Introdução
A rotura do manguito rotador acomete 20% da população e até 50% dos pacientes > 80 anos,[1 ] e é responsável por 23% dos atendimentos realizados por um especialista em cirurgia do ombro.[2 ] Entre 2003 e 2015, houve no Brasil um aumento de 238% no número de cirurgias para o reparo do manguito rotador.[3 ]
O tratamento das roturas irreparáveis do manguito rotador é desafiador e controverso, e a literatura médica ainda não aponta para um consenso. Diversas técnicas cirúrgicas são descritas, como desbridamento, balão subacromial, tenotomia ou tenodese do bíceps, reparo parcial, interposição com enxerto, reconstrução da cápsula superior, transferência tendinosa e artroplastia reversa.[4 ]
Burkhart,[5 ] em 1994, descreveu o conceito de rotura funcional do manguito rotador. Esta é uma rotura que apresenta deficiência anatômica com biomecânica intacta. No mesmo ano, Burkhart et al.,[6 ] relataram os resultados de uma série de 14 pacientes submetidos ao reparo parcial do manguito rotador. Nesta técnica, os autores reparam as margens da lesão, restaurando o balanço de forças e o sistema de "ponte pênsil" do ombro, sem, no entanto fechar totalmente o defeito. A elevação ativa dos pacientes evoluiu de 91° para 150°, enquanto a escala da Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA, na sigla em inglês) evoluiu de 10 para 28.
Malahias et al.,[7 ] numa revisão sistemática, demonstraram que o reparo parcial melhora significativamente a força e a pontuação das escalas funcionais. Maillot et al,[8 ] numa metanálise, não observaram diferença entre o reparo parcial, reparo completo e artroplastia reversa.
Embora a técnica de reparo parcial por via artroscópica tenha sido descrita há 25 anos, o número de artigos sobre o tema é limitado. Uma revisão sistemática publicada em 2019 encontrou apenas 11 estudos com mínimo de 12 meses de seguimento e avaliação funcional com escalas padronizadas.[7 ]
O objetivo do presente estudo foi avaliar o resultado funcional de pacientes submetidos ao reparo parcial por via artroscópica de roturas extensas do manguito rotador.
Métodos
Realizamos uma série de casos retrospectiva, com dados colhidos prospectivamente. Os pacientes foram operados por quatro médicos pertencentes a uma mesma instituição, todos membros efetivos da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo, com experiência superior a 10 anos. Os procedimentos foram realizados entre os anos de 2013 e 2017.
Foram incluídos pacientes submetidos ao reparo parcial do manguito rotador por via artroscópica. Não foram incluídos pacientes com artrose glenoumeral na avaliação radiográfica, ou acometidos de instabilidade ou capsulite adesiva. Foram excluídos os pacientes sem avaliação clínica pré- ou pós-operatória.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição sob o número 1142.
Desfechos
Os desfechos avaliados foram a Escala American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES, na sigla em inglês)[9 ] (desfecho primário) e a Escala UCLA[10 ] (desfecho secundário), realizadas uma semana antes da cirurgia e após 6, 12 e 24 meses.
As escalas foram aplicadas por uma auxiliar de pesquisa não participante do estudo.
Variáveis analisadas
Foram avaliadas as seguintes variáveis:
Referentes aos pacientes: idade, sexo, acometimento do lado dominante, tabagismo, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo, artrite reumatoide, uso crônico de corticosteroides, cirurgia e infiltração prévias e problemas trabalhistas.
Referentes à lesão: a classificação de Fuchs et al.[11 ] para o supraespinal, infraespinal e subescapular foi determinada pela ressonância magnética (RM) pré-operatória. As demais variáveis (retração e extensão da rotura dos tendões do manguito rotador, rotura e instabilidade da cabeça longa do bíceps e presença de artrose glenoumeral) foram determinadas pela inspeção intraoperatória. A retração no plano coronal foi aferida de acordo com a classificação proposta por Boileau et al.[12 ]: estádio I (retração mínima, borda da lesão lateral à superfície articular, usualmente com < 10 mm de retração); estádio II (retração moderada, expondo a cabeça umeral mas não a cavidade glenoidal, usualmente entre 10 e 30 mm de retração); estádio III (retração grave, expondo a cavidade glenoidal, usualmente entre 30 e 50 mm) e estádio IV (rotura extensa, retraídas medialmente à cavidade glenoidal).
