Retorno ao esporte após osteotomia tibial alta com método de cunha de abertura^[*]

Palavras-chave

osteoartrose - osteotomia - esportes - tíbia

Introdução

Ultimamente, tem ocorrido um aumento do número de adultos jovens que apresentam osteoartrose (OA) do joelho e que, pela idade e atividade funcional, são incompatíveis para a realização de artroplastia total de joelho (ATJ).[1] [2] [3] [4] Mais de 25% das pessoas < 70 anos apresentam OA dos joelhos com expectativa de aumento exponencial futuramente. Atividades esportivas e recreacionais são muito importantes para esse público e a OA acaba limitando sua prática.[5]

A OA unicompartimental (OAUJ) acomete, preferencialmente, o compartimento femorotibial medial e possui graus variados de acometimento, segundo critérios radiográficos definidos por Ahlback. Os sintomas predominantes são a dor que piora com a carga e a deformidade angular progressiva.

Dentre as diversas formas de tratamento da OAUJ destaca-se a osteotomia tibial alta (OTA) indicada para paciente fisiologicamente jovens (< 60 anos), com OA medial isolada, amplitude de movimento (ADM) preservada, ausência de instabilidade ligamentar associada e sintomas mínimos femoropatelares e que apresentaram falha do tratamento conservador. Como contraindicações relativas para a realização da OTA: pacientes > 65 anos, OA avançada, OA tricompartimental, artrite inflamatória, ADM diminuída (< 120°), fumante, obesidade (índice de massa corpórea (IMC) > 30), contratura em flexão > 5°.[5]

Existem três tipos principais de OTA: com cunha de abertura, com cunha de subtração e a cupuliforme. Existem várias vantagens da cunha de abertura em comparação com a cunha de fechamento: maior precisão e facilidade para correção nos planos coronal e sagital; não há necessidade de osteotomia da fíbula ou abordagem da articulação tibiofibular proximal (protegendo o nervo fibular) e preservação do estoque ósseo, facilitando a conversão para ATJ. As desvantagens da cunha de abertura: criação de um defeito ósseo, que, dependendo do tamanho, necessita o uso de enxerto ósseo, risco de pseudoartrose, possibilidade de perda da correção devido ao colapso da síntese, maior tempo sem carga e maior atenção ao slope tibial.[3] [4] [6] [7] [8]

A técnica foi descrita pela primeira vez em 1961 por Jackson et al.[9] entretanto só se tornou popular a partir de 1965 quando Coventry[10] promoveu a técnica para tratamento da OA medial associada a deformidade em varo. Desde então, ocorreram inúmeros avanços quanto à técnica, fixação e seleção dos pacientes, com diminuição das complicações e melhores resultados.[3] [4] [6] [7] [8]

A OTA visa diminuir a carga no compartimento afetado e transferi-la para o compartimento sadio, corrigindo a deformidade angular e promovendo a melhora sintomática do joelho afetado.[1] [2] [3] [7] [8]

Diante das excelentes taxas de sobrevida da OTA[11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] e dos riscos potenciais da ATJ, como afrouxamento, desgaste do material ou fraturas periprotéticas em pacientes praticantes de atividade de alto impacto,[20] é recomendável optar-se pela primeira em adultos jovens. Johnstone sugeriu que se a osteotomia for indicada para pacientes jovens e o mesmo possa estar apto para retorno ao trabalho e às atividades esportivas. A taxa de retorno ao esporte relatada em pacientes submetidos a ATJ é de apenas 20%.[5]

Embora a técnica da OTA esteja bem descrita, existem poucos estudos que analisam o nível de retorno ao esporte e o resultado clínico após a realização da OTA com cunha de abertura no adulto jovem com OAUJ.[2] [3] [22]

O objetivo do presente estudo consiste em avaliar o retorno ao esporte em pacientes jovens e ativos praticantes de alguma modalidade esportiva submetidos a OTA com cunha de abertura através dos escores Lysholm, International Knee Documentation Committee (IKDC, na sigla em inglês), escala analógica da dor e nível de retorno em comparação ao pré-operatório.

Material e métodos

O estudo foi realizado no Centro de Traumatologia do Esporte, no período de julho de 2017 até janeiro de 2018, com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.

