Definiciones y clasificación
La infección urinaria puede definirse como la manifestación clínica a una respuesta inflamatoria del urotelio generalmente secundaria a la invasión bacteriana.[1]
[6] Se puede clasificar según la localización, el estado funcional o anatómico y la severidad como se representa en la [Figura 1].
Fig. 1 Clasificación de infecciones de vías urinarias.
IVU no complicada: Infección urinaria del tracto urinario inferior o superior en pacientes de sexo femenino premenopáusicas, que no presentan ninguna de las siguientes características: estado gestacional, instrumentación del tracto urinario ni alteraciones anatómicas o funcionales.[6]
[7]
[8]
IVU recurrente: Se define como 2 episodios de IVU no complicada y/o complicada en 6 meses o la presencia de 3 o más episodios en 12 meses; con la condición de que haya habido una resolución completa de la clínica entre cada episodio.[7]
[9] Para el diagnóstico es necesario tener aislamiento de los patógenos en urocultivos. Clasificación por patogénesis de la IVU recurrente[3]
[9]
[10]:
-
Persistencia bacteriana: se debe a la persistencia de un foco de infección por el mismo agente patógeno, que puede deberse a una concentración subterapéutica del antibiótico, incumplimiento del esquema de tratamiento, trastornos de malabsorción o la presencia de patógenos resistentes. Además, no se obtiene un urocultivo negativo posterior al tratamiento y persiste la sintomatología.
-
Reinfección: se presenta como un nuevo evento de infección urinaria por el mismo germen o uno diferente que es adquirido a partir de la flora periuretral, perineal o rectal tras una resolución completa de la clínica del episodio anterior o un urocultivo negativo.
Cistitis o infección urinaria baja: Se caracteriza por síntomas urinarios irritativos como disuria con o sin aumento de frecuencia, urgencia, tenesmo vesical, dolor suprapúbico o hematuria; generalmente en ausencia de secreción e irritación vaginal.[3]
[7]
Pielonefritis o infección urinaria alta: Se caracteriza clínicamente por la presencia de dolor en el flanco, náuseas, vómito, fiebre mayor a 38°C o hipersensibilidad en el ángulo costovertebral ipsilateral, que puede ocurrir en ausencia o presencia de síntomas de cistitis.[3] Se puede clasificar en pielonefritis obstructiva o no obstructiva según la presencia o no de hidronefrosis.
A continuación, se presentan otras definiciones que son de importancia para tener en cuenta cuando se estudia una infección urinaria.
Bacteriuria asintomática: Se define como la invasión bacteriana en el tracto urinario en ausencia de sintomatología y en presencia de un recuento ≥ 105 UFC/ml de un microorganismo en dos muestras de orina consecutivas en mujeres y una única muestra en hombres.[3]
[7]
[11] En el caso de que se haya usado sonda para la toma de la muestra un recuento ≥ 102 UFC/ml es suficiente para el diagnóstico.[3] Requiere tratamiento sólo en casos seleccionados como mujeres embarazadas y en pacientes en quienes se realizará instrumentación del tracto urinario.[3]
[7]
[11]
[12]
IVU asociada a catéter: Se presenta en pacientes cuya vía urinaria es cateterizada de manera recurrente o lo ha sido en las últimas 48 horas.[7] Se define por la presencia de síntomas o signos compatibles con infección urinaria sin otra causa identificable y un urocultivo de más de 103 UFC/ml.[3]
IVU complicada: Se define como IVU que se presenta en pacientes con alteraciones anatómicas y/o funcionales relevantes del tracto urinario.[7] Incluye también infecciones en hombres, niños, inmunosuprimidos, diabéticos, asociadas a catéteres de la vía urinaria, a obstrucción, pacientes con insuficiencia renal, trasplante renal, neurogénicos, entre otros.[7]
Urosepsis o sepsis de origen urinario: Es una disfunción orgánica que amenaza la vida causada por una respuesta no regulada del huésped ante una infección cuyo foco se encuentra en el tracto urinario, confirmado por métodos microbiológicos o criterios clínicos.[13] Dentro de los criterios para el diagnóstico de disfunción orgánica se describen 3 herramientas, la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), su versión abreviada denominada qSOFA y SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica).[14]
[15]
[16] La escala SOFA tiene una mayor validez predictiva para mortalidad intrahospitalaria en UCI, asociándose un puntaje ≥2 con un riesgo de 10% para mortalidad intrahospitalaria, aumentando el riesgo 2-25 veces más al compararse con un puntaje <2.[15]
[16] El SIRS por sí solo, se define como el compromiso del estado general acompañado de signos de respuesta inflamatoria sistémica, que frente a una clara infección del tracto urinario se denomina sepsis de origen urinario.
