Palabras Claves
pseudoobstrucción colónica - colostomía - neostigmina - tratamiento - nefrectomía
Keywords
colonic pseudo-obstruction - colostomy - neostigmine - treatment - nephrectomy
Introducción
A continuación, presentamos un caso de dilatación aguda idiopática del colon (Sindrome de Ogilvie o pseudoobstrucción colónica aguda), en un adulto de sexo masculino como consecuencia de una nefrectomía izquierda. Es un cuadro de abdomen agudo que puede ocurrir por múltiples causas. Se presenta asociado a una patología médica grave o en el postoperatorio de una cirugía importante, como en este caso. Se caracteriza por una dilatación masiva del colon y una clínica sugestiva de obstrucción intestinal mecánica, sin causa orgánica que justifique la misma.[1] Es una entidad poco frecuente y en el servicio de urología se ha presentado por primera vez, por eso, nos pareció importante conocer dicha patología para poder efectuar el tratamiento correspondiente de manera precoz cuando ésta ocurra.
Reporte de Caso
Paciente masculino de 61 años de edad, con antecedente de una nefrectomía radical izquierda según técnica quirúrgica habitual por vía de abordaje anterior (incisión subcostal) sin linfadenectomía en 2017 por un tumor renal mesorrenal de 4,2 × 2,7cm (el resultado anatomopatológico reportó un carcinoma renal de células claras limitado al riñón, sin observarse invasión venosa ni de la grasa, necrosis ausente, no se extiende a estructuras adyacentes, márgenes libres, grado histológico WHO/ISUP 2; pT1b), con una buena evolución postoperatoria. Sin embargo, a las 48hs del alta hospitalaria consultó por presentar distensión abdominal aguda asintomática. No refería antecedentes clínicos ni otras intervenciones quirúrgicas. Al examen físico presentaba un abdomen muy distendido, globuloso, no peritoneal, con timpanismo y disminución de ruidos intestinales, a pesar de conservar apetido y el tránsito evacuatorio. El resultado de laboratorio mostró una leve leucositosis de 12,0 k/ul (4,5-11,5 k/ul). La radiografía abdominal presentó distensión intestinal ([Fig. 1]) y la tomografía computada (TC) de abdomen/pelvis ([Fig. 2]), mostró una dilatación del calibre intestinal con un diámetro del ciego mayor a 12cm. La neostigmina no estaba disponible en el hospital. Por eso no fue posible realizar únicamente tratamiento médico con la sonda nasogátrica y el tubo rectal, la mobilización del paciente y la suspención de narcóticos, y se procedió a realizar una laparotomía exploradora con colostomía derecha en asa sobre varilla ([Fig. 3]). Se encontró una importante dilatación del colon derecho hasta el ángulo esplénico con ausencia de signos de isquemia, sin necesidad de realizar resección del asa comprometida. No se evidenció perforación ni causa de obstrucción colónica. En la radiografía abdominal de pie postoperatoria no se evidenció dilatación intestinal en comparación con la imagen previa ([Fig. 4]). Luego de seis meses de seguimiento, el paciente se realizó una videocolonoscopía de control que mostró ausencia de compromiso endoluminal ([Fig. 5]). Finalmente, se le realizó la reconstrucción del tránsito con éxito y hasta en la actualidad, el paciente no presentó recurrencia local ni metástasis a distancia.
Figura 1 La radiografía de tórax y abdomen mostró una distensión colónica significativa con mútiples niveles hidroaéreos.
Figura 2 La TC abdominal mostró una dilatación de todo el intestino y un diámetro cecal de hasta 12 cm.
Figura 3 Distensión abdominal intraoperatoria (colon derecho y transverso) sin signos de isquemia, el tejido intestinal vital.
Figura 4 La radiografía abdominal de pie post colostomía no mostró niveles hidroaéreos ni distensión.
Figura 5 La videocolonoscopía presentó mucosa normal sin ninguna obstrucción.