Descrição da Amostra

Foram avaliados 12 pacientes com média de idade de 34,3 anos (30-44), 2 mulheres e 10 homens com IMC médio de 28,8 Kg/m2 (24,4–33,7 Kg/m2). O grau de ADM no pré-operatório variou de 90° até 132° (média 108,3°) e o valor do eixo mecânico do membro inferior afetado variou de 6,4° de varo até 2° de valgo, com média de 3,4 ± 2,2° de varo.

Seis eram praticantes de corrida de rua (metragens variando de 5 a 21 quilômetros), quatro praticantes de futebol de campo, um de handebol e um praticante de artes marciais (artes marciais mistas [MMA, na sigla em inglês]).

Foram incluídos pacientes adultos com idades entre 20 e 55 anos, com OA grau II e III segundo critérios de Ahlback, IMC < 35, com ADM > 90° e afastamento do esporte há pelo menos 3 meses.

Foram excluídos pacientes submetidos a cirurgia prévia no joelho afetado; portadores de artrose bicompartimental ou tricompartimental; deformidade em varo > 15°; presença de instabilidade ligamentar sintomática; pacientes diabéticos, fumantes e pacientes com artrites inflamatórias.

Descrição dos Procedimentos

Todos os pacientes foram submetidos a tratamento clínico prévio por, no mínimo, 6 meses antes da realização da cirurgia. Todos os pacientes foram submetidos ao procedimento de OTA utilizando-se método de cunha de abertura com utilização de placa tipo Puddu[23] e submetidos ao mesmo protocolo de reabilitação.

Foi realizado o planejamento pré-operatório com a utilização de radiografias panorâmicas longas com análise dos eixos mecânico e anatômico, permitindo o cálculo do tamanho da cunha a ser executada, conforme o método descrito por Noyes e Dugdale.[24] [25]

A OTA foi realizada com o objetivo de se manter neutro o eixo de carga do membro inferior, associada à hipercorreção em torno de 2° a 5° de valgo, de modo que o eixo mecânico passe lateralmente ao centro da articulação do joelho, idealmente entre a porção média e lateral do côndilo lateral (62%), discretamente lateral à eminência intercondilar lateral.[3] [24]

Foram realizadas cunhas de abertura de até 15 mm, sendo que até 10 mm utilizou-se somente o espaçador da placa e de 10 a 15 mm foi acrescentado enxerto autólogo tricortical da crista ilíaca ipsilateral.

A carga só foi liberada após consolidação radiográfica da fratura. Os questionários também foram aplicados em todos os casos antes da cirurgia e após 6 semanas, 3 meses, 6 meses e 12 meses de pós-operatório. Foram aplicados os questionários IKDC e Lysholm para avaliação do retorno ao esporte, atividades diárias, parâmetros clínicos e satisfação pessoal para cada paciente. Ainda foi aplicada a escala analógica de dor no período pré- e pós-operatório com 6 meses.

Através da avaliação de radiografias panorâmicas longas anteroposterior, foram registrados os valores do eixo anatômico (eixo femorotibial) e mecânico do membro inferior no pré-operatório e pós-operatório e o grau de artrose seguindo os critérios de Ahlback.

Foi questionado aos pacientes o nível de retorno ao esporte: não retornou ao esporte; retornou em nível muito abaixo do pré-operatório; retornou em nível pouco abaixo do pré-operatório; retornou em nível igual ao pré-operatório e retornou em nível superior ao pré-operatório.

Na análise estatística, utilizou-se a correlação de Spearman para medir o grau de relação entre todas as variáveis quantitativas em todos os momentos: arco de movimento, eixo anatômico, escala analógica de dor, tempo de consolidação, índice de Lysholm, pontuação no IKDC e IMC.

O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar o grau de artrose para algumas variáveis quantitativas: eixo anatômico pré-operatório, ganho de pontos na escala analógica de dor, índice Lysholm, resultado do questionário IKDC e tempo de consolidação. Os resultados foram expressos como média e desvio padrão (DP).

Resultados

Observou-se correção do eixo anatômico: variação de 3,6° a 9° de valgo (média 6,38 ± 1,4°). O tempo de consolidação radiográfica variou de 7 a 11 semanas (média 9,16 semanas). Este valor foi correlacionado com os sintomas do paciente e o tempo no qual foi iniciada a carga parcial progressiva.