Referentes ao procedimento: número de âncoras utilizadas, realização de acromioplastia e procedimento realizado na cabeça longa do bíceps.
Intervenção
Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral associada ao bloqueio interescalênico. Posicionamos os pacientes em cadeira de praia ou decúbito lateral, de acordo com a preferência do cirurgião. Utilizamos os portais convencionais (posterior, anterior e lateral) e quantos mais fossem necessários.
Após inspeção detalhada e bursectomia ampla, realizamos a tração das bordas da lesão em direção ao leito ósseo, utilizando um grasper. Ao se verificar a impossibilidade de reparo completo, técnicas de mobilização tendínea foram empregadas, como capsulotomia e liberação do intervalo dos rotadores. Quando necessário, convergência de margens foi realizada. Em seguida, realizou-se o reparo tendíneo, com técnica de fileira simples, tanto do subescapular, quando lesionado, como da porção posterosuperior do manguito rotador (infraespinal e supraespinal). Consideramos o procedimento como reparo parcial quando a lesão não fosse totalmente reparável, persistindo uma parte do footprint exposto. A [Figura 1 ] apresenta uma visão esquemática de um reparo parcial, enquanto a [Figura 2 ] detalha uma das cirurgias da casuística.
Fig. 1 Reparo parcial do manguito rotador.
Fig. 2 Reparo parcial do manguito rotador, visão artroscópica. (A) Antes do reparo; (B) Após o reparo; (C) Sutura da região anterior (subescapular); (D) sutura da região posterior (infraespinal).
Caso a cabeça longa do bíceps apresentasse rotura parcial ou instabilidade, era realizada a tenotomia nos pacientes > 65 anos ou tenodese nos demais. Acromioplastia era realizada conforme decisão do cirurgião.
Reabilitação
Os pacientes foram orientados a permanecer com tipoia com almofada abdominal por 6 semanas, retirando a mesma apenas para o banho e para a realização de movimentos com cotovelo, 3 vezes ao dia. Após 6 semanas, foi iniciada movimentação passiva e ativa. Doze semanas após a cirurgia, foram iniciados exercícios para fortalecer o manguito rotador e a musculatura estabilizadora da escápula. Todos os pacientes foram acompanhados por um fisioterapeuta da instituição, realizando sessões presenciais duas vezes por semana, e orientados aos exercícios domiciliares diários.
Análise estatística
Submetemos as variáveis contínuas à avaliação da normalidade, por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov, e da homogeneidade, por meio do teste de Levene. Apresentamos as variáveis contínuas em média, desvio padrão (DP), mediana e intervalo interquartil (IIQ), e as categóricas em valor absoluto e percentual. A comparação entre os resultados funcionais, de acordo com as escalas da ASES e UCLA, ao longo dos diversos tempos de avaliação, foi realizada pelo teste de Friedman com ajuste de Bonferroni post-hoc. A comparação entre os subdomínios da escala da UCLA (flexão anterior ativa e força de flexão anterior ativa) entre o pré-operatório e os 24 meses foi realizada pelo teste de Fisher.
Utilizamos para análise dos dados o programa IBM SPSS Statistics for Windows, versão 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) e nível de significância de 5%.
Resultados
Durante o período avaliado, 439 pacientes foram submetidos a cirurgias devido a afecções do manguito rotador. Não foram incluídos aqueles submetidos ao reparo completo do manguito rotador (385) ou ao desbridamento. (12) Identificamos 42 pacientes submetidos ao reparo parcial, dos quais 9 foram excluídos por não possuírem avaliação clínica pré- ou pós-operatória, totalizando 33 pacientes para a análise dos dados.