IVU baja no complicada: Frecuencia de la enfermedad y factores de riesgo potenciales
Se considera que el 60% de las mujeres, el grupo poblacional más afectado, presentarán por lo menos un episodio de cistitis aguda a lo largo de su vida y que un 25-50% de ellas experimentarán una recurrencia.[7]
[17] La incidencia anual es de aproximadamente 12,1%-18,6% con un pico entre los 20-24 años.[4] En mujeres sanas en edad reproductiva, la prevalencia es entre 1-5% pero asciende a un 2-10% en aquellas en estado de embarazo.[7]
[18] En mujeres postmenopáusicas la prevalencia es del 4-19%.[7]
[18]
Aunque los datos de prevalencia de IVU en Colombia son limitados, un estudio realizado en la ciudad de Medellín reportó una prevalencia del 31% en 1959 pacientes atendidos en una institución prestadora de servicios de salud (IPS) de tercer nivel. El anterior hallazgo es concordante con un estudio en la ciudad de Cartagena que reporta una prevalencia del 28%.[18]
[19]
Dentro de los principales factores de riesgo, la vida sexual juega un papel importante.[20] Scholes y col., demostraron en un estudio de casos y controles, que la frecuencia de relaciones sexuales y la presencia de nuevas parejas impacta en el desarrollo de infecciones urinarias y, que las mujeres que no tienen vida sexual activa tienen un menor riesgo de desarrollarlas.[21]
Otro potencial factor de riesgo modificable implica la alteración de la flora vaginal y eventualmente el cambio del pH vaginal con alteración del lactobacilo. Eso puede ocurrir con el uso de anticonceptivos de barrera y es la razón por la cual existe una asociación entre el desarrollo de IVU y el uso de espermicidas y condones que los contienen.[21]
Desde el punto de vista anatómico, la presencia de prolapso genital e incontinencia urinaria se han asociado con el desarrollo de IVU. Al parecer, la alteración de la flora vaginal por la presencia de orina y los cambios en la piel genital por dermatitis amoniacal son factores de riesgo. El prolapso genital, especialmente el de alto grado que se asocia a la obstrucción del tracto urinario, puede ser un factor de riesgo modificable.[22] Por último, la atrofia genital que ocurre con el síndrome urogenital de la menopausia y que se abordará más adelante, también aumenta el riesgo.
Patogénesis
La metagenómica, definida como el estudio del material genético que es obtenido directamente de muestras ambientales, ha permitido entender la patogénesis de la infección de vías urinarias extrapolada de modelos animales.[23] Los uropatógenos deben adherirse, colonizar, adaptarse al ambiente de la vejiga, evadir el sistema inmune del huésped, persistir y diseminarse por el tracto urinario.[24] El primer paso, es el ascenso de las bacterias por la uretra y su adherencia a la capa superficial del urotelio, específicamente a las células en sombrilla, utilizando unos filamentos adhesivos llamados pili. Se han identificado al menos 38 tipos de pili en el uropatógeno E. coli, algunos de los cuales presentan tropismo ya sea por el epitelio del tracto urinario inferior (cistitis) o del superior (pielonefritis).[24] Sin embargo, son las interacciones entre el patógeno y el huésped las que determinarán si hay una colonización exitosa o si son eliminados por el sistema inmune.[25] Posterior a ese evento, las células bacterianas son internalizadas donde encuentran un ambiente ideal para el crecimiento y la formación de comunidades intracelulares bacterianas (CIB).[23]
Como respuesta a ese fenómeno, se produce una cascada de eventos locales que involucran la liberación de sustancias como el factor de crecimiento tumoral, interleucina 6, interleucina 7 y ligandos específicos para quimiocinas.[26] Todo eso desencadena la liberación tanto de neutrófilos a nivel del urotelio, como de monocitos que buscan reducir el número de bacterias, pero exponen por exfoliación al urotelio.[26] Esa exposición genera a su vez, la adherencia de bacterias al urotelio formando reservorios intracelulares quiescentes y que pueden ser los responsables de persistencia de infección o IVU recurrente.[27] De hecho, se ha visto que en cistitis crónica inducida en ratones, la expresión de factores como el de necrosis tumoral es mucho más temprana, sirviendo como un potencial marcador en el futuro para pacientes con IVU recurrente, al igual que la expresión de ciclooxigenasa 2.[28]
El cambio o alteración de la flora vaginal normal es también un potencial factor asociado. Se ha evidenciado cómo la infección vaginal por ciertos patógenos puede favorecer la infección urinaria al facilitar la activación de E. coli latente.[25] Además, ciertas bacterias vaginales se han asociado inclusive a una mayor exfoliación del urotelio.
