Palabras clave
articulación metacarpofalángica - pulgar - ligamento colateral ulnar - percutánea
Introducción
La inestabilidad metacarpofalángica (MCF) del pulgar fue descrita por primera vez por Campbell[1] en 1955, como una patología crónica conocida como “pulgar del guardabosques”. Posteriormente, en 1962, un cirujano sueco llamado Betil Stener[2] publicó la fisiopatología de las lesiones del ligamento colateral ulnar (LCU), y describió que el mecanismo de ruptura del LCU se debe a una desviación radial forzada (abducción) con la interposición de la aponeurosis del aductor del pulgar entre la lesión, lo que impide la cicatrización del ligamento.
La clínica descrita en esta lesión incluye dolor, inestabilidad, y disminución de fuerza de pinza y agarre; esto puede evolucionar progresivamente a una artrosis de la articulación MCF.[3] La evaluación de la inestabilidad crónica es similar a la inestabilidad aguda. El examen físico se basa en realizar maniobras de estrés en valgo y en comparación con la articulación contralateral.[4] El diagnóstico se completa con un par radiográfico para descartar avulsiones óseas, subluxación volar de la primera falange, y artrosis. Tanto la resonancia magnética como la ecografía son empleadas para confirmar el diagnóstico, aunque no haya consenso sobre cuál de ellas aporta más precisión.[5]
Existen numerosas técnicas estáticas y dinámicas descritas en la bibliografía para la reconstrucción del LCU, y entre ellas se destacan las plastias capsulares, transferencias dinámicas de tendones, e injertos libres de tendones.[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11] Sin embargo, adaptándonos a los avances de los implantes y a la tendencia del empleo de cirugía menos agresiva, el propósito de este trabajo es presentar una técnica quirúrgica versátil de reconstrucción anatómica del LCU con injerto del tendón del músculo palmaris longus, que, siguiendo la tendencia de las cirugías percutáneas, produce menor cantidad de tejido cicatricial, disminuye el número de complicaciones, como infecciones, adherencias y rigideces, y acelera el tiempo de retorno laboral y deportivo.[12]
[13]
[14]
[15]
Material y Métodos
Durante el periodo comprendido entre Marzo y Agosto de 2019, fueron intervenidos 6 pacientes con lesión del LCU. Todos ellos varones con edad media de 35,3 años. Los pacientes fueron incluidos en este estudio descriptivo de cohorte transversal si en el examen físico presentaban lesiones del LCU con desviación radial mayor a 30° ([Fig 1.A]), mayor a 15° comparado con el miembro contralateral, o sin tope final firme, con una evolución de más de 6 semanas desde el traumatismo.[16] Quedaron excluidos aquellos que presentaban artrosis de la articulación MCF, y estabilidad multidireccional y/o subluxación crónica fija.[17] Ningún paciente presentó fracturas ni lesiones asociadas.
Fig. 1 Se observa la inestabilidad clínica (A) y radiológica (B) mayor a 30° antes de la cirugía. En el postoperario, se recupera estabilidad (C) y fuerza (D). (Video 1)
Las lesiones fueron producidas por un mecanismo de abducción e hiperextensión de la articulación MCF relacionado a lesiones laborales (cuatro casos), deportivas (un caso) y accidentes domésticos (un caso).
Los criterios de evaluación empleados fueron los grados de movilidad activa, los grados de desviación radial o bostezo interno, la fuerza de puño, la fuerza de los tres tipos de pinza (de llave, palmar y tres puntos) de la MCF, y la escala Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). Esos criterios fueron evaluados inmediatamente antes de la cirugía y a los 6 meses posquirúrgicos, y comparados con los valores del pulgar indemne contralateral.
