A atuação do médico residente em ortopedia e traumatologia em um hospital de grande porte do Sistema Único de Saúde: Qual a visão do usuário?^[*]

Palavras-chave

médico residente - ortopedia - traumatologia - cirurgia ortopédica

Introdução

Nos últimos anos, a prática de sobreposição de cirurgias, que consiste em um cirurgião principal coordenar duas ou mais salas de cirurgia ao mesmo tempo, vem sendo alvo de extensos debates entre a comunidade médica e a sociedade,[1] [2] [3] além de ganhar cada vez mais espaço nos principais periódicos ao redor do mundo.[4] [5] [6] [7] [8] Esta prática, apesar de não ser legalmente permitida no Brasil, é bastante comum em centros médicos acadêmicos, sendo essencial para o treinamento de residentes e apresentando benefícios como a redução do tempo de espera dos pacientes para a realização de cirurgia, diminuição dos custos cirúrgicos, otimização da receita dos hospitais, além de propiciar o desenvolvimento de habilidade e autonomia dos médicos residentes e aumentar o número de médicos envolvidos nos cuidados aos pacientes.[3] [5]

Ainda que sejam necessárias pesquisas mais extensas sobre este tema, estudos sugerem não haver um aumento dos riscos e complicações envolvendo tal prática.[3] [9] Foi encontrada uma diminuição das taxas de complicações gerais e nenhum impacto nas complicações de feridas operatórias em cirurgias com a participação de médicos residentes de ortopedia e traumatologia, apesar dos tempos cirúrgicos prolongados.[10]

Entretanto, embora alguns estudos tenham abordado o impacto da participação de residentes nas cirurgias e nos desfechos do procedimento, incluindo em cirurgias sobrepostas,[8] [11] poucos trabalhos investigaram a percepção do paciente sobre a participação do médico residente em seu tratamento.[12] Dessa forma, o propósito do presente estudo é identificar o conhecimento dos pacientes acerca da formação acadêmica e profissional do médico residente de ortopedia e traumatologia, bem como avaliar a percepção desses pacientes em relação aos cuidados dos residentes em ambiente cirúrgico, ambulatorial e enfermarias.

Materiais e Métodos

Desenho do Estudo

Foi realizado um estudo transversal, baseado em uma amostragem por conveniência consecutiva, incluindo pacientes internados em um hospital de grande porte do Sistema Único de Saúde (SUS) no período entre maio de 2019 a julho de 2019. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição (CAAE. 12159819.9.0000.5273)

População do Estudo

Foram incluídos pacientes de ambos os gêneros, com idade > 18 anos e alfabetizados, que se encontravam em internação pré-operatória para tratamento de lesões traumáticas ortopédicas. Foram excluídos pacientes sedados, comatosos e com déficit cognitivo, bem como os que se recusaram ao preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Elaboração e Aplicação do Questionário

Para a realização do estudo, foi elaborado um questionário, contendo 19 perguntas objetivas, abordando questões relativas aos aspectos sociodemográficos dos participantes, ao conhecimento sobre a formação acadêmica do residente e sobre a percepção acerca da participação do residente em seu tratamento (Anexo 1).

O estudo foi realizado em uma única fase, na qual a amostra foi submetida a uma análise transversal por meio da aplicação do questionário durante a internação.

Análise dos Resultados

Para as análises, foram determinadas as frequências de respostas e a correlação entre as variáveis sociodemográficas e perguntas selecionadas. As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa GraphPad Prism versão 7.0 (GraphPad Software, San Diego, CA, EUA). O teste de qui-quadrado foi utilizado para verificar possíveis associações entre variáveis categóricas e, quando necessário, foi utilizado o teste exato de Fisher. Um valor de p de 0,05 foi considerado significativo.

Resultados

Foram incluídos 152 pacientes que se encontravam em internação pré-operatória para cirurgia de trauma ortopédico. As características sociodemográficas da amostra estão apresentadas na [Tabela 1]. A maior parte dos participantes era do sexo masculino (62,6%, n = 95), com idade entre 36 e 55 anos (41,3%, n = 62), com ensino médio completo (30,9% n = 47) e declararam ter renda familiar mensal de até R$1.499,99 (68,4%, n = 91). Apenas 5,3% (n = 8) dos participantes trabalhavam como profissionais da área da saúde, e 30% deles (n = 45) possuíam parentesco direto com profissionais da área da saúde.