Otra vía potencial de generación de virulencia de las enterobacterias, es la expresión de pilis de la vía Chaperon-Usher.[25] El E. Coli uropatógeno, expresa 12 sitios que median cada uno por separado, la unión a receptores específicos en superficies celulares. Son 4 los pili de la vía Chaperon-Uscher que están comprometidos en el desarrollo de la IVU. El pili tipo 1, el pili P, el pili UCL o F17 y el pili FML.[25] El primero se fija a uroplaquinas del epitelio del tracto urinario a través de componentes manosilados, y el segundo se fija a glicanos en el tracto gastrointestinal actuando como reservorio.[25] Los más prevalentes son los pili tipo 1, que en su extremo distal cuentan con FimH, un sitio de unión a glicoproteínas que contienen manosa como las uroplaquinas y las integrinas α1β3 que recubren la mayoría del epitelio vesical.[24]
[29] El pili FML se pega a otro proteoglicano expresado en vejiga y riñones con inflamación crónica y el pili P se pega a globósidos en los riñones. Muchas bacterias gram negativas incluyendo E. Coli, pero también Klebsiella spp, Proteus spp y Pseudomonas spp, expresan fibras de adherencia a través de esa vía.[30] La E. coli por ejemplo, al expresar lipopolisacáridos en su superficie puede ser detectado por el TLR4 (toll-like receptor 4, por sus siglas en inglés), una proteína de membrana que induce producción de AMP cíclico y un fenómeno de exocitosis bacteriana que puede ser revertida por la E. Coli volviendo al citoplasma y formando las CIB, responsables de muchas de las resistencias, persistencias y recurrencias de las IVU.[31]
Existen otros factores de virulencia como la producción de proteasas y toxinas que liberan nutrientes de las células del huésped para crear nichos de invasión y así promover la diseminación.[24] La E. coli secreta altas concentraciones de alfa-hemolisina que tiene la capacidad de formar poros y lisar las células uroteliales, haciendo que el hierro y otros nutrientes se encuentren disponibles para los patógenos infectantes.[24] Asimismo, la E. coli cuenta con sideróforos como la yersiniabactina y salmoquelina.[24]
[32]
[33] Ellos son importantes ya que una forma de defensa del huésped es el secuestro de metales a través de la expresión de lactoferrina. La bacteria se defiende a través de los sideróforos que fijan hierro y cobre en el espacio extracelular y lo internalizan para su supervivencia.
Por otro lado, el factor necrotizante citotóxico 1 se expresa en 40% de las E. coli uropatogénicas e ingresa a las células del huésped por vesículas endocíticas, se unen a receptores y generan cambios en el citoesqueleto, lo que aumenta los niveles de internalización bacteriana promoviendo su supervivencia.[24]
[34] Finalmente, cambios estructurales como la adopción de una morfología filamentosa, concede a las bacterias una mayor resistencia contra los neutrófilos en comparación con su morfología de bacilo.[24]
Los uropatógenos intracelulares posteriormente van a madurar hacia biofilms; que son grupos de bacterias de una única o múltiples especies encapsuladas en una matriz rica en polisacárido y rodeadas en una capa de uroplaquina, que va a permitir la persistencia y recurrencia de las IVU al crear una barrera contra mecanismos de defensa del huésped y agentes antimicrobianos.[24]
[35] A través de canales, viajan libremente nutrientes que permiten la persistencia bacteriana en un ambiente idóneo. Los biofilms se asocian habitualmente a la infección urinaria en presencia de cuerpos extraños como catéteres.
Algunas enterobacterias tienen plásmidos que adquieren la capacidad de codificar para expresión de betalactamasas. Por ejemplo, las betalactamasas de espectro extendido confieren resistencia a cefalosporinas y otros antibióticos.[36] Otra betalactamasa expresada por enterobacterias, incluye las tipo AMPc que se asocian a la resistencia para carbapenémicos en algunas cepas de Klebsiella pneumoniae. Recientemente ha sido reportada la expresión de resistencia a glicopéptidos por el enterococo incluyendo la vancomicina; considerada última línea de defensa en esas infecciones.[37]
Es bien conocido, que las mujeres premenopáusicas presentan una mejor respuesta a las infecciones del tracto urinario inferior, en parte por la alta colonización de Lactobacillus spp.[38] Esas bacterias producen ácido láctico a partir de la fermentación del glicógeno producido por las células epiteliales dependientes de estrógenos, manteniendo el pH ácido de la vagina, protegiendo la microbiota vaginal, previniendo las disbiosis y evitando la adherencia de uropatógenos incluido la E. coli que generan infección.[39]
[40]
[41]
En contraste, las mujeres postmenopáusicas presentan cambios relacionados con la disminución de los niveles hormonales tanto de andrógenos como de estrógenos. Lo anterior resulta en atrofia del epitelio vaginal, llevando a la disminución en la concentración de Lactobacillus spp y a su vez, una menor producción de ácido láctico que aumenta el pH vaginal, lo que crea un ambiente más propicio para la sobreinfección del tejido urogenital.[39]
Microbiología