Os pacientes apresentavam uma média de 61,4 ± 7,3 anos na ocasião da cirurgia. As demais características gerais da amostra estão expostas na [Tabela 1 ].
Tabela 1
n
%
Sexo
Masculino
16
48,5
Feminino
17
51,5
Lado dominante
Sim
25
75,8
Não
8
24,2
Tabagismo
Tabagista
2
6,1
Ex-tabagista
6
18,2
Não
25
75,8
Diabetes
Sim
7
21,2
Não
27
81,8
Hipertensão arterial sistêmica
Sim
14
42,4
Não
19
57,6
Hipotireoidismo
Sim
4
12,1
Não
29
87,9
Artrite reumatoide
Sim
5
15,2
Não
28
84,8
Uso crônico de corticoides
Sim
1
3,0
Não
32
97,0
Cirurgia prévia
Sim
2
6,1
Não
31
93,9
Infiltração prévia
Sim
3
9,1
Não
30
90,9
Problemas trabalhistas
Sim
5
15,2
Não
28
84,8
Todos os pacientes apresentavam rotura transfixante em toda a extensão do supraespinal, e na maioria (54,5%) retraídas até a cavidade glenoidal. Rotura do infraespinal acometia 94% da amostra, e 51% apresentavam rotura transfixante do subescapular. A degeneração gordurosa foi classificada como grau III de Fuchs em 33,3% dos pacientes para o supraespinal, 27,3% para o infraespinal e 6,1% para o subescapular ([Tabela 2 ]). A [Tabela 3 ] demonstra o número de âncoras utilizadas para o reparo e os procedimentos adicionais realizados.
Tabela 2
n
%
Rotura do supraespinal - Retração
Estádio III
15
45,5
Estádio IV
18
54,5
Classificação de Fuchs (supraespinal)
Grau I
11
33,3
Grau II
11
33,3
Grau III
11
33,3
Rotura do infraespinal - Extensão
Íntegro
2
6,1
Metade superior
25
75,8
Todo o tendão
6
18,2
Rotura do infraespinal - Retração
Estádio I
10
30,3
Estádio II
6
18,2
Estádio III
14
42,4
Estádio IV
3
9,1
Classificação de Fuchs (infraespinal)
Grau I
14
42,4
Grau II
10
30,3
Grau III
9
27,3
Rotura do subescapular
Íntegro
9
27,3
Parcial do 1/3 superior
7
21,2
Transfixante do 1/3 superior
6
18,2
Transfixante dos 2/3 superiores
8
24,2
Todo o tendão
3
9,1
Classificação de Fuchs (subescapular)
Grau I
23
69,7
Grau II
8
24,2
Grau III
2
6,1
Rotura da cabeça longa do bíceps
Íntegro
15
45,5
Rotura parcial
14
42,4
Rotura completa
4
12,1
Instabilidade da cabeça longa do bíceps
Estável
11
33,3
Instável
9
27,3
Luxado
10
30,3
NA
3
9,1
Artrose glenoumeral leve
Sim
5
15,2
Não
28
84,8
Tabela 3
n
%
Âncoras no supraespinal ou infraespinal
1
10
30,3
2
17
51,5
≥ 3
6
18,2
Âncoras no subescapular
0
11
33,3
1
20
60,6
2
2
6,1
Acromioplastia
Sim
9
27,3
Não
24
72,7
Procedimento na cabeça longa do bíceps
Nenhum
9
27,3
Tenotomia
12
36,4
Tenodese
12
36,4
A escala da ASES evoluiu de 39,7 ± 19,6 no pré-operatório para 77,6 ± 17,4 aos 24 meses (p < 0,001). A escala da UCLA também apresentou evolução favorável, passando de 13,3 ± 5,5 para 27,9 ± 5,6 (p < 0,001). Em ambas as escalas, aos 6 meses já era observada melhora estatisticamente significativa. Os dados estão expostos na [Tabela 4 ].