Tabela 1

Respostas	N (%)
Idade
18 a 35 anos	45 (30%)
36 a 55 anos	62 (41,3%)
56 a 75 anos	33 (22%)
> 76 anos	10 (6,6%)
Gênero
Masculino	95 (62,5%)
Feminino	57 (37,5%)
Escolaridade
Ensino fundamental incompleto	44 (29,8%)
Ensino fundamental completo	17 (11,1%)
Ensino médio incompleto	33 (21,7%)
Ensino médio completo	47 (30,9%)
Ensino superior incompleto	5 (3,2%)
Ensino superior completo	6 (3,9%)
Renda mensal
até R$ 1.499,99	91 (68,4%)
De R$ 1.500 a R$ 2.999	26 (19,5%)
De R$ 3.000 a R$4.999	7 (5,2%)
De R$ 5.000 a R$ 9.999	7 (5,2%)
> R$ 10.000	2 (1,5%)
Trabalha como profissional da saúde
Sim	8 (5,3%)
Não	143 (94,7%)
Possui parente de primeiro grau que trabalha como profissional da saúde
Sim	45 (30%)
Não	105 (70%)
Submetido a procedimento cirúrgico prévio
Sim	109 (72,2%)
Não	42 (27,8%)

Quanto às expectativas dos pacientes, a maioria relatou que esperava encontrar tanto o médico principal (72%, n = 108) quanto o médico residente (82,6%, n = 124) todos os dias durante a internação. Quando perguntados sobre a formação acadêmica do médico residente, 43% (n = 62) souberam responder de forma correta, identificando o residente como um médico em período de especialização em ortopedia e traumatologia. Dos 57% (n = 82) que não compreendiam a real formação acadêmica desses profissionais, 34% (n = 49) acreditavam que o médico residente era um médico ortopedista e traumatologista em início de carreira, 14% (n = 20) acreditavam que o residente era um estudante de medicina e os 9% (n = 13) restantes atribuíram outras definições a estes profissionais ou não souberam responder ([Tabela 2]).

Tabela 2

Respostas	n (%)
Espera encontrar o cirurgião principal todos os dias durante a internação	n = 150
Sim	108 (72%)
Não	42 (28%)
Espera encontrar o médico residente todos os dias durante a internação	n = 150
Sim	124 (82,6%)
Não	26 (17,3%)
O que sabe a respeito da formação acadêmica e profissional do médico residente em ortopedia e traumatologia	n = 144
Ainda é um estudante de medicina em formação	20 (13,8%)
É um médico que está se especializando em ortopedia e traumatologia	62 (43,0%)
É um médico especializado em ortopedia e traumatologia em início de carreira	49 (34,0%)
Outros	13 (9,0%)
Sabe identificar o cirurgião principal responsável por seus cuidados	n = 151
Sim	50 (33,1%)
Não	101 (66,2%)
Sabe identificar o médico residente envolvido em seus cuidados	n = 147
Sim	21 (14,3%)
Não	126 (85,7%)

Os participantes também foram questionados quanto à sua percepção em relação à participação do médico residente em diferentes etapas do seu tratamento. Em relação à consulta ambulatorial, 43,3% (n = 65) disseram preferir que o atendimento fosse realizado em conjunto pelo médico principal e o residente, enquanto apenas 17,3% (n = 26) relataram se sentir seguros em ser atendidos apenas pelo residente neste momento. Já em relação ao atendimento na enfermaria, enquanto 39,3% (n = 59) disseram preferir o atendimento em conjunto entre médico principal e o residente, 30,6% (n = 46) relataram se sentir seguros e confortáveis em serem assistidos apenas pelo médico residente. A avaliação da percepção dos pacientes em relação aos cuidados dos médicos residentes no centro cirúrgico revelou que a maioria dos participantes (61%, n = 91) prefeririam ser assistidos em conjunto pelo médico residente e o cirurgião principal, enquanto apenas 11% (n = 16) dos estudados disseram se sentir seguros e confortáveis sendo assistidos exclusivamente por residentes, caso fosse permitido ([Tabela 3]).