Em relação ao escore de Lysholm, a pontuação média dos 12 pacientes estudados foi de 83,8 ± 8,2 pontos, do qual houve uma variação entre 70 e 94 pontos (p < 005). Nesta avaliação, 7 pacientes (58,33%) obtiveram resultados bons e 5 pacientes (41,66%) apresentaram resultados regulares.

Avaliando-se o questionário IKDC após a padronização para o sistema percentil, obteve-se uma média de 75,8 ± 9,8 com variação entre 62% e 84% (p < 0,05).

Um dos pacientes evoluiu com retardo de consolidação, sendo necessário novo procedimento para colocação de enxerto autólogo após 6 meses do procedimento inicial, evoluindo satisfatoriamente após o período de 1 ano do procedimento inicial.

Dos pacientes estudados, um paciente retornou ao esporte em nível muito abaixo do pré-operatório, oito pacientes retornaram em nível pouco abaixo do pré-operatório, dois pacientes retornaram no mesmo nível do pré-operatório e um paciente retornou em nível acima do pré-operatório.

Comparando-se o ganho de ADM e escala analógica de dor no pré- e pós-operatório, verificamos que existe diferença estatisticamente significante entre os momentos para as duas variáveis. A média da escala analógica de dor caiu de 6,83 para 3,53 e a média de ADM aumentou de 108,33° para 123,92° (p < 0,001) ([Tabela 1]).

Tabela 1

Momento		Média	Mediana	Desvio Padrão	Q1	Q3	n	IC	Valor-p
Arco de movimento	Pré	108,33	105,0	12,64	101,5	115,0	12	7,15	< 0,001
	Pós	123,92	124,0	7,49	119,5	130,0	12	4,24
Eixo anatomico	Pré	−3,32	−3,9	2,75	−5,4	−2,0	12	1,56	< 0,001
	Pós	6,38	6,5	1,89	4,8	8,0	12	1,07
Escala analógica dor	Pré	6,83	6,4	1,12	6,0	7,9	12	0,64	< 0,001
	Pós	3,53	3,4	0,77	3,1	4,1	12	0,44

Utilizou-se a correlação de Spearman para medir o grau de relação entre todas as variáveis quantitativas em todos os momentos. O teste de correlação foi utilizado para validar as correlações e os valores foram expressos em porcentagem. Nesta escala, considera-se o valor de 0 a 20% como uma correlação péssima; 20 a 40% ruim; 40 a 60% regular; 60 a 80% boa e 80 a 100% ótima.

Através dessa análise ([Tabela 2]), verificou-se que existem algumas correlações estatisticamente significantes: entre eixo anatômico pré e o escore Lysholm no valor de + 65,4%, ou seja, quanto maior a deformidade no pré-operatório, melhor foi o resultado obtido no escore subjetivo de Lysholm; entre eixo anatômico pré e o ganho na escala analógica de dor + 48,5%; entre o eixo anatômico pré e o resultado do questionário IKDC + 48,5%. Uma correlação inversamente proporcional entre o eixo anatômico pré e o ganho de ADM - 42,4%, ou seja, quanto maior era a deformidade no pré-operatório, menor foi o ganho de ADM (p < 0,001).