En el examen físico, los pacientes presentaban un promedio de desvío radial en la articulación MCF de 40° ([Fig. 1-A]) tanto en extensión como en flexión. Se constató en promedio una movilidad activa en flexión de 45° en comparación a la movilidad activa contralateral de 55° medida con goniómetro digital. La fuerza de agarre estaba disminuida a un 61% en comparación al agarre contralateral, y las pinzas de llave, palmar, y 3 puntos estaban disminuidas a un 47%, 36%, y 42,8%, respectivamente, en comparación a las pinzas contralaterales. Las mediciones de fuerza se realizaron en Kg con dinamómetros de Jamar y de pinza.
La radiografía con estrés en extensión mostró un bostezo interno en promedio de 40° ([Fig. 1.B]), que coincidió al obtenido en el examen físico. La resonancia magnética (resonador Philips 3 Tesla, Philips, Amsterdam, Holanda) confirmó la ruptura del LCU en todos los pacientes.
Técnica Quirúrgica
Se coloca el paciente en decúbito supino, con bloqueo axilar, y se realiza la isquemia del miembro. Se toma un injerto tendinoso de palmar largo ([Fig 2.A]) de 11 cm aproximadamente. Bajo control fluoroscópico, se coloca una aguja de Kirchner (K) de 1 mm dorsal al eje de rotación de la cabeza del metacarpiano, y otra aguja K de 1 mm volar al centro de la base de la falange proximal, sitios de inserción anatómicos del LCU ([Fig 2.B-C]). Se realizan abordajes de 3 mm alrededor de las agujas de los lados radial y ulnar, liberación de tejido subcutáneo con pinza mosquito, y, a través de un protector de partes blandas, cuidando las ramas sensitivas dorsales, se perforan ambos túneles con broca de 3,2 mm. Se atraviesa el injerto tendinoso a través del túnel metacarpiano de radial a ulnar ayudado con un pasahilos ([Fig 3.A-B]). Con pinza hemostática curva de manera subcutánea, se retoma el tendón del orificio ulnar metacarpiano al orificio ulnar falángico ([Fig 3.C-D]). Se atraviesa el injerto a través del túnel falángico con un pasahilos desde ulnar a radial ([Fig 3.E-F]). Se coloca percutáneamente el tornillo para tenodesis de 3 mm en el canal metacarpiano utilizando una aguja K de 1 mm como guía ([Fig 4.A-B]). Después, se coloca percutáneamente el tornillo para tenodesis de 3 mm en el canal falángico con flexión de 30° de la articulación MCF y máxima tensión del injerto. Se realiza vendaje Coban (3M, St. Paul, Minnesota, EEUU) y ortesis termoplástica estabilizadora de la articulación MCF con velcro palmar para ejercicios regulares de movilización asistidos por terapeuta ocupacional de flexoextensión de las articulaciones MCF e interfalangica comenzado a los 7 días. A las 6 semanas, se comienza con ejercicios progresivos de resistencia, y a las 12 semanas, ejercicios sin restricciones.
Fig. 2 (A) Injerto tendinoso de palmar largo. (B-C) Sitios de colocación de las agujas de Kirchner.
Fig. 3 Pasos de la tunelización del injerto tendinoso. (A-B) Pasaje del injerto de radial a ulnar por túnel metacarpiano. (C-D) Pasaje subcutáneo del injerto. (E-F) Pasaje del injerto de ulnar a radial por túnel falángico y tensión de los mismos.
Fig. 4 Tornillos para tenodesis de titanio de 3 mm (A). Colocación con aguja guía (B). Radiografías intraoperatorias en proyección de frente (C) y perfil (D).
