. A los 2,5 meses, la carga completa no producía dolor ni limitación
para las ABVD, aproximadamente el tiempo de recuperación habitual cuando se realiza
un diagnóstico precoz. El tratamiento quirúrgico suele reservarse para aquellos casos
con desplazamientos[3] ≥ 3 mm, compresión del paquete vasculonervioso tibial posterior[28], interposición del flexor hallucis longus[6]
[29]
[30] o afectación articular.[31]
[32] Es decir, existe un amplio abanico de opciones quirúrgicas que van desde la osteosíntesis
con tornillos de pequeños fragmentos o mini[33], tornillos de Herbert,[18] la fijación con agujas Kirschner,[25] fijación con pines bioabsorbibles[34] o la exéresis del fragmento.[35] Cuando la fractura provoca un impingement la resección del fragmento es el tratamiento recomendado.[37] Giuffrida y col., recomiendan la escisión de los pequeños fragmentos de la fractura
en caso de no afectar la superficie articular subtalar. Mientras que las fracturas
que involucran suficiente superficie articular para causar subluxación o inestabilidad
se tratan con reducción abierta y fijación interna.[41] Actualmente, la artroscopia de tobillo es una técnica en auge que ofrece la posibilidad
de realizar la exéresis temprana del fragmento en caso de no posibilidad de osteosíntesis[42] o en casos de pseudoartrosis mediante portales artroscópicos[16], pero también es una posibilidad terapéutica para la fijación de fragmentos osteocondrales.
En la literatura hay recogidos casos de fijación artroscópica en fragmentos osteocondrales
o fracturas del proceso lateral del astrágalo[42], pero sin haber encontrado literatura al respecto sobre la fijación artroscópica
de las fracturas del tubérculo posteromedial.
Por último, reiteramos que es primordial remarcar la importancia del diagnóstico precoz
de ese tipo de fracturas, ya que en muchas ocasiones pasa desapercibida en los servicios
de Urgencias o se confunde con el Os Trigonum, por lo que dada la alta morbilidad
que supone para el paciente y las graves secuelas que pueden causar, como la artrosis
subastragalina[24], es vital tener la sospecha diagnóstica para poder realizar un diagnóstico precoz.
La poca casuística publicada en la bibliografía, muchas veces en forma de pseudoartrosis,[43]
[44] hace de este caso diagnosticado y tratado de manera precoz, un caso interesante.
Conclusión
En nuestro paciente, fue clave el tratamiento precoz para una recuperación temprana
y completa. Es fundamental para el mantenimiento de la función del miembro, el diagnóstico
temprano y para ello es importante tener la sospecha diagnóstica dada la baja incidencia
de estas lesiones. En nuestro caso, se utilizó un tornillo de pequeños fragmentos
dado el tamaño del tubérculo que resultó en un resultado clínico y funcional excelente.
