Palavras-chave
dedo em gatilho - questionário - estudos transversais - tenossinovite estenosante
Introdução
O dedo de gatilho, ou Trigger Finger (tenossinovite estenosante dos flexores), foi proposto pela primeira vez por Notta em 1850.[1] Esta condição é uma causa comum de dor nas mãos que pode induzir o movimento restrito dos dígitos afetados, edema, desconforto e incapacidade, o qual causa uma sensação de "engatilhar".[2]
O dedo de gatilho é caracterizado pelo bloqueio dos movimentos de deslizamento dos tendões flexores durante a flexão e a extensão do dedo. Estas mudanças patológicas levam à discordância entre o tamanho relativo do tendão flexor e a sua bainha tendínea, resultando na incapacidade para flexionar ou estender o dígito confortavelmente.[3]
Na população geral, o dedo de gatilho apresenta a incidência anual de 28/100.000 habitantes.[4] Entre adultos, as mulheres entre 50 e 60 anos representam a população mais afetada pelo dedo de gatilho.[3]
[5]
[6] A epidemiologia do dedo de gatilho também pode estar associada a outras condições, tais como artrite reumatoide, gota, síndrome do túnel do carpo, doença de DeQuervain e diabetes mellitus.[3]
[7]
[8]
A apresentação clássica de “estalido” e o travamento de um dedo de gatilho é tipicamente o suficiente para o diagnóstico do dedo de gatilho. No entanto, em certas condições, é necessário o diagnóstico diferencial desta doença de outras condições, tais como infecção no interior da bainha do tendão, peritendinite calcária ou periartrite.[9] Nestes casos, a ultrassonografia ou a ressonância magnética (RM) podem ajudar no diagnostico diferencial.[10]
Atualmente, existem várias opções de tratamento disponíveis para o dedo de gatilho, tais como medidas não invasivas e práticas cirúrgicas.[11]
[12]
[13] As infiltrações geralmente são recomendadas como a primeira linha do tratamento, podendo ser realizadas com diversas substâncias, como corticosteroides e ácido hialurônico, com resultados semelhantes.[11]
[14] Apesar dos bons resultados do tratamento com corticosteroides, muitos pacientes com dedo de gatilho ainda necessitarão de métodos cirúrgicos.[8]
[12]
[15]
[16] Sato et al.[3] compararam a injeção de corticoides e as técnicas cirúrgicas percutânea e aberta para liberação da polia para o tratamento do dedo de gatilho. Os pacientes do grupo submetido ao método de injeção de corticoides apresentaram uma taxa de cura de 86% na administração de duas injeções. Já os grupos submetidos a cirurgia apresentaram cura em todos os casos.
Apesar do dedo de gatilho possuir relevância epidemiológica no contexto de ortopedia e traumatologia, até o momento não existe uma conduta clínica padronizada e uniforme para classificar, diagnosticar e tratar esta doença. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar os métodos de diagnóstico e tratamento adotados por ortopedistas para o dedo de gatilho no Brasil.
Materiais e Métodos
Tipo de Estudo
Estudo transversal, analítico e observacional elaborado no departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP (EPM), São Paulo, Brasil. Este ocorreu no período de agosto de 2018 a agosto de 2019. O projeto foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa sob o número CAAE: 11957619000005505. O estudo foi realizado durante o Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia (CBOT), 2018. Foram incluídos ortopedistas e residentes de programas de ortopedia e traumatologia, dos sexos feminino e masculino, brasileiros, presentes no CBOT 2018, que aceitaram responder ao questionário e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Não foram incluídos participantes de outras nacionalidades, não médicos participantes e aqueles que tenham preenchido o questionário de maneira incompleta.
Aplicação do Questionário
Foi entregue aos participantes um questionário com 15 questões que abordavam os dados demográficos dos respondedores e a conduta adotada durante o diagnóstico e o tratamento do dedo em gatilho (Anexo 1).
Análise Estatística
O número amostral foi calculado em 230 participantes, considerando o erro amostral de 5% e o nível de confiança de 95%. Para se testar a homogeneidade entre as proporções, foi utilizado o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. A comparação entre três grupos foi realizada utilizando análise de variância (ANOVA, na sigla em inglês). Os resultados foram analisados pelos softwares SPSS Statistics for Windows versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e o GraphPad Prism 5.0 (GraphPad Software, San Diego, CA, EUA), sendo considerando como estatisticamente significativo o valor de p < 0,05.
