Palabras clave
urolitisiasis - infección - procedimiento urológico
Keywords
urolitisiasis - infection - urological procedure
Introducción
La urolitiasis, también conocida como cálculos renales o litiasis renal, se refiere a la presencia de piedras (cálculos) en riñones, uréteres, vejiga o uretra, y se caracteriza por una variedad de síntomas como, dolor de alguno de los flancos, hematuria, náuseas y vómito.[1]
[2] Se estima que dicho problema se presenta entre 2–3% de la población general, y en países industrializados puede llegar afectar entre el 5–13% de sus habitantes,[6] siendo una patología con mayor predominio en hombres.[6]
[7]
[8]
La litiasis renal se encuentra relacionada con múltiples factores tales como, la edad, anomalías metabólicas (obesidad, diabetes mellitus, síndrome metabólico, gota), desnutrición, factores dietéticos, ingesta de líquidos, entre otros.[6]
[9] Así mismo, la presencia de cálculos en el tracto urinario puede causar dolor lumbar, insuficiencia renal, sangrado en orina, cólico nefrítico, síndrome miccional irritativo, pionefrosis e infecciones.[5]
[7] Por esa razón, se necesita de intervenciones y/o tratamientos que permitan liberar o eliminar los cálculos de los pacientes con el menor daño o complicaciones posibles.
En la literatura se encuentran múltiples tratamientos para la urolitiasis, los cuales dependen en gran medida del tamaño y la ubicación de la litiasis.[10] Dentro de las opciones terapéuticas se encuentran la expulsión activa, utilización de ondas de choque, las ureterolitotomias, y procedimientos endoscópicos, todas con diferentes tasas de efectividad y riesgo de complicación[11]. Se estima que la tasa de complicación en pacientes con nefrolitotomía percutánea (NLP) varía entre 11,9% y 27%, siendo similar con la ureteroscopia flexible con tasas entre 6,25% y 29% [5]
[12]
[13]
[14]. Dentro de las complicaciones posteriores a procedimientos urológicos, se encuentran los sangrados (7,8%), transfusión sanguínea (5,7%), perforación de pelvis renal (3,4%) e infección del tracto urinario, siendo esa última la más frecuente.[5]
[10]
[15]
Respecto a los factores asociados a complicaciones infecciosas posteriores al procedimiento urológico, la mayoría de los estudios se enfocan en comorbilidades, bacteriuria asintomática, catéter urinario, pero existe poca evidencia sobre la influencia de las características de los cálculos, tales como tamaño, cantidad, localización y bilateralidad. El objetivo del estudio, fue evaluar los factores asociados a la complicación infecciosa posterior al procedimiento urológico en pacientes con urolitiasis.
Métodos
Tipo de estudio
Se llevó a cabo un estudio de casos y controles basado en una cohorte de pacientes con litiasis renal y programados para procedimientos urológicos. La investigación se desarrolló en un centro especializado de urología en una ciudad de Colombia. La institución atiende en promedio a 5000 pacientes de urología por año.
Población y muestra
La cohorte fue de naturaleza retrospectiva ya que estuvo conformada por los pacientes con diagnóstico de urolitiasis y que tuvieron un procedimiento urológico como tratamiento en el periodo 2015 - 2019. En la institución donde se realizó el estudio, existe un comité de complicaciones quirúrgicas que realiza seguimiento telefónico hasta 30 días después del procedimiento a todos los pacientes intervenidos.
La cohorte estuvo conformada por 350 pacientes que tuvieron un procedimiento urológico como tratamiento de la litiasis renal. La selección de las unidades de información se realizó a través de un muestreo aleatorio simple. A partir de la cohorte se conformaron los grupos de casos y controles. Se consideraron casos aquellos que presentaron complicación infecciosa posoperatoria dentro de los 30 días posteriores al procedimiento urológico. Los controles se seleccionaron de la cohorte inicial y fueron los pacientes que no presentaron complicación infecciosa.
Se excluyeron las personas que fueron intervenidas quirúrgicamente en otra institución, pacientes con signos de infección previo al procedimiento urológico y los menores de 18 años.