Tabela 3

	Resposta
	Seguro e confortável em ser atendido apenas pelo residente		Prefere ser atendimento pelo médico principal em conjunto com o residente		Prefere ser atendido apenas pelo médico principal		Não souberam opinar
Percepção do paciente sobre a participação do residente	n	%	n	%	n	%	n	%
Consulta ambulatorial	26	17,3	65	43,3	17	11,3	42	28
Enfermaria	46	30,6	59	39,3	9	6	36	24
Cirurgia	16	10,7	91	61	14	9,4	28	18,7

Por fim, 68,5% (n = 109) dos participantes disseram acreditar que um maior número de médicos envolvidos nos seus cuidados poderia melhorar a qualidade da assistência oferecida. Quanto ao papel do residente na comunicação entre o cirurgião e o paciente, 80,2% (n = 118) afirmaram que o médico residente melhora esta comunicação, enquanto apenas 1,3% (n= 2) disseram que a presença do residente piora a comunicação entre paciente e cirurgião. Quando indagados quanto à relação entre a presença de programas de residência e a atenção recebida durante a internação, 85,5% (n =124) dos participantes relataram receber mais atenção em hospitais com programa de residência médica, 4,1% (n = 6) declararam receber menos atenção em hospitais escola e 10,3% (n = 15) não tiveram internações prévias em hospitais sem programa de residência médica ([Tabela 4]).

Tabela 4

Respostas	n (%)
Acredita que o envolvimento de um elevado número de médicos pode melhorar a qualidade dos cuidados	n = 150
Sim	109 (68,5%)
Não	18 (11,3%)
Não tem opinião	23 (14,4%)
Papel do Residente na comunicação entre o paciente e o cirurgião principal	n = 147
Melhora a comunicação	118 (80,2%)
Piora a comunicação	2 (1,3%)
Não altera a comunicação	27 (18,3%)
Em relação à atenção recebida em hospital escola comparado a hospitais sem programa de residência médica	n = 145
Recebi mais atencão em hospitais com programa de residência médica	124 (85,5%)
Recebi menos atencão em hospitais com programa de residência médica	6 (4,1%)
Sem internações prévias	15 (10,3%)

Não encontramos associação entre gênero, idade ou renda, e a sensação de conforto e segurança em ser atendido pelo residente. Contudo, esta análise revelou que a percepção de conforto quanto à atuação do residente variou em relação à etapa do atendimento e o nível de escolaridade dos pacientes, onde identificamos relação entre o menor nível de escolaridade e maior percepção de conforto em ser assistido apenas pelo médico residente nas consultas ambulatoriais (p = 0,04) e na enfermaria (p = 0,03). Tal associação não foi observada em relação à atuação isolada do médico residente no ambiente cirúrgico, uma vez que, independentemente do nível de educação, os pacientes relataram requerer a presença do médico principal durante o procedimento (p = 0,27).

Discussão

No Brasil, a prática de sobreposição de cirurgias é bastante comum em hospitais acadêmicos, onde o cirurgião principal pode iniciar um novo procedimento em outra sala de cirurgia sem ter finalizado o primeiro, deixando a cargo do médico residente a conclusão das partes não críticas do procedimento. Nestes hospitais escola, a participação do médico residente nas diversas etapas da assistência prestada ao paciente é essencial para a sua formação;[13] contudo, ainda não há estudos nacionais que visem compreender a visão do paciente sobre a atuação do médico residente durante seu tratamento.

O presente estudo evidencia que o médico residente tem papel importante na facilitação da comunicação entre o paciente e o cirurgião principal, e que, apesar de menos da metade dos participantes conhecerem sobre a formação acadêmica dos residentes, de uma forma geral, eles se mostraram seguros e confortáveis sendo assistidos por médicos residentes em companhia do cirurgião principal.