Resultados
A população do estudo foi composta por 243 participantes. A maioria dos participantes era do sexo masculino (88% / n = 212), com tempo de experiência em suas especialidades de pelo menos 1 ano (55.6% / n = 145), sendo a maioria residentes de ortopedia (37.4%; n = 91) e da subespecialidade trauma (19.8%; n = 48). A média de idade dos participantes foi de 37.46 anos. Foi observada uma maior proporção de respondedores da região sudeste (68.3%; n = 155) ([Tabela 1]).
Tabela 1
|
Variáveis
|
N
|
%
|
|
Gênero
|
|
|
|
Feminino
|
29
|
12,0
|
|
Masculino
|
212
|
88,0
|
|
Desconhecido
|
2
|
|
|
Região brasileira
|
|
|
|
Sudeste
|
155
|
63,8
|
|
Nordeste
|
28
|
11,5
|
|
Sul
|
28
|
11,5
|
|
Centro-Oeste
|
18
|
7,4
|
|
Norte
|
14
|
5,8
|
|
Tempo de atuação
|
|
|
|
Residente
|
98
|
40,3
|
|
Até 1 ano
|
10
|
4,1
|
|
1-5 anos
|
35
|
14,4
|
|
5-10 anos
|
26
|
10,7
|
|
Mais que 10 anos
|
74
|
30,5
|
|
Especialidade
|
|
|
|
Residente Ortopedia
|
91
|
37,4
|
|
Trauma
|
48
|
19,8
|
|
Joelho
|
24
|
9,9
|
|
Mão
|
17
|
7
|
|
Residente Cirurgia da Mão
|
12
|
4,9
|
|
Ombro/Cotovelo
|
11
|
4,5
|
|
Coluna
|
10
|
4,1
|
|
Pediatria
|
8
|
3,3
|
|
Tornozelo e Pé
|
7
|
2,9
|
|
Fixador Externo
|
5
|
2,1
|
|
Quadril
|
5
|
2,1
|
|
Tumor Ósseo
|
4
|
1,6
|
|
Trauma do esporte
|
1
|
0,4
|
|
Idade
Média 37,46 ± 11,01
|
Min
24,00
|
Max
79,00
|
O diagnóstico de dedo de gatilho foi realizado por 73.3% (n = 178) através do exame físico de travamento, e por 25.5% (n = 62) usando o exame físico e ultrassom. Já para a classificação do dedo de gatilho, 58.0% (n = 142) dos respondedores utilizam o sistema de Green, e 19.0% (n = 46) adotaram o sistema Quinell. Quando analisamos as opções do tratamento inicial, observamos que a maioria dos ortopedistas opta pelo tratamento não cirúrgico, principalmente fisioterapia (46,5%; n = 113), seguido da infiltração da polia A1 (31.7%; n = 77). Houve a preferência do tratamento de corticoide com anestésico (61.70%; n = 150), sendo que estas infiltrações, em sua maioria, são administradas em 1 (34.1%; n = 83) e 2 aplicações (34.9%; n = 97). A maioria dos respondedores (52.30%; n = 127) considera o tempo de tratamento de 1 a 3 meses. Entre as opções de tratamento cirúrgico, se destacaram a preferência pela cirurgia aberta transversa (51.0%; n = 124), e o tipo de anestesia mais relatado pelos respondedores foi a sedação com anestésico local (38.7%; n = 94) ([Figura 1]).
Fig. 1 Diagnóstico e tratamento do dedos em gatilho. Legenda: IM: intramuscular; AINES VO: anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) administrados por via oral.
Em relação ao sucesso e às complicações das opções de tratamento, observamos que o tratamento não cirúrgico apresentou para 46.0% (n = 112) dos respondedores a taxa de sucesso entre 30 e 60%, sendo a recidiva do engatilhamento (58.0%; n = 140) a complicação mais frequentemente relatada. A cirurgia percutânea apresentou o sucesso de 60 a 90% para 43.0% (n = 104) dos respondedores, sendo a complicação mais comum a recidiva do engatilhamento (48.0%; n = 117). Já a cirurgia aberta mostrou um sucesso > 90.0% para 63.0% (n = 154) dos respondedores, sendo as complicações cicatriciais (54.0%; n = 130) a complicação mais frequentemente relatada ([Figura 2]).