Variables analizadas
Para el estudio se consideró la variable dependiente como la presencia de cualquier complicación infecciosa posoperatoria ocurrida durante los 30 días posteriores al procedimiento urológico. Dentro de la complicación infecciosa se consideró la infección de la herida quirúrgica (superficial, profunda y órgano espacio), infección del tracto urinario y sepsis. La infección fue captada mediante el reingreso a urgencia a la institución y al seguimiento telefónico que se realiza a todos los pacientes por parte del comité de complicaciones quirúrgicas.
Como variables independientes se analizaron las características de los cálculos, tales como, cantidad, ubicación, tamaño, densidad y bilateralidad. También se tuvieron en cuenta otras variables como sexo, edad, y antecedente quirúrgico 3 meses previos al procedimiento.
Procedimientos e instrumentos
La recolección de la información se realizó mediante revisión documental, que incluyó: historia clínica, bases de datos, reportes quirúrgicos y paraclínicos de los pacientes. Además del seguimiento telefónico que se les realiza a todos los pacientes intervenidos por parte del comité de complicaciones quirúrgicas.
Sesgos
Para evitar el sesgo de información diferencial, los datos fueron recolectados por los investigadores con previo entrenamiento y capacitación sobre el instrumento de recolección. También se contó con la supervisión de los investigadores principales durante el proceso de recolección de la información.
El estudio podría tener un sesgo de centro de referencia, ya que se trabajó con pacientes de una institución de salud, por lo que no se podrían generalizar los resultados a toda la población.
El sesgo de información se controló ya que la información no dependió de una entrevista al paciente, sino que se revisó la historia clínica. La información de los cálculos se tomó de los estudios de imagenología realizados en el paciente.
Análisis estadístico
Se realizó la comparación de los casos y controles en sus condiciones basales. Las variables categóricas fueron analizadas mediante proporción; las numéricas se comprobó su comportamiento normal mediante la prueba estadística Kolmogorov Smirnov. Aquellas que no presentaron un comportamiento normal, se analizaron con pruebas no paramétricas basadas en la mediana y su rango.
Para el análisis bivariado se utilizó la prueba de Chi cuadrado o test de Fisher (cuando se encontraron valores esperados menores a cinco) para variables categóricas y para las numéricas la prueba t Student (verificando la igualdad o diferencia de varianzas mediante la prueba Levene) o la prueba U de Mann – Whitney según la normalidad de la variable.
Se llevó a cabo análisis por regresión logística binaria donde la variable dependiente fue la complicación infecciosa. Como variables independientes se incluyeron las que en el análisis bivariado tuvieron una p < 0,25, aquellas con importancia clínica y las posibles confusoras. El modelo fue evaluado mediante una prueba de bondad de ajuste y con el coeficiente de determinación. Los resultados fueron expresados en Odds Ratio (OR) con sus intervalos de confianza del 95%. Para el análisis estadístico se utilizó el programa R 3.3.3.[16]
Declaración sobre aspectos éticos
El estudio se clasificó sin riesgo según la resolución 8430/1993 y fue aprobado por el comité de la institución hospitalaria. No se recolectaron datos de información personal de los pacientes y todos los investigadores firmaron un acuerdo de confidencialidad con la institución.
Resultados
En el periodo de estudio fueron atendidos 350 pacientes con litiasis renal, con un total de 1258 cálculos. El promedio de la edad de los pacientes fue de 46,54 años y la mayoría fueron del sexo femenino (n= 201, 57%).
El número promedio de cálculos por paciente fue de 3,59; la prevalencia de litiasis bilateral fue del 57%, siendo similar la cantidad de cálculos en el lado izquierdo (promedio = 1,4) y en el derecho (promedio = 1,44) ([Tabla 1]). Se observó que cuatro de cada cinco pacientes tuvieron litiasis múltiple, y uno de cada tres tuvo un cálculo mayor a 10 mm; el promedio de tamaño y densidad fue de 8,04 mm y 700,68 UH respectivamente ([Tabla 1]).
Tabla 1
Variables clínicas de la litiasis de los pacientes con litiasis renal
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VARIABLES
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Total
N = 350
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TOTAL, CAL
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Media (D.E.)
|
3,59 (2,64)
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IZQ. CAL (número)
|
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|
Media (D.E.)
|
1,4 (1,23)
|
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DER. CAL (número)
|
|
|
Media (D.E.)
|
1,44 (1,29)
|
|
TAMAÑO (mm)
|
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|
Media (D.E.)
|
8,04 (5,98)
|
|
DENSIDAD TOTAL (UH)
|
|
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Media (D.E.)