Los patógenos etiológicos de la IVU no complicada están ampliamente establecidos y se han mantenido de forma consistente a lo largo del tiempo. La E. coli es el microorganismo más predominante, con una prevalencia en los distintos estudios entre el 75-95%.[7]
[42] Especial consideración se ha de tener con la E. coli, por la presencia del pili tipo 1 que le confiere un factor de virulencia especial y una mayor colonización del tracto urinario. El segundo patógeno en prevalencia, ha sido variable en los diferentes estudios alrededor del mundo, y en algunas series, ese lugar lo ocupa Klebsiella pneumoniae o Staphylococcus saprophyticus, con prevalencias de hasta un 15% en Norteamérica, y por último Enterococcus faecalis.[2]
[43]
Aunque en Colombia no hay estudios epidemiológicos grandes, la E. coli es también el microorganismo más prevalente. En nuestra institución, el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, la E. coli fue aislada en el 47% y 42% de los casos en los años 2016 y 2017, respectivamente.[44] En el 2019 se aisló en el 39% de las muestras de pacientes hospitalizados y 60% de los ambulatorios ([Figura 2]). El segundo lugar de prevalencia varía dependiendo de la región del país. En Bogotá, hay reportes de Enterococcus faecalis con un 12,3%, mientras que en otras regiones como el eje cafetero y Cauca se observa presencia de Klebsiella pneumoniae con prevalencias de 19,2% y 8,7%, respectivamente.[44]
[45]
[46] En nuestra institución, se aisló en segundo lugar Enterococcus faecalis en 13% de los casos y en tercer lugar Klebsiella pneumoniae en un 8% ([Figura 2]), tanto en pacientes hospitalizados como en ambulatorios. Otros posibles agentes causales son Pseudomonas Aeruginosa, Proteus Mirabilis y hongos como Cándida Albicans, especialmente en pacientes hospitalizados o en cuidados intensivos.[44]
Fig. 2 Microorganismos aislados en orina en Ambulatorios y Hospitalizados en 2019.
Fig. 3 Resumen prevención y tratamiento de cistitis no complicada.
Otros de los microorganismos a tener en cuenta son la Chlamydia spp, que se debe sospechar en pacientes con síntomas sugestivos y urocultivo negativo, y el Mycobacterium tuberculosis que, si bien hoy en día es inusual, se ha de sospechar en pacientes con hematuria y piuria sin bacteriuria. De igual manera, debe considerarse la colonización por Cándida y el desarrollo subsecuente de la IVU en pacientes con uso prolongado de antibióticos y/o portadores de catéteres urinarios.
Diagnóstico
El diagnóstico de la IVU baja no complicada es clínico y se debe sospechar en presencia de síntomas irritativos (o de almacenamiento) del tracto urinario inferior como disuria, aumento de frecuencia, urgencia, tenesmo vesical, dolor suprapúbico y/o hematuria.[3] La presencia de uno de esos síntomas da una probabilidad pretest de cistitis en mujeres del 50% y llega a más del 90% cuando la disuria está presente en ausencia de secreción o irritación vaginal.[3]
[12] Eso es particularmente cierto en aquellas que han padecido de episodios previos.
Se debe hacer una anamnesis enfocada en identificar hábitos miccionales y factores de riesgo como actividad sexual, uso de espermicidas, tratamiento antibiótico reciente o patologías de base que predispongan a infección o puedan generar alteraciones funcionales (ej. diabetes mellitus). El examen físico debe ir orientado a descartar alteraciones estructurales, realizando particularmente un examen genital para evaluar la presencia de atrofia genital asociado al síndrome urogenital de la menopausia, o posibles infecciones vaginales, que puedan explicar los síntomas.[9]
Por la alta probabilidad pretest de llegar al diagnóstico en presencia de síntomas, las guías sugieren que no es necesario hacer estudios paraclínicos. El uroanálisis y urocultivo sólo se recomiendan en caso de infecciones recurrentes.[18]
El uroanálisis consta de dos partes. La primera se hace con la tirilla reactiva y la segunda con un examen del sedimento. La tirilla reactiva permite determinar la presencia de leucocitos mediante la reacción de la esterasa leucocitaria. Ella marcará positiva con hasta 5 leucocitos por campo, íntegros o lisados, lo que podría generar una lectura falsa positiva. Cuando se compara con el sedimento, tiene una sensibilidad y especificidad de 80% y 70%, respectivamente.[47] Al combinarse con la prueba de nitritos, tiene un valor predictivo positivo de 80% y negativo de 98,3% para las IVU.[47] Puede presentar resultados falsos positivos por contaminación de la muestra con secreción vaginal. Por otro lado, los resultados falsos negativos pueden verse en pacientes neutropénicos, muestras de orina con gran cantidad de albúmina o glucosa, o en presencia de bacterias no desdobladoras de urea.[47] Entre ese grupo se encuentran la E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp y Proteus spp. Algunas bacterias como las gram positivas y Pseudomonas no son productoras de nitritos.[48] Es importante anotar que la reacción requiere tiempo, por lo que un falso negativo de la prueba de nitritos puede ser secundaria a la orina que no fue almacenada en la vejiga por un tiempo suficiente. Es esa una de las bases para que tradicionalmente se sugiera tomar la muestra de la primera micción de la mañana, cuando se supone que la orina ha permanecido en la vejiga durante toda la noche.