Fig. 2 Sucesso e complicações dos tratamentos para o dedo em gatilho. Legenda: Complicações da incisão cirúrgica (aderências, hematoma, infecção). Legenda: ADM: Amplitude de movimento.
Para identificar se o tempo de atuação do ortopedista influenciava na resposta dos participantes, a amostra foi dividida em 3 grupos de acordo com a experiência: residente de ortopedia (n = 98), atuação ≤ 5 anos (n = 45) e > 5 anos (n = 100). Em relação ao gênero, em todos os grupos observamos a maior frequência do sexo masculino, sendo que o grupo de residentes (21.4%; n = 21) apresentou a maior proporção de participantes do sexo feminino que os demais grupos, com p < 0.001. Como esperado, o grupo de residentes apresentou menor média de idade em relação aos demais grupos, com p < 0.001. De acordo com a distribuição da região dos participantes, não foi observada diferença estatisticamente significativa ([Tabela 2]).
Tabela 2
|
Tempo de Atuação
|
|
|
Residente (N = 98)
|
≤ 5 anos (N = 45)
|
> 5 anos (N = 100)
|
|
|
Variável
|
valor-p
|
|
Idade
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Média
|
29,65 ± 3,58
|
32,60 ± 3,17
|
47,30 ± 10,50
|
< 0,0001**
|
|
Gênero
|
N
|
%
|
N
|
%
|
N
|
%
|
|
|
Masculino
|
77
|
78,6
|
39
|
88,6
|
96
|
97,0
|
< 0,001*
|
|
Feminino
|
21
|
21,4
|
5
|
11,4
|
3
|
3,0
|
|
|
Desconhecido
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
Região
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sudeste
|
68
|
69,39
|
25
|
55,56
|
62
|
62,0
|
0,227**
|
|
Centro-oeste
|
9
|
8,82
|
1
|
2,22
|
8
|
8,0
|
|
|
Nordeste
|
9
|
8,82
|
9
|
20,00
|
10
|
10,0
|
|
|
Norte
|
4
|
3,92
|
2
|
4,44
|
8
|
8,0
|
|
|
Sul
|
8
|
7,84
|
8
|
17,78
|
12
|
12,0
|
|
Quando observamos as opções de diagnóstico e classificação do dedo de gatilho de acordo com a experiência dos participantes, não foram verificadas diferenças (p > 0.05) ([Tabela 3]). Sobre as opções de tratamento não cirúrgico considerando o tempo de atuação do ortopedista, observamos diferenças na variável de tempo de tratamento (p = 0.013). A duração do tratamento de 1 a 3 meses foi a mais comum nos grupos. No entanto, uma maior proporção de respondedores com atuação ≤ 5 anos (17.8%; n = 8) considerou a duração de tratamento < 1 mês de tratamento em relação aos residentes (7.1%; n = 7) e participantes com atuação > 5 anos (11.0%; n = 11). Além disso, mais residentes consideraram o tratamento com duração > 6 meses (8.2%; n = 8) em comparação com participantes com experiência ≤ 5 anos (0.0%; n = 0) e > 5 anos (3.0%; n = 3).