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700,68 (395,32)
|
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MÚLTIPLES CÁLCULOS
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|
|
Sí
|
281 (80%)
|
|
No
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69 (20%)
|
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BILATERAL
|
|
|
Sí
|
198 (57%)
|
|
No
|
152 (43%)
|
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LOCALIZACIÓN
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Cálice
|
293 (84%)
|
|
Uréter
|
185 (53%)
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|
Pelvis renal
|
32 (9%)
|
|
Uretra
|
1 (0,3%)
|
|
Vejiga
|
9 (3%)
|
|
TAMAÑO
|
|
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Mayor o igual 10 mm
|
116 (33%)
|
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Mayor o igual 20 mm
|
49 (14%)
|
|
DENSIDAD
|
|
|
<1000
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234 (67%)
|
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Mayor o igual 1000
|
116 (33%)
|
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COMPLICACIONES
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|
|
Sí
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16 (5%)
|
|
No
|
334 (95%)
|
Abreviaturas: TOTAL, CAL = total de cálculos; IZQ. CAL = cálculos en el lado izquierdo; DER. CAL = cálculos en el lado derecho.
Los cálculos en la región del cálice se ubicaron principalmente en la zona inferior y media (70,51%), mientras que los del uréter se localizaron en la región distal (53,27%) ([Tabla 2]).
Tabla 2
Longitud y densidad de los cálculos renales según la ubicación (Total de cálculos)
|
VARIABLES
|
Total
|
|
CÁLICE
|
|
|
Tamaño (mm), Promedio (D.E.)
|
7,81 (6,00)
|
|
Densidad (UH), Promedio (D.E.)
|
546,68 (239,17)
|
|
Anterior y posterior
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1 (0,15%)
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Inferior
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255 (38,17%)
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Medio
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174 (26,05%)
|
|
Medio e inferior
|
42 (6,29%)
|
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Superior
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131 (19,61%)
|
|
Superior e inferior
|
12 (1,80%)
|
|
Superior y medio
|
19 (2,84%)
|
|
Superior medio e inferior
|
34 (5,09%)
|
|
URÉTER
|
|
|
Tamaño (mm), Promedio (D.E.)
|
7,18 (5,14)
|
|
Densidad (UH), Promedio (D.E.)
|
564,96 (208,56)
|
|
Distal
|
106 (53,27%)
|
|
Medio
|
20 (10,05%)
|
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Proximal
|
73 (36,68%)
|
|
PELVIS RENAL
|
|
|
Tamaño (mm), Promedio (D.E.)
|
12,64 (7,47)
|
|
Densidad (UH), Promedio (D.E.)
|
655,08 (208,93)
|
|
VEJIGA
|
|
|
Tamaño (mm), Promedio (D.E.)
|
10,45 (6,83)
|
|
Densidad (UH), Promedio (D.E.)
|
415,20 (193,30)
|
Se observó diferencia significativa en el tamaño y la densidad de los cálculos según su ubicación. Las piedras ubicadas en la vejiga y la pelvis fueron más grandes que los que se encontraban en el cálice y en el uréter ([Figura 1]). En la pelvis y la vejiga fue donde se encontraron las piedras de mayor y menor densidad, respectivamente.
Fig. 1 Promedio del tamaño de los cálculos según ubicación anatómica.
La tasa de complicación infecciosa posquirúrgica fue del 4% (n= 14) y se asoció con una longitud promedio mayor de 6 mm (OR 5,93 IC95% 1,31–26,90), y la presencia de al menos un cálculo mayor de 20 mm (OR 3,69 IC95% 1,18–11,51) ([Tabla 3]). La localización, la edad y el sexo no presentaron diferencias significativas en los pacientes con complicación infecciosa.