Chama atenção o fato de que, em nossa amostra, apenas 33% dos pacientes souberam identificar o cirurgião responsável por seu tratamento e um percentual ainda menor soube identificar o médico residente, ainda que não tenhamos conseguido avaliar se os pacientes conseguiam identificar o cirurgião ou o residente com precisão. Este achado difere dos resultados encontrados por Cowles et al.,[12] que realizaram estudo similar em um hospital acadêmico e encontraram que 86% dos pacientes sabiam identificar o médico encarregado do seu tratamento. Acreditamos que o número elevado de médicos envolvidos no tratamento dos pacientes, aliado à falta de conhecimento sobre a atuação do residente possam ter contribuído para essa confusão.

Nossos resultados mostram que a percepção de conforto e segurança com a participação do residente varia de acordo com a etapa do tratamento, sendo a atuação do residente, de forma isolada, bem aceita na enfermaria, onde, dentre os pacientes que tinham uma opinião sobre o tema, ∼ 40% relataram se sentir seguros em serem atendidos apenas pelo residente, mas não na consulta ambulatorial ou durante a cirurgia, onde os percentuais encontrados foram de 24% e 13%, respectivamente. Outros estudos reportaram resultados semelhantes, ao evidenciarem que os pacientes se sentem confortáveis em serem assistidos pelo residente fora do ambiente cirúrgico, mas não durante a cirurgia.[12] [14] Apesar do resultado, é importante ressaltar que estudos prévios mostraram que a participação de residentes no procedimento cirúrgico, sejam eles gerais ou ortopédicos, não está associada a incrementos nas taxas de mortalidade ou complicações gerais, sendo segura para os pacientes.[10] [15] [16]

De forma interessante, quando os pacientes foram estratificados em relação à escolaridade, encontramos que aqueles que não haviam completado o ensino médio se sentiam mais confortáveis quanto a serem atendidos apenas pelo médico residente na consulta ambulatorial ou na enfermaria. Entretanto, não encontramos, dentre os fatores avaliados neste estudo, motivos que justificassem essa diferença.

Nossos resultados também evidenciam que, ainda que apenas uma pequena parcela dos pacientes sinta segurança em ser assistido apenas pelo residente no ambiente cirúrgico, 75% daqueles que tinham uma opinião formada sobre esta questão disseram preferir que o procedimento fosse realizado pelo cirurgião em conjunto com o médico residente, indicando uma disposição em contribuir para a formação técnica do residente, como já observado em outros estudos.[12] Acreditamos que um dos motivos da preferência pela atuação conjunta do médico principal com o médico residente seja pelo fato de os participantes apontarem que a presença do médico residente facilita a comunicação entre médico e paciente, resultado similar ao encontrado por Cowles et al.[12] O papel do residente na comunicação pode ser fundamental para o estabelecimento da relação de confiança entre médico e paciente, fator que é fundamental para adesão e complacência ao tratamento e que se correlaciona positivamente com a satisfação do paciente com o tratamento.[17]

De uma forma geral, nossos resultados corroboram o estudo de Cowles ao encontrar que o ambiente acadêmico hospitalar é bem tolerado pelos pacientes, uma vez que a maioria dos participantes disse acreditar que o maior número de médicos pode melhorar a qualidade da assistência recebida e relataram ter recebido mais atenção durante a internação em hospitais com residência médica.[12]

Uma das principais limitações do presente estudo é o fato de ter sido realizado com pacientes de um único hospital de ensino e com pacientes atendidos por uma mesma especialidade ortopédica. Apesar disso, acreditamos que os resultados desses estudos possam ser extrapolados por refletirem percepções comuns aos pacientes, independentemente do tipo de tratamento a que serão submetidos. Dessa forma, nossos resultados são relevantes por trazerem à tona a visão do usuário do sistema de saúde público do país, suscitando assim discussões mais amplas sobre o papel do residente e a prática de sobreposição de cirurgias.