Tabela 2

			ADM		Eixo anatômico			Escala Analógica Dor			Tempo de consolidação	Índice	Índice
		Pré	Pós	Ganho	Pré	Pós	Ganho	Pré	Pós	Ganho		Lysholm	IKDC
Pós	Corr	76.50%
ADM	valor-p	0.004
Ganho	Corr	−67.00%	−19.70%
	valor-p	0.017	0.539
Pré	Corr	57.90%	58.00%	−42.40%
	valor-p	0.049	0.048	0.169
Eixo
Pós	Corr	21.40%	11.30%	−8.70%	35%
Anatômico	valor-p	0.503	0.727	0.789	0.264
Ganho	Corr	−56.10%	−74.50%	32.70%	−87.90%	−4.60%
	valor-p	0.058	0.005	0.299	<0,001	0.888
Pré	Corr	7.80%	−3.40%	−19.80%	−32.50%	4.40%	21.20%
	valor-p	0.810	0.917	0.538	0.303	0.892	0.506
Escala analógica
Pós	Corr	7.20%	−7.80%	−20.90%	3.20%	−43.80%	−1.20%	17.20%
dor	valor-p	0.824	0.811	0.514	0.922	0.155	0.97	0.594
Ganho	Corr	0.90%	−6.10%	−5.30%	48.50%	−3.90%	−27.50%	−87.90%	15.70%
	valor-p	0.978	0.874	0.869	0.110	0.905	0.388	< 0,001	0.626
Tempo de consolidação	Corr	50.80%	61.20%	−37.60%	34.40%	−47.50%	−58.30%	−19.90%	24.60%	19.60%
	valor-p	0.092	0.035	0.228	0.274	0.119	0.047	0.536	0.441	0.541
Índice Lysholm	Corr	64.60%	52.80%	−52.90%	65.40%	11.10%	−67.40%	9.80%	33.70%	9.00%	30.80%
	valor-p	0.023	0.077	0.077	0.021	0.731	0.016	0.763	0.284	0.781	0.331
Índice IKDC	Corr	60.80%	53.40%	−23.80%	43.90%	45.60%	−36.40%	44.90%	−3.70%	−32.00%	−6.50%	54.90%
	valor-p	0.036	0.074	0.456	0.153	0.136	0.244	0.144	0.909	0.311	0.842	0.064
IMC	Corr	−39.20%	−45.20%	−12.00%	−52.20%	−51.90%	34.60%	7.10%	14.20%	−5.10%	12.70%	−12.00%	−68.80%
	valor-p	0.208	0.140	0.709	0.082	0.084	0.271	0.827	0.659	0.875	0.693	0.711	0.044

Outras correlações observadas que também merecem destaque foram entre o valor do IMC e o resultado do IKDC - 58,8% e entre a ADM no pré-operatório e o resultado do IKDC + 60,8.

Através do teste de Mann-Whitney, concluiu-se que não existe diferença estatisticamente significante entre os graus de artrose para as variáveis analisadas: eixo anatômico pré-operatório, ganho de pontos na escala analógica de dor, Lysholm, IKDC e tempo de consolidação ([Tabela 3]).

Tabela 3

Grau de Artrose (Ahlback)		Média	Mediana	Desvio Padrão	Q1	Q3	n	IC	valor-p
Eixo anatômico pré-operatório	Grau II	−2,80	−2,2	3,55	−6,2	−1,2	5	3,11	0,808
	Grau III	−3,69	−4,2	2,25	−4,8	−3,5	7	1,67
Dor Ganho	Grau II	−3,48	−4,0	0,98	−4,0	−3,0	5	0,86	0,935
	Grau III	−3,17	−3,2	1,34	−4,2	−2,5	7	0,99
Indice Lysholm	Grau II	82,00	82,0	9,27	76,0	90,0	5	8,13	0,624
	Grau III	85,14	88,0	8,07	80,0	90,0	7	5,98
Indice IKDC	Grau II	78,40	80,0	5,18	74,0	82,0	5	4,54	0,414
	Grau III	74,00	76,0	8,16	69,0	79,0	7	6,05
Tempo de consolidação	Grau II	9,40	10,0	1,34	8,0	10,0	5	1,18	0,618
	Grau III	9,00	9,0	1,29	8,5	9,5	7	0,96

Discussão

Há diversos questionamentos quanto ao resultado e a capacidade dos pacientes submetidos ao procedimento de OTA retornarem efetivamente à prática de esportes, além da possibilidade de praticar as atividades de vida diária e recreacionais sem limitações e sem dor.

A OTA com cunha de abertura para tratamento de OAUJ e mau alinhamento apresenta excelentes ou bons resultados na literatura: Hernigou et al.[13] relataram 81% de resultados excelentes ou bons após 10 anos de seguimento com 53 pacientes. Aglietti et al.[26] acompanharam 61 pacientes clinicamente até 21 anos após realização de OTA e observaram que 79% deles não tiveram nenhuma dor ou apresentavam dor leve no joelho operado.

Em relação à prática desportiva após OTA, alguns estudos prévios da literatura mostraram bons resultados com altas taxas de retorno. Salzmann et al.[22] encontraram em sua amostra que 90,9% dos pacientes estavam participando de esportes e atividades recreativas, comparado com 87,9% antes da cirurgia. O índice de Lysholm e a escala visual analógica de dor aumentaram significativamente, de 42,4 para 69,6 e de 6,9 para 2,9, respectivamente (p < 0,01).