Tabla 3
Factores clínicos asociados a complicación infecciosa en pacientes con litiasis renal
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VARIABLES
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INFECTADOS
N = 14
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NO INFECTADOS
N = 336
|
Valor p
|
OR crudo (IC95%)
|
|
EDAD
|
|
|
|
|
|
Mayor o igual 45 años
Menor a 45 años
|
10 (71,43)
4 (28,57)
|
179 (53,27)
157 (46,73)
|
0,29
|
2,19 (0,67–7,13)
|
|
NÚMERO DE CÁLCULOS
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|
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|
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Mayor o igual 3
Menor de 3
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12 (85,71)
2 (14,29)
|
269 (80,06)
67 (19,94)
|
0,86
|
1,50 (0,33–6,84)
|
|
IZQ. CAL (número)
|
|
|
|
|
|
Media (Desv. Estándar)
|
1,43 (1,28)
|
1,40 (1,23)
|
0,92
|
|
|
DER. CAL (número)
|
|
|
|
|
|
Media (Desv. Estándar)
|
0,79 (1,05)
|
1,48 (1,30)
|
0,03
|
|
|
TAMAÑO
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|
|
|
|
|
Mayor o igual 6 mm
Menor a 6 mm
|
12 (85,71)
2 (14,29)
|
169 (50,30)
167 (49,70)
|
0,02
|
5,93 (1,31–26,90)
|
|
DENSIDAD
|
|
|
|
|
|
Media (Desv. Estándar)
|
606,89 (301,09)
|
543,45 (230,68)
|
0,55
|
|
|
CIRUGÍAS PREVIAS
|
|
|
|
|
|
Sí
|
12 (85,71)
|
261 (77,91)
|
0,72
|
1,70 (0,37–7,77)
|
|
SEXO
|
|
|
|
|
|
Femenino
Masculino
|
9 (64,28)
5 (35,71)
|
192 (57,14)
144 (42,86)
|
0,80
|
1,35 (0,44–4,11)
|
|
MÚLTIPLES CÁLCULOS
|
|
|
|
|
|
Sí
No
|
12 (85,71%)
2 (14,29%)
|
269 (80,06%)
67 (19,94%)
|
0,85
|
1,49 (0,33–6,84)
|
|
BILATERAL
|
|
|
|
|
|
Sí
No
|
5 (35,71%)
9 (64,29%)
|
193 (57,44%)
143 (42,56%)
|
0,18
|
0,41 (0,13–1,25)
|
|
LOCALIZACIÓN
|
|
|
|
|
|
Cálice
|
13 (92,86%)
|
280 (83,33%)
|
0,56
|
2,6 (0,33–20,28)
|
|
Uréter
|
6 (42,86%)
|
179 (53,27%)
|
0,62
|
0,66 (0,22–1,94)
|
|
Pelvis renal
|
1 (7,14%)
|
31 (9,23%)
|
1
|
0,76 (0,09–5,98)
|
|
Uretra
|
0 (0%)
|
1 (0,3%)
|
1,00
|
NA
|
|
Vejiga
|
1 (7,14%)
|
8 (2,38%)
|
0,81
|
3,15 (0,37–27,11)
|
|
TAMAÑO
|
|
|
|
|
|
Mayor o igual 20 mm
|
5 (35,71%)
|
44 (13,10%)
|
0,04
|
3,69 (1,18–11,51)
|
|
DENSIDAD
|
|
|
|
|
|
Mayor o igual 1000
|
2 (14,29%)
|
114 (33,93%)
|
0,21
|
0,32 (0,07–1,47)
|
Abreviaturas: IZQ. CAL = cálculos en el lado izquierdo; DER. CAL = cálculos en el lado derecho.
Tabla 4
Análisis de regresión. Factores asociados a complicación infecciosa posoperatoria
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Variable
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OR Estimado
|
OR Ajustado
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Litiasis bilateral
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0,41 (0,13–1,25)
|
0,42 (0,13–1,31)
|
|
Tamaño mayor o igual 20 mm
|
3,69 (1,18–11,51)
|
4,49 (1,39–14,52)
|
|
Densidad mayor o igual 1000 UH
|
0,32 (0,07–1,47)
|
0,31 (0,07–1,47)
|
|
Cirugías previas (si)
|
1,70 (0,37–7,77)
|
1,81 (0,38–8,52)
|
Los pacientes con complicaciones infecciosas posoperatorias tuvieron menor cantidad de cálculos en la lateralidad derecha, y se debe a que presentaron un mayor número de piedras con un tamaño menor de 6 mm (promedio 1,64), comparado con el lado izquierdo (promedio 1,46).