Discusión
La pseudoobstrucción colónica aguda o Sindrome de Ogilvie es una condición rara caracterizada por la dilatación aguda del colon en ausencia de obstrucción mecánica. Han sido identificados diversos factores de riesgo y condiciones asociadas que probablemente estén en relación a un desequilibrio de la inervación autonómica.[2]
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Se desarrolla típicamente en pacientes añosos hospitalizados quienes tienen asociado una condición médica o quirúrgica, tales como trauma, una cirugía reciente, desórdenes neurológicos o electrolíticos o una serie de infecciones.[4]
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[9] El diagnóstico del Sindrome de Ogilvie esencialmente depende de la exclusión de las causas mecánicas de obstrucción colónica a través de métodos por imágenes como la radiografía de abdomen o la tomografía computada asociado a la historia clínica y la semiología del paciente.[10]
[11] El diagnóstico es fácilmente con la presencia del segmento colónico dilatado en ausencia de obstrucción mecánica. Entre los principales factores pronósticos se incluyen: edad, enfermedades asociadas, tiempo de evolución del cuadro, diámetro del ciego, presencia de necrosis y perforación. Esas últimas dos son las complicaciones más temidas. El tratamiento inicial consiste en suspender la dieta, colocación de sonda nasogástrica, descompresión con sonda rectal, escaso uso de narcóticos, anticolinérgicos u otros medicamentos potencialmente que puedan perpetuar el cuadro, corrección de fluídos y de electrolitos, movilización temprana del paciente.[12]
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[14] Si la respuesta es parcial o negativa, la Neostigmina, un agente anticolinesterasa parasimpaticomimético ha demostrado ser un tratamiento médico efectivo y es una buena opción para el tratamiento conservador. La neostigmina es administrada de manera endovenosa con 2 a 5 mg en forma de infusión lenta durante más de tres minutos solo y debe ir acompañado de un estricto monitoreo cardiorespiratorio incluído el control del ritmo cardíaco.[15]
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[17] Cuando el tratamiento conservador o la neostigmina ha fallado, existen tipos de descompresión mecánica a través de la colocación de sondas bajo guía fluoroscópica, descompresión colónica con o sin colocación de un tubo y cecostomía por vía percutánea endoscópica.[18]
[19] La colonoscopía es un método seguro y efectivo para tratar la pseudoobstrucción colónica aguda, que puede ser realizada sin la administración de laxantes orales o preparación colónica. Está contraindicada en caso de cuadro clínico de peritonitis o perforación intestinal. No se requiere intubación del ciego debido a que la descompresión a nivel del ángulo hepático suele ser suficiente. Un colonoscopio de canal amplio puede facilitar la descompresión al permitir una evacuación más rápida de las heces y el gas y también permite el paso de un tubo de mayor diámetro a través del endoscopio.[20] La cirugía está indicada cuando la terapia conservadora falla o la distensión progresiva del intestino resulta en la isquemia de la pared del ciego o perforación (diámetro cecal mayor a 12 cm). Se lleva a cabo cecostomía o colostomía. El tratamiento quirúrgico aumenta en gran medida la morbilidad y la mortalidad del paciente, por tanto, debe emplearse como último recurso.[21]
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En nuestro caso particular, los cirujanos procedieron a realizar una laparotomía exploradora de urgencia con una colostomía en asa derecha por el riesgo de perforación cecal. Además, la neostigmina no estaba disponible en el hospital y no era efectivo sólo una terapia conservadora en ese paciente, a pesar de haberse instaurado precozmente.
Conclusión
En nuestro caso, esa forma severa de enfermedad, también llamada Sindrome de Ogilvie fue una complicación postoperatoria. Sin embargo, debido a que es raro, puede pasarse por alto o tratarse como un íleo adinámico. Desafortunadamente, no se puede identificar una sola causa. El manejo definitivo de esa patología tradicionalmente ha consistido en la descompresión mecánica a través de terapias conservadoras y la resolución quirúrgica está reservada para cuando ellas hayan fallado. El tratamiento quirúrgico empleado en ese paciente, la colostomía, fue debido a la experiencia del cirujano y por el riesgo de perforación. Este reporte de caso provee una modalidad de tratamiento alternativo cuando el tratamiento médico conservador fracasa. Si se reconoce temprano y se trata adecuadamente, la pseudoobstrucción se resolverá en la mayoría de los pacientes y la tasa de mortalidad posterior será menor.