Tabela 4
Média
DP
Mediana
IIQ
valor -p
UCLA
Pré-operatório
13,3
5,5
12,7
7,5
p < 0,001[* ]
6 meses
27,2
5,8
28,0
6,5
12 meses
28,1
6,4
29,0
7,0
24 meses
27,9
5,6
29,0
10,5
ASES
Pré-operatório
39,7
19,6
37,0
22,9
p < 0,001[* ]
6 meses
69,6
21,2
73,3
31,5
12 meses
75,7
20,5
80,0
30,0
24 meses
77,6
17,4
83,8
27,6
A análise dos subdomínios da escala da UCLA demonstrou que 31 pacientes (94%) estavam satisfeitos aos 6 e 12 meses e 32 pacientes (97%) aos 24 meses de seguimento. A flexão anterior ativa evoluiu de uma média de 2,8 para 3,9 pontos, e o número de pacientes com flexão > 150° passou de 12 (36,4%) para 25 (75,8%), diferença estatisticamente significante (p = 0,002). Os dados estão expostos na [Tabela 5 ]. Dentre os pacientes, 18 melhoraram o arco de movimento, 6 pioraram e 9 não tiveram alteração. A força de flexão anterior ativa evoluiu de 3,9 para 4,5 pontos em média, e o número de pacientes com força normal ou boa passou de 9 (27,3%) para 22 (66,7%), também com diferença estatisticamente significante (p = 0,015). Os dados podem ser observados na [Tabela 6 ].
Tabela 5
Flexão anterior ativa
Pré-operatório
24 meses
valor-p
n
%
n
%
≥ 150°
12
36,4
25
75,8
0,002
120°-150°
11
33,3
1
3,0
90°-120°
7
21,2
5
15,2
45-90°
1
3,0
1
3,0
<45°
2
6,1
1
3,0
Tabela 6
Força de flexão anterior ativa
Pré-operatório
24 meses
valor-p
n
%
n
%
Grau 5 (Normal)
3
9,1
12
36,4
0,015
Grau 4 (Boa)
6
18,2
10
30,3
Grau 3 (Regular)
12
36,4
7
21,2
Grau 2 (Fraco)
6
18,2
3
9,1
Grau 1 (Contração muscular)
6
18,2
1
3,0
Discussão
Nosso estudo demonstrou uma melhora significativa de acordo com as escalas clínicas avaliadas. A escala da ASES evoluiu de 39,7 para 77,6 (p < 0,001) aos 24 meses, enquanto a da UCLA evoluiu de 13,3 para 27,9 (p < 0,001), demonstrando significância estatística e relevância clínica.[13 ] Os resultados estão de acordo com outros artigos que avaliam o reparo parcial do manguito rotador. De acordo com a escala da ASES, Cuff et al.[14 ] demonstraram progresso de 46,6 para 79,3, enquanto Holtby et al.[15 ] de 42,7 para 71,4. De acordo com a escala da UCLA, Burkhart et al[6 ] demonstraram evolução de 9,8 para 27,6, Franceschi et al.[16 ] de 8,6 para 28,8 e Iagulli et al.[17 ] de 12,1 para 29,5. Autores que utilizam a escala de Constant reportam valores pré-operatórios variando de 36,3 a 45,9, e pós-operatórios de 69,9 a 75,3.[15 ]
[18 ]
[19 ]
[20 ]
[21 ]
Até o momento, não existem estudos comparativos randomizados entre os principais métodos de tratamento das roturas irreparáveis do manguito rotador. Na ausência desses estudos, resta a comparação entre séries de casos tratadas por técnicas diferentes. Uma ressalva importante ao se realizar esse tipo de comparação é que as populações podem não ser semelhantes, levando a viés de seleção. Ao comparamos nossa série com estudos que avaliam a reconstrução da cápsula superior, observamos resultados inferiores aos reportados por Mihata et al.[22 ] e Burkhart et al.,[23 ] com respectivamente 92,9 e 89 pontos pela escala da ASES. Entretanto, Pennington et al.[24 ] reportam 82 pontos, Denard et al.[25 ] 77,5 pontos e Hirahara et al.[26 ] 70,7 pontos pela mesma escala clínica, valores que se assemelham aos nossos. A artroplastia reversa, outra opção para o tratamento das roturas irreparáveis do manguito rotador, leva a uma média de 72,2 pontos pela escala da ASES e de 26,9 pela UCLA, de acordo com a revisão sistemática de Petrillo et al.,[27 ] resultados também próximos aos nossos. Entretanto, este estudo inclui tanto pacientes com roturas irreparáveis como aqueles com artropatia do manguito rotador, além de utilizar uma amostra de pacientes com idade mais avançada. Maillot et al.,[8 ] em uma metanálise envolvendo 20 estudos e 1.233 pacientes, compararam as diferentes formas de tratamento para as roturas grandes ou extensas do manguito rotador (tratamento conservador, desbridamento, reparo parcial, reparo completo, transferência do grande dorsal, uso de "patches", plasma rico em plaquetas e artroplastia reversa). Observaram que o único tratamento que demonstrou superioridade frente aos demais foi a transferência do grande dorsal. Tratamento conservador, reparo parcial, reparo completo e artroplastia reversa não diferiram nos resultados clínicos.