Trucos y consejos
Fue indistinto comenzar el procedimiento por túnel metacarpiano o falángico ([Fig 5]). Adaptamos el grosor del injerto a los túneles, y tuvimos que disminuir el calibre a 2/3 del ancho del injerto en 2 casos. Aconsejamos el uso de un cateter venoso periférico n°16 para ubicar rápidamente el sitio exacto de colocación de la aguja K, y utilizarlo de guía de paso de dicha aguja. Preferimos la colocación de ambos tornillos desde el lado radial para evitar la fricción y el desgaste del injerto del lado de la reconstrucción (ulnar). Se pueden utilizar tornillos para tenodesis de 3 mm de diámetro de titanio (Matritec, San Andrés, Buenos Aires, Argentina) y para biotenodesis de 3 mm (Arthrex, Naples, Florida, EEUU). Usamos el protector de partes blandas no sólo para el paso de broca, sino también en la colocación de los tornillos para la protección de ramas dorsales sensitivas del nervio radial. En la ausencia del palmaris longus se puede utilizar el tendón extensor propio del índice.[18]
Fig. 5
Esquema de la técnica quirúrgica: (A) colocación de agujas de Kirchner. (B) Labrado de túneles óseos. (C) Paso del injerto tendinoso por túnel falángico. (D) tunelización subcutánea del injerto de distal a proximal. (E) paso del injerto por túnel metacarpiano. (F) colocación de tornillo de tenodesis de 3 mm en falange. (G) colocación del tornillo de tenodesis en el metacarpiano con tensión máxima del injerto y flexión de articulación MCF de 30°. (H) Resultado final.
Resultados
La muestra total analizada estaba formada por 6 pacientes varones en edades comprendidas entre los 24 y 51 años (media ± desviación estándar [DS]: 35,33 ± 10,25). Los valores absolutos de la fuerza de agarre y de la pinza quedan reflejados en la [Tabla 1].
Tabla 1
|
Género, edad del paciente, y promedios
|
Movimiento
|
Fuerza (Kg) previa a la
cirugía
|
Fuerza (Kg) a los 6 meses de postoperatorio
|
Fuerza (Kg) normal contralateral
|
|
Masculino, 51 años
|
Prensión (agarre)
|
16
|
30
|
32
|
|
Pinza de llave
|
6
|
14
|
14
|
|
Pinza palmar
|
2
|
8
|
8
|
|
Pinza tres puntos
|
6
|
12
|
12
|
|
Masculino, 25 años
|
Prensión (agarre)
|
25
|
38
|
38
|
|
Pinza de llave
|
6
|
14
|
15
|
|
Pinza palmar
|
2
|
7
|
9
|
|
Pinza tres puntos
|
4
|
12
|
14
|
|
Masculino, 33 años
|
Prensión (agarre)
|
28
|
40
|
45
|
|
Pinza de llave
|
8
|
13
|
15
|
|
Pinza palmar
|
4
|
7
|
8
|
|
Pinza tres puntos
|
7
|
12
|
13
|
|
Masculino, 38 años
|
Prensión (agarre)
|
20
|
38
|
42
|
|
Pinza de llave
|
6
|
13
|
13
|
|
Pinza palmar
|
3
|
6
|
8
|
|
Pinza tres puntos
|
5
|
12
|
13
|
|
Masculino, 41 años
|
Prensión (agarre)
|
28
|
35
|
36
|
|
Pinza de llave
|
5
|
11
|
12
|
|
Pinza palmar
|
2
|
6
|
7
|
|
Pinza tres puntos
|
4
|
11
|
12
|
|
Masculino, 24 años
|
Prensión (agarre)
|
24
|
38
|
40
|
|
Pinza de llave
|
8
|
14
|
14
|
|
Pinza palmar
|
5
|
8
|
9
|
|
Pinza tres puntos
|
7
|
13
|
13
|
|
Promedios (35,3 años)
|
Prensión (agarre)
|
61%
|
94,8%
|
100%
|
|
Pinza de llave
|
47%
|
95%
|
100%
|
|
Pinza palmar
|
36%
|
85,7%
|
100%
|
|
Pinza tres puntos
|
42,8%
|
93,5%
|
100%
|
La diferencia entre la media de los valores de fuerza iniciales y a los 6 meses de postoperatorio se describen en la [Tabla 2]. Todos los resultados son significativos (p < 0,001; intervalo de confianza del 95%).