El análisis de sedimento urinario se basa en el hallazgo de leucocitos y bacterias. Se considera normal tener de 0-4 leucocitos por campo de alto poder. Hay que recordar que su presencia puede deberse no solo a la infección, sino a la contaminación de la muestra con secreción vaginal (mala toma de la muestra), presencia de tumores u otras condiciones inflamatorias agudas o crónicas del tracto urinario. En cuanto a las bacterias, la presencia de 5 o más, suele ser reflejo de existencia de 100,000 unidades formadoras de colonias por mililitro. Hay que analizar ese hallazgo en combinación con otros del uroanálisis, para descartar contaminación de la muestra como un falso positivo. Es importante tener en cuenta que la presencia de leucocitos o piuria más bacteriuria en el sedimento urinario es lo más sensible y específico para ayudarnos en el diagnóstico de IVU.[49]
Además de las pruebas mencionadas, hay algunas pruebas bioquímicas, útiles para la identificación de bacterias como la tinción Gramy la prueba de oxidasa y catalasa. La tinción de Gram es una técnica que emplea colorantes que reaccionan con diferentes tipos de bacterias basado en la estructura de su pared celular; permitiendo una aproximación a la diferenciación bacteriana.[48] La prueba de oxidasa está basada en la identificación de la citocromo C oxidasa; para esa prueba se utiliza el reactivo de Kovacs que al tener contacto con la citocromo C oxidasa cambia a un color morado.[50] El resultado positivo es diagnóstico de Pseudomonas spp, Aeromonas spp o Neisseria spp.[50]
[51] La prueba de catalasa se basa en la identificación de esa enzima en las bacterias obteniendo agua y oxígeno. El reactivo utilizado es el peróxido de Hidrógeno al 30% que tras el contacto con la bacteria produce burbujeo intenso (oxígeno). Si sucede, su resultado positivo es diagnóstico de Staphylococcus aureus.[50]
[51] Otra prueba utilizada es la de oxidación y fermentación, conocida como OF. Las bacterias pueden utilizar los carbohidratos por vía oxidativa, y por tanto ser aerobios, o por el contrario por el metabolismo fermentativo, que no necesita oxígeno y por tanto ser anaerobios.[50] Para la prueba, se utilizan 2 tubos con agar OF y se inocula con bacterias. En un tubo se cerrará la tapa de tal forma que permita el ingreso de oxígeno, y en el otro tubo se dejará bien cerrada para incubar durante 24 horas.[50] Un positivo oxidativo (no fermentador) es Pseudomonas aeruginosa y positivo fermentador es E. coli (ver [Tabla 1]).[50]
Tabla 1
Características bioquímicas de bacilos Gram negativos y cocos Gram positivos
|
BACILO GRAM NEGATIVO
|
|
Aerobio
¿Fermentador de la lactosa?
|
Sí
|
E. coli, Klebsiella, Enterobacter
|
|
No
|
Oxidasa (+)
|
Pseudomonas, Aeromonas, Achomonobacter
|
|
Oxidasa (-)
|
Proteus, Yersinia, Acinetobacter, Serratia, Citrobacter, Salmonella, Shigella,
|
|
COCO GRAM POSITIVO
|
|
Aerobio ¿Es catalasa (+)?
|
Sí
|
Estafilococos
|
Coagulasa (+)
|
S. aureus
|
|
Coagulasa (-)
|
S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus
|
|
No
|
Estreptococos
|
Hemólisis α (parcial)
|
S. pneumoniae
|
|
Hemólisis β
(completa)
|
S. agalactiae, S. pyogenes
|
|
Hemólisis γ
(no hemólisis)
|
E. faecium, E. faecalis
|
El urocultivo confirma la presencia de bacteriuria y el perfil de sensibilidad antibiótico del uropatógeno; se recomienda únicamente en aquellos pacientes con síntomas atípicos, mujeres embarazadas, sospecha de pielonefritis, uso de esquema antibiótico en los 6 meses previos o falla a un adecuado tratamiento antimicrobiano.[7]
[52] Aunque las guías no lo consideran un examen de primera línea, ante el aumento de la resistencia bacteriana a antibióticos de uso común, consideramos prudente la toma del mismo, particularmente en pacientes con infecciones recurrentes para ajustar el tratamiento.
Las imágenes diagnósticas no hacen parte del estudio de mujeres con IVU baja no complicada. Sin embargo, en algunas series se considera la pielonefritis no obstructiva, como una IVU no complicada, aunque requiera una mayor duración de tratamiento. La infección del tracto urinario superior se puede manifestar con fiebre mayor a 38°C, escalofríos, dolor en el flanco, sensibilidad en ángulo costovertebral, náuseas o vómito, y cursar o no con síntomas de cistitis, siendo la sensibilidad a la palpación en el ángulo costovertebral el único hallazgo en el examen físico que aumenta la probabilidad diagnóstica.[3] En ese escenario, se hace necesario realizar una ecografía de vías urinarias como enfoque inicial, buscando descartar hidronefrosis. Su alta disponibilidad y seguridad al no requerir radiación ionizante, además de una alta sensibilidad para detectar dilatación, la hacen un estudio ideal. La tomografía simple o uroTAC se realizará en casos en los que se sospeche litiasis como etiología del episodio de infección. Estudios con contraste de las vías urinarias no tienen indicación durante un proceso agudo y su realización se reservará para casos seleccionados luego de tratada la infección. Finalmente, la cistoscopia no es un estudio indicado en esta patología.
