Palabras clave
articulación radiocubital distal - inestabilidad - banda oblicua distal - reconstrucción
Introducción
La inestabilidad de la articulación radiocubital distal (ARCD) es uno de los grandes problemas no resueltos en la cirugía de la mano. A lo largo de la historia, han sido descritas numerosas técnicas cuyos objetivos han sido aumentar la estabilidad, así como aliviar el dolor. Estas técnicas han variado desde la reparación del complejo fibrocartílago triangular (CFCT) hasta procedimientos de rescate como el de Darrach, Sauvé-Kapandji, o artroplastias en aquellos pacientes que asocian alteraciones degenerativas.[1]
Anatómicamente, hablamos de una articulación muy compleja, estabilizada por diversas estructuras, entre las que podemos destacar la congruencia articular de la fosa sigmoidea del radio con la cabeza cubital, el CFCT, los músculos pronador cuadrado y extensor cubital del carpo, y, por último, la banda oblicua distal (BOD). Esta última estructura ha ganado importancia en los últimos años. Se trata de un refuerzo ligamentoso de la porción más distal de la membrana interósea, presente en el 40%, el 50%, o incluso el 70% de los individuos, tomando su origen en el 1/6 distal de la diáfisis cubital, insertándose en el borde inferior dorsal de la fosa sigmoidea del radio; interviene en la estabilidad de la ARCD en todas las posiciones de rotación del antebrazo. En condiciones normales, es un estabilizador secundario de la ARCD; sin embargo, cuando hay una lesión del CFCT, se convierte en un importante estabilizador de la articulación, tanto en desviación palmar como dorsal.[2] Debido a esto, en los últimos años se han desarrollado diversas técnicas que tratan de reconstruir este refuerzo ligamentoso.
El propósito de este artículo es describir una técnica simple y reproducible para reconstruir la BOD con un hemitendón del externsor radial largo del carpo (ERLC), aumentando la estabilidad de la ARCD.
Técnica Quirúrgica y Casos Clínicos
La técnica descrita está indicada en aquellos pacientes con inestabilidad de la ARCD con CFCT irreparable o fracaso de una reparación previa del CFCT, sin degeneración articular.
Técnica Quirúrgica
Utilizamos la ecografía antes de iniciar la cirugía para identificar el tendón del ERLC en nivel distal, así como la unión miotendinosa en nivel proximal.
Realizamos artroscopia previa para confirmar rotura irreparable del CFCT y ausencia de lesiones degenerativas.
Bajo isquemia y con el antebrazo en pronación sobre la mesa quirúrgica, realizamos una incisión en la cara dorsoradial de la muñeca en el nivel de la apófisis estiloides del radio, donde habíamos identificado el ERLC con ecografía, procediendo a disección y referencia (con un vessel loop). Marcamos entre 3,5 mm y 4 mm de tendón de su lado radial, y lo dividimos con un bisturí del 11, cogiendo con un loop alámbrico el hemitendón radial.
A continuación, hacemos una nueva incisión de 2 cm en el nivel de la marca proximal, hasta abrir la vaina del ERLC, en su unión miotendinosa, por donde introducimos una recuperadora (pinza de Grasper de artroscopia) de forma anterógrada, hasta salir por la incisión distal. Recuperamos el loop de alambre extrayéndolo por la incisión proximal, y, traccionando en sentido proximal, se realiza la sección longitudinal del tendón. Cortamos el hemitendón en nivel proximal, y recuperamos toda su longitud a través del abordaje distal, traccionando de él ([Figura 1a]).
Fig. 1 Esquema de la técnica. (A) Injerto del hemitendón del ERLC. (B) Túneles óseos con ayuda de la guía percutánea. (C) Paso del hemitendón del ERLC a través de los túneles. (D) Fijación de la plastia con tornillos interferenciales.
El siguiente paso es realizar un túnel óseo en el radio y en el tercio distal de la diáfisis cubital según las descripciones anatómicas previas propuestas en la literatura, con la ayuda de una guía percutánea en C específica (Arthrex, Naples, Florida, EEUU) y bajo control radioscópico. Para calcular la oblicuidad de la guía, marcamos con un goniómetro un ángulo de 50°, colocando la rama distal paralela a la epífisis distal del radio ([Figura 1b]). En primer lugar, pasamos una aguja de Kirschner de 2,4 mm a través de la guía en dirección oblicua, desde la estiloides del radio hasta el límite proximal de la fosa sigmoidea del radio y brocado del mismo (broca canulada de 4 mm), hasta sobrepasar la segunda capa cortical del radio, evitando la lesión iatrogénica sobre la membrana interósea. Realizamos el mismo proceso desde el cúbito, pasando la aguja con control radioscópico y posterior brocado.
Se prepara la plastia de hemitendón con una sutura trenzada no absorbible de 4/0 según técnica de Krakow sobre su extremo libre, se pasan las suturas desde el túnel radial al cubital con la ayuda de un pasador de suturas (lazo de alambre, suture lasso, o similar), y, traccionando de ellas, recuperamos el extremo tendinoso en nivel cubital.
Se realiza la fijación de la plastia en el nivel de los túneles radial y cubital mediante un tornillo de biotenodesis de 4 × 10 mm con el antebrazo en posición de 60° de supinación ([Figura 1c] y [1d]). Finalmente, se secciona el hemitendón distal a su entrada en el radio, dejando independiente el resto de tendón del ERLC.