Tabela 3
|
Tempo de Atuação
|
|
|
Variável
|
Residente (n = 98)
|
≤ 5 anos (n = 45)
|
> 5 anos (n = 100)
|
valor-p
|
|
Diagnóstico
|
|
|
|
|
|
Apenas exame físico (travamento)
|
68 (69,4%)
|
34 (75,6%)
|
76 (76,0%)
|
0,146**
|
|
Exame físico e ultrassom
|
30 (30,6%)
|
9 (20,0%)
|
23 (23,0%)
|
|
|
Exame físico e RM
|
0 (0%)
|
2 (4,4%)
|
1 (1,0%)
|
|
|
Classificação
|
|
|
|
|
|
Green
|
50 (51,0%)
|
28 (62,2%)
|
64 (64,0%)
|
0,375*
|
|
Não uso classificação para tratar
|
27 (27,6%)
|
10 (22,2%)
|
18 (18,0%)
|
|
|
Quinell
|
21 (21,4%)
|
7 (15,6%)
|
18 (18,0%)
|
|
|
Tratamento inicial
|
|
|
|
|
|
Fisioterapia
|
43 (43,9%)
|
17 (37,8%)
|
53 (53,0%)
|
0,672**
|
|
Infiltração polia A1
|
34 (34,7%)
|
17 (37,8%)
|
26 (26,0%)
|
|
|
Tratamento cirúrgico
|
9 (9,2%)
|
5 (11,1%)
|
7 (7,0%)
|
|
|
AINEs VO
|
7 (7,1%)
|
2 (4,4%)
|
5 (5,0%)
|
|
|
Corticoide IM
|
2 (2,0%)
|
2 (4,4%)
|
5 (5,0%)
|
|
|
Imobilização
|
2 (2,0%)
|
1 (2,2%)
|
4 (4,0%)
|
|
|
Repouso
|
1 (1,0%)
|
1 (2,2%)
|
0 (0%)
|
|
|
Substância usada na Infiltração
|
|
|
|
|
|
Corticoide com anestésico
|
62 (63,3%)
|
29 (64,4%)
|
59 (59,0%)
|
0,626**
|
|
Não faz infiltração
|
21 (21,4%)
|
8 (17,8%)
|
20 (20,0%)
|
|
|
Corticoide
|
15 (15,3%)
|
8 (17,8%)
|
19 (19,0%)
|
|
|
Ácido Hialurônico
|
0 (0%)
|
0 (0%)
|
2 (2,0%)
|
|
|
Número de Infiltrações
|
|
|
|
|
|
Nenhuma
|
19 (19,4%)
|
10 (22,2%)
|
20 (20,0%)
|
0,274**
|
|
1
|
41 (41,8%)
|
10 (22,2%)
|
32 (32,0%)
|
|
|
2
|
34 (34,7%)
|
20 (44,5%)
|
43 (43,0%)
|
|
|
≥ 3
|
4 (4,1%)00
|
5 (11,1%)
|
5 (5,0%)
|
|
|
Tempo de Tratamento
|
|
|
|
|
|
< 1 mês
|
7 (7,1%)
|
8 (17,8%)
|
11 (11,0%)
|
0,013**
|
|
1-3 meses
|
46 (46,9%)
|
29 (64,4%)
|
52 (52,0%)
|
|
|
3-6 meses
|
37 (37,8%)
|
8 (17,8%)
|
34 (34,0%)
|
|
|
> 6 meses
|
8 (8,2%)
|
0 (0%)
|
3 (3,0%)
|
|
|
Complicação do tratamento não cirúrgico
|
|
|
|
|
|
Recidiva do engatilhamento
|
55 (56,1%)
|
27 (60,0%)
|
58 (58,0%)
|
|
|
Dor local persistente
|
27 (27,6%)
|
8 (17,8%)
|
21 (21,0%)
|
0,805**
|
|
Limitação ADM do dedo
|
14 (14,3%)
|
9 (20,0%)
|
17 (17,0%)
|
|
|
Rotura tendínea
|
2 (2,0%)
|
1 (2,2%)
|
4 (4,0%)
|
|
|
Sucesso não-cirúrgico
|
|
|
|
|
|
0-30%
|
25 (25,5%)
|
9 (20,0%)
|
30 (30,0%)
|
0,616**
|
|
30-60%
|
47 (48,0%)
|
22 (48,9%)
|
43 (43,0%)
|
|
|
60-90%
|
24 (24,5%)
|
11 (24,4%)
|
21 (21,0%)
|
|
|
> 90%
|
2 (2,0%)
|
3 (6,7%)
|
6 (6,0%)
|
|
Em relação aos tratamentos cirúrgicos de acordo com o tempo de atuação dos participantes, observamos uma diferença na variável de complicação da cirurgia aberta (p = 0.010) ([Tabela 4]). As complicações da incisão cirúrgica foram as mais frequentemente citadas nos três grupos. Apesar disso, a dor persistente foi mais observada por residentes (32.6%; n = 32) que profissionais com experiência ≤ 5 anos (22.2%; n = 10) ou > 5 anos (21.0%; n = 21). Adicionalmente, a recidiva do engatilhamento foi mais observada por profissionais com atuação > 5 anos (16.0%; n = 16) do que pelos residentes (8.2%; n = 8) e profissionais com atuação ≤ 5 anos (4.4%; n = 2).