Tratamiento
La IVU baja no complicada tiene un impacto importante en la calidad de vida, lo que hace que los pacientes consulten a los servicios médicos de manera frecuente. La prevención y el tratamiento son muy importantes. Esta entidad es de fácil curación y el tratamiento antibiótico adecuado se asocia con altas tasas de remisión y con disminución en la tasa de reinfección.[53] Desafortunadamente, estamos enfrentados a un uso de antibióticos de manera indiscriminada, incluso en ausencia de infección. Por otro lado, existe una tendencia a la automedicación. Esa toma recurrente de antibióticos, altera la flora intestinal y/o vaginal llevando a otras patologías secundarias, asociándose también, a un aumento en la resistencia.[54]
En general el inicio del tratamiento antibiótico es empírico, favoreciendo un alivio rápido de los síntomas y la disminución en los cambios inflamatorios. Cuando se ha decidido solicitar uroanálisis y urocultivo, se determinará si el manejo inicial es adecuado frente al patógeno etiológico aislado. Debido a la alta tasa de resistencia bacteriana a la terapia antimicrobiana, se requiere que cada institución conozca la prevalencia de los uropatógenos y su perfil de sensibilidad al manejo antibiótico. La duración del tratamiento debe ser tan corta como sea razonable, generalmente no mayor a 7 días.[17] La Asociación Europea de Urología (EAU por sus siglas en inglés), sugiere como tratamiento inicial el uso de nitrofurantoina y fosfomicina, con un nivel de evidencia fuerte y estima que se debe evitar el uso de amino penicilinas y fluoroquinolonas en infecciones bajas no complicadas.[7]
[55] Aunque la fosfomicina es una alternativa de primera línea, recomendamos evitar su uso, ya que ha demostrado ser útil en el manejo de Klebsiella pneumoniae carbapenemasa (KPC), para la cual no existiría alternativa diferente a la colistina, con sus efectos adversos conocidos.[56] El esquema inicial recomendado para cistitis no complicada es:
-
Nitrofurantoina macrocristales 100 mg cada 6 a 8 horas por 5 a 7 días.
-
Nitrofurantoina liberación prolongada 100 mg cada 12 horas por 5 a 7 días.
-
Fosfomicina 3 mg única dosis.
Como alternativas:
No hay datos suficientes para recomendar otros antimicrobianos, a menos que se usen datos de la prevalencia de la resistencia bacteriana local. La amoxicilina-clavulanato y cefuroxima, en regímenes de 3-7 días son posibilidades terapéuticas cuando otros agentes no pueden usarse. Las fluoroquinolonas, son muy eficaces en regímenes de 3 días, pero las tasas de resistencia en nuestra institución y en el mundo son muy altas, por lo que no deben considerarse como tratamientos de primera intención, a menos que el antibiograma soporte su uso y que no haya otra opción de tratamiento.[57] En los últimos años, las entidades regulatorias tanto norteamericanas como europeas, han declarado que el uso de las quinolonas debe ser restringido por sus importantes efectos secundarios y que no deben usarse como tratamiento de las infecciones de vías urinarias bajas no complicadas, reservándose sólo cuando los antibióticos anteriormente mencionados no estén disponibles o no puedan utilizarse.[7]
[58]
Según la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), se recomienda nitrofurantoina, TMP-SMX y fosfomicina como las 3 primeras líneas de tratamiento.[17] Sin embargo, como se mencionó previamente, las tasas de resistencia de TMP-SMX en nuestro país son muy altas por lo que no recomendamos su uso. Como alternativas de segunda línea se encuentran las cefalosporinas de primera, segunda e incluso de tercera generación, sin embargo, se utilizan en casos más seleccionados.
Para el manejo de la pielonefritis no complicada en quienes se dará tratamiento ambulatorio, se administrará una dosis única de antibiótico parenteral como una cefalosporina de tercera generación y se continuará con el manejo oral ambulatorio por 7-14 días.[17]
[24]
En las comunidades con una alta tasa de E. coli productora de BLEE y resistente a fluoroquinolonas, el manejo empírico inicial recomendado es el uso de aminoglucósidos o carbapenémicos hasta que la sensibilidad del microrganismo se aclare con ayuda del antibiograma.[29] Se propone Amikacina 15 mg/kg IV día o Ertapenem 1 gramo IV al día.