Se realiza cierre por planos e inmovilización con una férula braquiopalmar en pronosupinación neutra durante cuatro semanas; después, férula antebraquial otras dos semanas más, iniciando ejercicios de flexo-extensión de codo, evitando la prono-supinación . A las seis semanas, se permite todo el rango de movilidad. Quedan restringidos los ejercicios de fuerza hasta la 12ª semana, cuando el balance articular sea completo y no se observe inestabilidad de la ARCD.
Casos Clínicos
Presentamos dos casos en los que se ha utilizado esta técnica quirúrgica.
El primer caso (varón de 28 años, mano derecha dominante) es un paciente politraumatizado que sufrió una luxación de la ARCD que se diagnosticó 4 semanas después del ingreso ([Figura 2]). La reducción quirúrgica de la ARCD se realizó mediante un abordaje dorsal de la muñeca. En este caso, se demostró que la ARCD era inestable, con lesión irreparable del CFCT.
Fig. 2 Luxación radiocubital distal. (A-B) Luxación volar de la cabeza del cúbito en radiografías anteroposterior y lateral. (C-D) Imágenes de resonancia magnética y tomografía axial computarizada.
El segundo paciente (mujer de 42 años, mano derecha dominante) presentaba una inestabilidad de la ARCD, y realizó reparación directa del CFCT bajo artroscopia ([Figura 3]). El paciente mantuvo la clínica dolorosa y diagnóstico de rotura del CFCT en resonancia magnética. En la intervención, se observó rotura tipo Ib de Palmer irreparable.
Fig. 3 Reconstrucción de la banda oblicua distal. (A-B) Imágenes intraoperatorias. (C) Radiografía postoperatoria.
Ambos pacientes fueron evaluados con más de 1 año de evolución (a los 17 y 13 meses respectivamente), con resultados funcionales muy satisfactorios, con una ARCD estable en todo el rango de movimiento. El paciente 1 presentaba un balance articular de 75° de supinación y 70° de pronación, con flexo-extensión completa, y el paciente 2, 65° de supinación y 70° de pronación, con flexo-extensión completa. El dolor en la escala visual analógica (EVA) era de 1 en el primer caso, y de 2 en el segundo caso. Ambos retornaron a su actividad habitual.
Discusión
Existen numerosas técnicas de reconstrucción radiocubital indirecta o directa, y la mayoría de ellas podría conducir a una rotación restringida del antebrazo.
La BOD no es constante, encontrándose en el 40% de los individuos, e interviene en la estabilidad de la ARCD en todas las posiciones de rotación del antebrazo.[3] Su importancia ha sido descrita en las fracturas de radio distal con rotura del CFCT, manteniéndose la estabilidad de la ARCD si se corrige la altura del radio y se produce la reducción de la ARCD debido a la tensión que aportaría la BOD.[4] Debido a su disposición, algunos autores la han denominado como estabilizadora secundaria de la ARCD, adquiriendo especial importancia cuando exista una lesión de los estabilizadores primarios de la ARCD, como el CFCT y los ligamentos radiocubitales distales.[5]
Recientemente se han descrito varias técnicas de reconstrucción de la BOD. En 2013, Riggenbach et al.[6] realizaron un estudio anatómico en cadáver en el que se comparó la reconstrucción de los ligamentos radiocubitales distales con la reconstrucción de la BOD . Se utilizó la técnica de Adams para reconstruir los ligamentos radiocubitales, mientras que la BOD se reemplazó con un palmaris longus o un injerto de hemitendón del ERLC; ambas técnicas lograron resultados funcionales similares; además, la reconstrucción de la BOD no obtuvo un mejor resultado funcional cuando se asoció con una técnica complementaria de Adams. En 2015, los mismos autores publicaron sus primeros casos clínicos de reconstrucción de la BOD con resultados satisfactorios, tensionando la plastia en posición de 60° de supinación y fijándola mediante sutura de Pulvertaft. Estos pacientes fueron intervenidos con abordajes convencionales, y consideramos que la artroscopia, o cirugía mínimamente invasiva, como la que presentamos, debería ser la empleada en la actualidad, ya que la cirugía abierta aumenta el riesgo de rigidez articular.
Brink y Hannemann[7] publicaron una técnica de reconstrucción con túneles en radio y cúbito en posición anatómica de la BOD usando el tendón palmaris longus o hemitendón del flexor radial del carpo y fijándolo en supinación máxima con un tornillo interferencial de biotenodesis, con buenos resultados clínicos en 14 pacientes.
De Vries et al.[8] publicaron su estudio en cadáver de una técnica mínimamente invasiva mediante un sistema de suspensión tipo botón (Tight-Rope, Arthrex) en la dirección de la BOD, con una buena estabilidad de la ARCD.
Consideramos que el uso de una guía específica reduce la agresión de partes blandas, y aumenta la reproducibilidad y la seguridad del procedimiento. Con nuestra técnica, evitamos la lesión de estructuras neurovasculares cercanas a la membrana interósea, al espacio de Parona, o a estructuras volares del antebrazo. La utilización del hemitendón del ERLC puede ser una buena alternativa con escasa morbilidad para la reconstrucción de la BOD del antebrazo; consideramos que es de fácil obtención y manejo, tensándola antes de su tenotomía distal. Está indicada en casos de fracaso o imposibilidad de reparación del CFCT, como apoyo a una reparación de lesión no aguda del mismo, y en fracturas de muñeca con inestabilidad radiocubital distal tras la osteosíntesis.
Recientemente están apareciendo artículos como el de Low et al.,[9] que afirman resultados similares entre la reconstrucción de ligamentos radiocubitales y la BOD.
Por su longitud, el tendón[10] puede ser utilizado en casos de inestabilidad longitudinal del antebrazo, reparando también la banda oblicua media de la membrana interósea, además de la BOD.