Tabela 4
|
Tempo de Atuação
|
|
|
Variável
|
Residente (n = 98)
|
≤ 5 anos (n = 45)
|
>5 anos (n = 100)
|
p
|
|
Tipo de anestesia
|
|
|
|
|
|
Sedação com anestésico local
|
35 (35,7%)
|
17 (37,8%)
|
42 (42,0%)
|
0,953**
|
|
Bloqueio regional do membro#
|
23 (23,5%)
|
12 (26,7%)
|
21 (21,0%)
|
|
|
Anestésico local sem vasoconstritor
|
21 (21,4%)
|
9 (20,0%)
|
16 (16,0%)
|
|
|
Bloqueio regional do plexo braquial
|
10 (10,2%)
|
4 (8,9%)
|
8 (8,0%)
|
|
|
Anestésico local com vasoconstritor
|
7 (7,2%)
|
3 (6,6%)
|
9 (9,0%)
|
|
|
Anestesia geral com máscara laríngea
|
2 (2,0%)
|
0 (0%)
|
4 (4,0%)
|
|
|
Tratamento Cirúrgico
|
|
|
|
|
|
Via aberta transversa
|
48 (49,0%)
|
24 (53,3%)
|
52 (52,0%)
|
|
|
Via aberta obliqua
|
22 (22,4%)
|
6 (13,3%)
|
15 (15,0%)
|
|
|
Liberação percutânea
|
18 (18,4%)
|
7 (15,6%)
|
13 (13,0%)
|
0,366*
|
|
Via aberta longitudinal
|
10 (10,2%)
|
8 (17,8%)
|
20 (20,0%)
|
|
|
Complicação da Cirurgia Percutânea
|
|
|
|
|
|
Recidiva do engatilhamento
|
44 (44,9%)
|
23 (51,1%)
|
50 (50,0%)
|
|
|
Dor local persistente
|
20 (20,4%)
|
12 (26,8%)
|
17 (17,0%)
|
0,806**
|
|
Não faço cirurgia percutânea
|
13 (13,2%)
|
5 (11,1%)
|
13 (13,0%)
|
|
|
Rotura tendínea
|
8 (8,2%)
|
1 (2,2%)
|
11 (11,0%)
|
|
|
Limitação ADM do dedo operado
|
5 (5,1%)
|
1 (2,2%)
|
2 (2,0%)
|
|
|
Lesão nervosa
|
4 (4,1%)
|
1 (2,2%)
|
4 (4,0%)
|
|
|
Complicações da incisão cirúrgica
|
4 (4,1%)
|
2 (4,4%)
|
3 (3,0%)
|
|
|
Complicação da Cirurgia aberta
|
|
|
|
|
|
Complicações da incisão cirúrgica
|
49 (50,0%)
|
26 (57,8%)
|
55 (55,0%)
|
0,010**
|
|
Dor local persistente
|
32 (32,6%)
|
10 (22,2%)
|
21 (21,0%)
|
|
|
Limitação ADM do dedo operado
|
8 (8,2%)
|
7 (15,6%)
|
3 (3,0%)
|
|
|
Recidiva do engatilhamento
|
8 (8,2%)
|
2 (4,4%)
|
16 (16,0%)
|
|
|
Lesão nervosa
|
1 (1,0%)
|
0 (0%)
|
5 (5,0%)
|
|
|
Sucesso da Cirurgia Percutânea
|
|
|
|
|
|
0-30%
|
8 (8,2%)
|
3 (6,7%)
|
4 (4,0%)
|
0,858*
|
|
30-60%
|
18 (18,4%)
|
9 (20,0%)
|
20 (20,0%)
|
|
|
60-90%
|
46 (46,9%)
|
17 (37,8%)
|
41 (41,0%)
|
|
|
> 90%
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14 (14,3%)
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10 (22,2%)
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20 (20,0%)
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Não faço cirurgia percutânea
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12 (12,2%)
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6 (13,3%)
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15 (15,0%)
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Sucesso da Cirurgia Aberta
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0-30%
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0 (0%)
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0 (0%)
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1 (1%)
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0,513*
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30-60%
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4 (4,1%)
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2 (4,4%)
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1 (1,0%)
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60-90%
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34 (34,7%)
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12 (26,7%)
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35 (35,0%)
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> 90%
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60 (61,2%)
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31 (68,9%)
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63 (63,0%)
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Discussão
A amostra dos respondedores foi composta por 243 participantes, sendo caracterizada com a média de idade de 37.46 anos, apresentando maioria com o tempo de atuação em residência e > 10 anos de experiência. O número de respondedores deste estudo foi superior a outros estudos brasileiros que avaliaram o perfil de ortopedistas.[17]
[18]
[19] Okamura et al.[18] avaliaram as tendências no planejamento, diagnóstico e tratamento da síndrome do túnel do carpo em cirurgiões brasileiros, e relataram que 40% dos ortopedistas possuíam tempo de atuação > 10 anos.