Conclusão

Embora parte dos usuários do SUS não compreendam com exatidão a real formação profissional do médico residente em ortopedia e traumatologia, a participação dos residentes, em conjunto com o médico responsável, é bem tolerada nas diversas etapas da assistência prestada aos pacientes. Nossos resultados colocam os residentes como importantes atores na relação médico-paciente e sugerem uma disposição dos pacientes em contribuir para a educação dos residentes, reforçando a missão dos hospitais de ensino de criar condições favoráveis para educação em saúde sem perder o foco na excelência da assistência prestada aos pacientes.

• Referências

• 1 Suarez JC, Al-Mansoori AA, Borroto WJ, Villa JM, Patel PD. The Practice of Overlapping Surgery Is Safe in Total Knee and Hip Arthroplasty. JBJS Open Access 2018; 3 (03) e0004
• 2 Sun E, Mello MM, Rishel CA. et al. Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG). Association of Overlapping Surgery With Perioperative Outcomes. JAMA 2019; 321 (08) 762-772
• 3 Zhang AL, Sing DC, Dang DY. et al. Overlapping Surgery in the Ambulatory Orthopaedic Setting. J Bone Joint Surg Am 2016; 98 (22) 1859-1867
• 4 Abelson J, Saltzman J, Kowalczyk L, Allen S. Clash in the name of care [acesso em: 8 Nov 2018]. The Boston Globe. 2015 Oct 25. Disponível em: https://apps.bostonglobe.com/spotlight/clash-in-the-name-of-care/story/
• 5 Edgington JP, Petravick ME, Idowu OA, Lee MJ, Shi LL. Preferably Not My Surgery: A Survey of Patient and Family Member Comfort with Concurrent and Overlapping Surgeries. J Bone Joint Surg Am 2017; 99 (22) 1883-1887
• 6 Langerman A. Concurrent Surgery and Informed Consent. JAMA Surg 2016; 151 (07) 601-602
• 7 Levin PE, Moon D, Payne DE. Overlapping and Concurrent Surgery: A Professional and Ethical Analysis. J Bone Joint Surg Am 2017; 99 (23) 2045-2050
• 8 Ponce BA, Wills BW, Hudson PW. et al. Outcomes with overlapping surgery at a large academic medical center. Ann Surg 2019; 269 (03) 465-470
• 9 Hyder JA, Hanson KT, Storlie CB. et al. Safety of overlapping surgery at a high-volume referral center. Ann Surg 2017; 265 (04) 639-644
• 10 Edelstein AI, Lovecchio FC, Saha S, Hsu WK, Kim JY. Impact of Resident Involvement on Orthopaedic Surgery Outcomes: An Analysis of 30,628 Patients from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program Database. J Bone Joint Surg Am 2014; 96 (15) e131
• 11 D'Souza N, Hashimoto DA, Gurusamy K, Aggarwal R. Comparative Outcomes of Resident vs Attending Performed Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Surg Educ 2016; 73 (03) 391-399
• 12 Cowles RA, Moyer CA, Sonnad SS. et al. Doctor-patient communication in surgery: attitudes and expectations of general surgery patients about the involvement and education of surgical residents. J Am Coll Surg 2001; 193 (01) 73-80
• 13 Beasley GM, Pappas TN, Kirk AD. Procedure Delegation by Attending Surgeons Performing Concurrent Operations in Academic Medical Centers: Balancing Safety and Efficiency. Ann Surg 2015; 261 (06) 1044-1045
• 14 Goh LW, Lim AY. Surgical training in Singapore: will patients consent to trainee surgeons performing their operations?. Ann Acad Med Singapore 2007; 36 (12) 995-1002
• 15 Itani KM, DePalma RG, Schifftner T. et al. Surgical resident supervision in the operating room and outcomes of care in Veterans Affairs hospitals. Am J Surg 2005; 190 (05) 725-731
• 16 Jordan SW, Mioton LM, Smetona J. et al. Resident involvement and plastic surgery outcomes: an analysis of 10,356 patients from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database. Plast Reconstr Surg 2013; 131 (04) 763-773
• 17 Ha JF, Longnecker N. Doctor-patient communication: a review. Ochsner J 2010; 10 (01) 38-43