Observamos que 97% dos pacientes de nossa série referem estar satisfeitos com o procedimento, valor superior ao reportado por Cuff et al.[14 ] (82%) e Heuberer et al.[28 ] (86%). Entretanto, em nosso estudo, o dado foi obtido por um subdomínio da escala da UCLA, e não por uma pergunta específica sobre satisfação, o que talvez justifique a diferença.
A flexão anterior ativa maior melhorou de maneira significativa em nossa série, e os pacientes com arco de movimento ≥ 150° passaram de 36,4 para 75,8% da amostra. Esta melhora é compatível com os resultados de outros autores.[6 ]
[16 ]
[21 ] Da mesma maneira, a força de flexão anterior ativa apresentou melhora estatisticamente significante, com 66,7% dos pacientes apresentando força normal ou boa após o procedimento, contra 27,3% antes dele. Outros autores já demonstraram a melhora da força após o reparo parcial do manguito rotador.[6 ]
[15 ]
[16 ]
[19 ]
[20 ] Cabe ressaltar que o reparo artroscópico do manguito rotador é efetivo em reverter quadro de pseudoparalisia do ombro,[29 ] e que os bons resultados obtidos após o reparo de roturas extensas são mantidos no médio e longo prazo.[30 ] Entretanto, é importante destacar que os resultados não são excelentes, e que 24,2% da amostra não consegue elevar > 150°, e 33,3% mantêm fraqueza importante ao final do seguimento clínico.
Nosso estudo possui algumas limitações. O desenho utilizado foi retrospectivo e não comparativo. Entretanto, os dados foram colhidos de maneira prospectiva, o que diminui o viés de aferição. Além disso, uma revisão sistemática recente demonstrou que a maioria dos estudos sobre o tema são retrospectivos.[7 ] A casuística de 33 pacientes também pode ser considerada pequena, mas estudos sobre o mesmo tema lidam com amostras de 14 a 73 reparos parciais.[6 ]
[7 ] A força de flexão anterior, avaliada por nós, também não reflete toda a biomecânica do ombro, e a mensuração das forças de abdução, rotação lateral e medial poderia acrescentar informações importantes na análise funcional pré- e pós-operatória. As avaliações referentes a força, amplitude de movimento e satisfação foram realizadas por meio de subdomínios da escala da UCLA, e não de maneira mais detalhada e objetiva, o que também pode ser motivo de viés. Por fim, não avaliamos os pacientes com métodos de imagem após o reparo. Malahias et al.[7 ] demonstraram que 49% dos pacientes submetidos ao reparo parcial apresentam rerrotura.
Os dados apresentados por nós mostram que o reparo parcial do manguito rotador é um procedimento eficaz no tratamento das roturas extensas do manguito rotador. A decisão entre as diferentes opções cirúrgicas deve levar em consideração a experiência do cirurgião e características individuais dos pacientes. Estudos randomizados são necessários para elucidar qual a melhor forma de tratamento para as roturas extensas e irreparáveis do manguito rotador.