Tabla 2
|
Media pre y postoperatoria (Kg)
|
Desviación estándar
|
Valor de p (intervalo de confianza del 95%)
|
|
Fuerza de agarre
|
13
|
3,6
|
0,000
|
|
Pinza de llave
|
6,6
|
1,2
|
0,000
|
|
Pinza palmar
|
4
|
1,3
|
0,001
|
|
Pinza tres puntos
|
6,5
|
1,04
|
0,000
|
Aplicamos la escala Quick DASH antes de la cirugía, y obtuvimos un promedio de 24,2 puntos; a los 6 meses, la puntuación posquirúrgica disminuyó a 2,6.
Respecto a la movilidad articular de la articulación MCF, a los 6 meses de la intervención, la flexión activa medida con el goniómetro de dedos era completa en comparación con el miembro contralateral (55°); en cambio, la desviación ulnar con estrés máximo (bostezo) disminuyó una media de 31° con respecto a los valores previos a la intervención, 5° por encima de la media que presentaban los pacientes en la mano contralateral ([Fig 1.C-D]).
Discusión
Tomamos de referencia el artículo de Lee et al.[19] en su estudio cadavérico y biomecánico sobre la fijación en MCF de injertos tendinosos en reconstrucciones del LCU: los tornillos de tenodesis son significativamente más fuertes y rígidos en comparación con anclajes óseos y botones, con lo cual otorga seguridad para iniciar la movilidad precoz en el postoperatorio, disminuyendo así la rigidez como complicación. Otro grupo de autores[20] realizó un estudio biomecánico en cadáveres que comparó los resultados de reconstrucciones del LCU con injerto tendinoso en cuatro disposiciones diferentes (triangular de base proximal, triangular de base distal, cruzada, y paralela), las cuales estabilizaron la articulación MCF sin diferencias significativas.
En su estudio biomecánico, Baskies et al.[21] tampoco encontraron diferencias significativas en la fuerza entre un injerto colocado en forma de ocho y el uso de tornillos interferenciales.
Rettig et al. [22] describieron una técnica abierta utilizando tornillos interferenciales con una disposición triangular del injerto. Fue en 2017 que Jiménez et al.[23] compararon, en estudio cadavérico de reconstrucción del LCU con injerto tendinoso, banda simple versus banda doble, y no encontraron diferencias significativas en cuanto a estabilidad, congruencia articular, movilidad, ángulo de valgo, y fuerza, con propiedades biomecánicas comparables.
Nuestra técnica continua el lineamiento de la técnica de Carlson et al.[24] en cuanto a la posición anatómica de los túneles y el uso de tornillos interferenciales; sin embargo, preferimos realizar esta técnica de forma percutanea y con entrada de los tornillos desde radial para evitar desgarrar o debilitar el injerto.
Si bien hay un patrón clásico de distribución de ramas radiales en el dorso de la mano, existe una diversidad anatómica en estas ramas sensitivas,[25] y este patrón fue validado por Ropars et al.[26] en su estudio anatómico de las ramas superficiales del nervio radial en relación a los portales artroscópicos de la articulación MCF del pulgar. Estas ramas, tanto en la cirugía abierta como en la artroscopia de la MCF, están expuestas a lesiones, sin ser el portal radial de la MCF un acceso seguro. Por lo expuesto, aconsejamos el uso de protector de partes blandas tanto en el paso de broca, para el labrado de túneles óseos, como para la colocación de ambos tornillos interferenciales.
Los resultados del tratamiento quirúrgico para estas lesiones son generalmente favorables, independientemente de la técnica quirúrgica.[27]
Conclusiones
Esta técnica quirúrgica versátil y de poca dificultad nos permite una movilización precoz que, acorde a los resultados preliminares obtenidos a los seis meses de la intervención, permite una pronta recuperación de los parámetros de fuerza y una movilidad articular completa en el nivel de la MCF del pulgar. Futuras investigaciones con muestras más amplias y con mayor tiempo de seguimiento deberán orientarse para determinar la efectividad de esta técnica con respecto a otras descritas en la literatura.