En el análisis de regresión se evidenció que, controlando por litiasis bilateral, densidad y cirugías previas, los cálculos con un tamaño mayor de 20 mm, representaron un factor de riesgo para el desarrollo de complicación infecciosa posquirúrgica ([Tabla 4]).
Discusión
Este es el primer estudio colombiano realizado con una cohorte grande de pacientes con litiasis renal programados para procedimientos urológicos, y que describe la experiencia de un centro especializado de urología. Se encontró que la tasa de complicación infecciosa fue baja. Además, se evidenció que el tamaño del cálculo fue un factor asociado al desarrollo de complicación infecciosa posoperatoria.
La incidencia de la litiasis renal en los últimos años se ha incrementado en un 40%[17]
[18] y se podría deber al uso inadecuado de antibióticos, y a la disbiosis que genera en el microbioma de orina.[19] El problema se agrava cuando la persistencia global de la litiasis puede alcanzar hasta un 50%.[20] Para el tratamiento de la urolitiasis, se utiliza la expulsión activa, ondas de choques, procedimientos endoscópicos y las ureterolitotomias. La indicación del tratamiento depende de la ubicación y el tamaño de los cálculos.[11]
Estudios han descrito que la tasa de complicación global posterior al procedimiento urológico en pacientes con litiasis renal se encuentra entre el 7,4% y el 12%, siendo la de tipo infecciosa la más frecuente.[21]
[22] En el estudio, la tasa de complicación infecciosa fue 4,00% inferior a lo reportado en los estudios. Eso se podría deber a dos factores. El primero, es que la mayoría de los cálculos tuvieron un tamaño menor a 10 mm; la segunda razón es que los datos se recolectaron de una institución especializada en la atención de pacientes de urología, y donde los cirujanos cuentan con amplia experiencia en el manejo quirúrgico de la urolitiasis.
Como un factor de riesgo para la complicación infecciosa posoperatoria, se encontró el hecho de tener un cálculo con una longitud mayor de 20 mm, aspecto que ha sido descrito en otros estudios principalmente como un importante predictor de la persistencia global de la urolitiasis, junto con la litiasis múltiple y la bilateralidad.[20]
[23] Estudios han reportado como factores de riesgo a infección, la bacteriuria asintomática por microorganismo multirresistente,[22]
[24] el tiempo del procedimiento y la presencia de dispositivo urinario. Por lo tanto, el tamaño del cálculo es un criterio que se debe tener en cuenta para la selección del procedimiento urológico, y se podría considerar un factor de riesgo tanto para la complicación infecciosa posoperatoria como para la litiasis recurrente.
La bilateralidad se presentó con menor frecuencia en los pacientes con complicación infecciosa un resultado inesperado, pero que ha sido reportado en otros estudios. Recientemente Rivera y col., comparó la tasa de complicación en pacientes con nefrolitotomia percutánea unilateral con bilateral, encontrando un mayor tiempo quirúrgico en la urolitiasis bilateral, pero con tasas de complicación similares.[25] Se deberán realizar otros estudios que evalúen el aporte de la bilateralidad a la tasa de complicación infecciosa.
El estudio presenta algunas limitaciones que hay que tener en cuenta. En primera medida no se logró realizar un análisis estratificado del riesgo de complicación infecciosa por procedimiento urológico. Estudios han demostrado que el riesgo de infección es diferente según los procedimientos, debido al grado de manipulación de la vía urinaria y el tiempo quirúrgico. En ese mismo sentido, no se logró analizar la tasa de infección según el medio de desintegración del cálculo, sin embargo, en la institución para los cálculos a nivel renal o uréter proximal se utiliza litofragmentación laser, mientras que para los del uréter distal se realiza litofragmentación neumática balística. Otra de las limitaciones fue la no inclusión de variables como tabaquismo, característica química del cálculo, uso de antibiótico previo, utilización de catéter urinario, y duración del catéter doble J.
Conclusión
Se concluye que la tasa de complicación infecciosa posoperatoria en pacientes con urolitiasis y programados para procedimientos urológicos es baja. Una longitud del cálculo mayor de 20 mm es un factor asociado a la infección posoperatoria.