Mientras el antibiótico actúa, se pueden aliviar los síntomas con fenazopiridina, un analgésico urinario, a dosis de 100 mg cada 12 horas por 3 días y/o flavoxato 200 mg cada 8 horas por 3 días, llevando a una mejoría del dolor (ver resumen en la [Figura 3]).[59]
Resistencia antibiótica
Las resistencias de los patógenos a los tratamientos antibióticos constituyen un gran problema en la actualidad. Eso se ve reflejado no sólo en IVU complicada, sino también en cistitis agudas no complicadas, las cuales solían ser de fácil manejo.[60] El uso incorrecto de antibióticos ha dado lugar al surgimiento de patógenos con características de resistencia especiales. Actualmente la resistencia más alta de E. coli es a la ampicilina, con prevalencias que alcanzan hasta el 37,7%.[61] En Colombia, esa resistencia es del 51% en Bogotá, 72% en Popayán y 54% en Pereira.[44]
[45]
[46] En nuestra institución, esa resistencia se ha observado hasta en el 58% (ver [Tabla 2]). Seguido de TMP/SMX, las resistencias de E. Coli son de aproximadamente 15,21% en Europa y Estados Unidos. Sin embargo, en Colombia alcanza tasas del 48% como es el caso de Popayán.[2]
[45]
[60] En el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, la resistencia a ese antibiótico es similar a la encontrada en Popayán (ver [Tabla 2]). En cuanto a las fluoroquinolonas, las tasas de resistencia en Estados Unidos son cercanas al 5%, mientras que en Colombia la resistencia llega al 31% como se reporta con la ciprofloxacina en Bogotá.[46]
[61] Nosotros hemos identificado una tasa de resistencia de 39% y 35% en pacientes hospitalizados y ambulatorios, respectivamente (ver [Tabla 2]).
Tabla 2
Perfil sensibilidad E. coli en Ambulatorios y Hospitalizados 2019
|
Ambulatorios %
|
Hospitalizados %
|
|
Antibiótico
|
Resistencia
|
Sensibilidad
|
Resistencia
|
Sensibilidad
|
|
BLEE
|
15,2
|
–
|
18,5
|
–
|
|
Ampicilina
|
56,6
|
42,6
|
58
|
40,3
|
|
Ampicilina/Sulbactam
|
25,9
|
52,4
|
31,1
|
49,6
|
|
Ceftazidima
|
16,2
|
83,7
|
21
|
79
|
|
Ceftriaxona
|
16,1
|
83,9
|
21
|
79
|
|
Cefotaxima
|
16,2
|
83,8
|
21
|
79
|
|
Cefepima
|
16,1
|
83,9
|
21
|
79
|
|
Ertapenem
|
0
|
100
|
1,7
|
98,3
|
|
Meropenem
|
0,1
|
99,9
|
1,7
|
98,3
|
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Amikacina
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0
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100
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0
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100
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Gentamicina
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12,2
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87,5
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7,6
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91,6
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Ciprofloxacina
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34,9
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64,9
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38,7
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60,5
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Norfloxacina
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34
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64,9
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36,4
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61,9
|
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TMP/SMX
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40,8
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59,2
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48,7
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51,3
|
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Fosfomicina
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2,5
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97,2
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1,6
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96,8
|
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Nitrofurantoina
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1,2
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93,7
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4,2
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88,2
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En cuanto a la sensibilidad de E. coli al manejo antibiótico las mayores tasas son registradas para la fosfomicina con un 98%, dato que es concordante con lo encontrado en nuestra institución, y a la nitrofurantoina con un 95%.[62] En Fundación Santa Fe de Bogotá se encontraron tasas de sensibilidad del 94% para pacientes ambulatorios y de un 88% para pacientes hospitalizados ([Tabla 2]). Lo anterior, es sustentado con estudios en Colombia que reportan las menores tasas de resistencia para la nitrofurantoina con 1,7% en Bogotá y 6,4% en Popayán, siendo una buena alternativa como agentes de primera línea para el tratamiento empírico.[44]
[46] Por otro lado, hemos encontrado una sensibilidad de E. coli a cefalosporinas de tercera y cuarta generación que oscila entre 79% y 84% según gérmenes encontrados en pacientes hospitalizados y ambulatorios, respectivamente. En la [Tabla 3], se encuentra el resumen de mecanismos de acción y resistencia de antibióticos más frecuentemente utilizados.