Faschingbauer et al.[21] analisaram a taxa de retorno ao trabalho e ao esporte em 51 pacientes submetidos a OTA. Segundo os autores, 92.3% retornaram aos níveis de atividade física semelhantes ao pré-operatório e observaram uma troca de atividades de alto impacto para atividades de baixo impacto. Além disso, notaram uma diminuição na duração da atividade esportiva e na quantidade das modalidades esportivas.

Hoorntje et al.[27] realizaram uma revisão sistemática sobre o tema e encontraram uma taxa de retorno ao esporte em estudos com boa metodologia e baixo risco de viés (11 estudos) de 82%. Também reportaram uma taxa de sobrevivência de 87 a 99% com 5 anos e de 66 a 84% com 10 anos após OTA. Os estudos diferiram bastante quanto à avaliação da atividade esportiva (nível de prática).

Ekhtiari et al.[28] realizaram outra revisão sistemática visando analisar o retorno ao trabalho e ao esporte após OTA. Incluíram 11 estudos com 250 pacientes com idade média de 46,2 anos. O método de cunha de abertura foi o mais utilizado. Um total de 87,2% dos pacientes retornou à atividade esportiva e 78,6% retornaram no mesmo nível ou nível acima. Entre os atletas competitivos, 54% retornaram às competições. Aproximadamente 90% dos pacientes que retornaram ao trabalho e atividades esportivas o fizeram dentro de 1 ano. Um total de 7% foram submetidos a ATJ com uma média de tempo de 6,7 anos. Vários métodos foram utilizados para mensurar o nível de atividade física.

Em outro estudo com essa mesma temática, Bastard et al.[29] analisaram retrospectivamente 30 pacientes com seguimento médio de 1,3 anos e observaram que todos os pacientes retornaram ao esporte dentro de um ano, 73,3% no nível pré-cirurgia e 23,3% em nível acima.

W-Dahl et al.[30] acompanharam por 10 anos 79 pacientes submetidos a OTA. Após 10 anos, 25 pacientes foram submetidos a ATJ. Os autores concluíram que é uma excelente solução para pacientes jovens com OA, apresentando moderada degeneração ao longo do tempo e propiciando a possibilidade de atividade física e qualidade de vida. Após 2 anos da OTA, os pacientes aumentaram sua atividade física, com mais da metade ativo em esportes como golfe, dança, caminhada e hidroginástica. Após 10 anos, quase metade ainda se encontrava ativa nas mesmas atividades.

Nosso estudo corrobora esses achados e demonstra que há bons resultados funcionais após a OTA com cunha de abertura. Comparando-se a correção do eixo anatômico, observamos que houve correção satisfatória de 3,31 ± 1,2° de varo para média de 6,38 ± 1,8° de valgo. Um dos pacientes não obteve a hipercorreção, e nesse caso houve um alinhamento para 3,6° de valgo. Os piores resultados funcionais são referentes a este paciente com pontuação de Lysholm 70 e IKDC 62%. Deve-se enfatizar a importância do planejamento pré-operatório adequado, cálculo do eixo anatômico e mecânico e programação do tamanho da cunha a ser executada, que repercutirá diretamente no resultado esperado.

Analisando-se especificamente os resultados do índice de Lysholm e o questionário subjetivo IKDC, foi observado um resultado significante, sendo que 7 pacientes (58,33%) apresentaram resultado bom de Lysholm e para IKDC média percentual de 75,8 ± 9,8 (p < 0,05) com índice que alcançou 84%.

Houve uma melhora significante no ganho de ADM e na pontuação referente à escala analógica de dor. O presente estudo reforça o uso da OTA com cunha de abertura com obtenção de bons resultados e a possibilidade do retorno ao nível de atividade próximo ao nível pré-operatório.

O presente estudo apresenta algumas limitações: amostra pequena; falta de grupo controle; tempo de seguimento curto que pode interferir no nível de retorno ao esporte e falta de avaliação da periodicidade, intensidade e volume de treino. O estudo apresenta os resultados preliminares e visa acrescentar mais pacientes para avaliação futura e resultado estatístico mais significante.

Conclusão

A OTA de cunha de adição como forma de tratamento para OA medial isolada demonstra resultados clínicos e funcionais favoráveis e permite o retorno ao esporte.

• Referências

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