Prevención y profilaxis antibiótica
La educación al paciente es un pilar fundamental en la prevención de futuras IVU. Teniendo en cuenta la naturaleza multifactorial de las IVU, se deben identificar factores de riesgo predisponentes y plantear medidas para disminuirlos. Después de la menopausia, solo 25-30% de las mujeres tienen lactobacilos en la vagina.[63] Por lo tanto, en ese grupo de pacientes, particularmente si hay IVU recurrente, es clara la indicación de tratamiento con estrógenos tópicos locales como estriol, estradiol y estrógenos conjugados. Ellos tienen un alto perfil de seguridad por su mínima absorción, aumentan el porcentaje de lactobacilo y mejoran las características de atrofia vulvovaginal que hacen parte del síndrome urogenital postmenopáusico.[17]
[64]
[65] Por otro lado, las mujeres sexualmente activas que utilizan métodos anticonceptivos como espermicidas, diafragmas y dispositivos intrauterinos se podrían beneficiar de consejería de planificación familiar para evaluar otras alternativas de anticoncepción.[10]
Como prevención, también se encuentran productos naturales como las proantocianidinas derivadas del arándano rojo (cranberry) que inhiben la adherencia, proliferación y la colonización bacteriana en el tracto urinario de salida. Sin embargo, su evidencia es heterogénea. Experimentos clínicos aleatorizados han demostrado su eficacia por su mecanismo de acción evitando la adherencia de las bacterias al urotelio.[17] Según Hisano y col., el efecto anti-adherente de las proantocianidinas está directamente relacionado con la dosis administrada, sugiriendo una dosis mínima al día de 1200 mg dividido en 2-3 tomas.[66] La adherencia al consumo de tabletas de arándano en comparación con el jugo parece ser mayor. Su consumo tiene gran acogida en la población, aunque no ha demostrado ser superior que la profilaxis antibiótica y por eso tiene un grado de recomendación débil.[7]
[67]
Hay otras alternativas como la D-manosa que es un azúcar involucrado en la glicosilación de proteínas en el cuerpo humano.[68] Algunas teorías mencionan que su papel en la prevención de las IVU se basa en la alteración de la adherencia bacteriana a las células uroepiteliales.[68] Aunque los estudios muestran que es bien tolerado y que podría ser una alternativa para reducir las recurrencias, la evidencia es escasa para hacer una recomendación contundente.[68] Adicionalmente, el uso de probióticos como la terapia con lactobacilos vaginales con el fin de mejorar el crecimiento de la flora vaginal normal y prevenir la colonización por uropatógenos, ha demostrado resultados contradictorios en los diferentes estudios, por lo que tiene una recomendación débil.[63]
[69] Por último, el consumo de vitamina C no tiene evidencia consistente y por lo tanto no se recomienda.[63]
Otras opciones de tratamiento diferentes al manejo antibiótico se han popularizado. Pero pocas de ellas cuentan con evidencia fuerte en la literatura. A pesar de ello, los estimulantes de la respuesta inmunológica del huésped, como el inmunoestimulante OM-89 compuesto por extractos proteicos liofilizados de 18 cepas de E. coli causantes de IVU, han demostrado disminución de hasta un 33% de las recurrencias, ayudando así a 1 de cada 5 mujeres con periodos de latencia de hasta 6 meses.[35] Otras vacunas disponibles en el mercado tampoco son recomendadas de manera rutinaria por la heterogeneidad de evidencia en los estudios.
Los factores comportamentales, los hábitos urinarios y la baja ingesta de líquidos se asocian a síntomas irritativos bajos e IVU recurrente, por lo tanto, es indispensable concientizar a las pacientes de esas estrategias de prevención.[7] Es por eso, que se recomienda una ingesta de líquidos de al menos 2-3 litros al día, manejo del estreñimiento con dieta o medicamentos según sea el caso y buenos hábitos miccionales que incluyen: aumento en la frecuencia miccional por horario cada 2-3 horas, micción pre y poscoito, y una adecuada posición durante la micción que favorezca la relajación del piso pélvico llevando a un vaciamiento vesical óptimo.[10]
[70] Todas esas recomendaciones que tienen sentido lógico, desafortunadamente no han podido ser demostradas como eficaces en realmente prevenir la aparición de episodios recurrentes de infección urinaria.[21]
Por último, en IVU recurrentes se recomienda profilaxis antibiótica con una duración no mayor a 12 meses teniendo en cuenta los siguientes esquemas (ver [Tabla 4]):
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Continua durante 3-6 meses: disminuye la recurrencia, carga bacteriana y sintomatología. No se recomienda el uso de cefalosporinas ni fluoroquinolonas porque aumentan las tasas de resistencia. Se recomienda como esquema de tratamiento nitrofurantoina 50-100 mg cada 24 horas por vía oral, pero se asocia con síntomas del tracto gastrointestinal y fibrosis pulmonar.[17]
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Poscoito/Intermitente: cuando se logra determinar que la causa de las recurrencias de las infecciones se asocia a la actividad sexual, esas pacientes se benefician de recibir dosis única de nitrofurantoina, cefalexina o fosfomicina poscoito.[17]
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Autotratamiento: según la severidad de los síntomas, iniciar con analgésico urinario o antiinflamatorio no esteroideo, acompañado de abundantes líquidos y de acuerdo con la evolución, iniciar o no antibiótico indicado previamente por su médico. Sin duda, es el esquema más debatido por su asociación a altas tasas de toxicidad y al aumento de resistencia bacteriana, y sin olvidar que algunas cistitis no se deben a procesos infecciosos.