O diagnóstico do dedo de gatilho foi realizado através de exame físico de travamento em 73.3% dos respondedores, e do exame físico e ultrassom em 25.5% dos respondedores. Esta conduta possui concordância com a literatura; sabe-se que a apresentação clássica de estalo e o travamento de um dedo de gatilho identificado no exame físico é tipicamente o suficiente para o diagnóstico do dedo de gatilho.[10] Dessa forma, radiografias geralmente não são necessárias para o diagnóstico desta doença.[20]
Diversos sistemas de classificação têm sido propostos para o dedo de gatilho.[1] No nosso estudo, as classificações mais utilizadas são as apresentadas por Green et al.[21] e Quinnell et al.,[15] não sendo verificadas diferenças de acordo com a experiência do ortopedista. Estes resultados são concordantes com a revisão sistemática publicada por Fiorini et al.,[22] que mostra que a maioria dos estudos sobre dedo de gatilho utilizam a classificação de Quinnell para caracterizar esta doença.[3]
[22]
O tratamento inicial para o dedo de gatilho é conservador e envolve o uso de anti-inflamatórios não esteroidais, imobilização, fisioterapia e infiltrações.[11]
[22]
[23] A fisioterapia é um tratamento conservador para o dedo de gatilho, porém alguns autores questionam o sucesso desta intervenção.[24]
[25] Apesar disso, Salim et al.[24] compararam a eficácia da fisioterapia e da injeção com corticosteroide no tratamento do dedo de gatilho leve. Aos 3 meses, a taxa de sucesso dos pacientes submetidos a injeção de corticosteroide e a fisioterapia foi de 97,4% e 68,6%, respectivamente. No entanto, após 6 meses de tratamento, apenas os pacientes tratados com corticosteroides apresentaram dor e recorrência.
A postura dos respondedores sobre a infiltração está de acordo com estudos que recomendam as injeções de corticosteroides como a primeira linha de tratamento.[11]
[23] Foi observada a preferência do tratamento por corticoide com anestésico em 61.70% dos respondedores, sendo relatada a preferência por administrar as infiltrações em uma ou duas aplicações. Esta conduta é concordante aos estudos realizados por Clark et al.[26] e Rhoades et al.,[27] que mostraram que o tratamento de uma única dose pode apresentar a taxa de sucesso de 72 a 82%. Além disso, o estudo de Marks et al.[23] aumentou a taxa de sucesso para 91% após a aplicação da segunda injeção em relação à taxa de sucesso de 84% alcançada na primeira injeção.
A divergência da conduta dos respondedores sobre o tempo de tratamento não cirúrgico com a experiencia reflete as distintas abordagens relatadas na literatura. O tempo de tratamento foi preferencialmente de 1 a 3 meses, sendo observadas diferenças de acordo com o tempo de atuação, com p = 0.013. O tempo de tratamento < 1 mês foi mais relatado por respondedores com atuação ≥ 5 anos, e período de tratamento > 6 meses foi mais observado por residentes. Alguns estudos clínicos do dedo de gatilho adotam o acompanhamento de 2 a 3 meses,[28]
[29] o que se aproxima da conduta dos respondedores. Por outro lado, outros estudos relatam o tempo de tratamento > 6 meses.[3]
[30]
O tratamento não cirúrgico apresentou a taxa de sucesso entre 30 e 60% para 46% dos respondedores, e a recidiva do engatilhamento foi a complicação mais comumente relatada. A taxa de sucesso é discordante com a relatada por Sato et al.,[3] que apresentou taxa de cura de 57% de pacientes submetidos a injeção de corticoide, com elevação para 86% com a segunda infiltração. Apesar dos bons resultados da aplicação de corticosteroides, esta técnica apresenta limitações importantes, como a taxa de recorrência de até 48%; este dado também é concordante com a conduta dos respondedores.[3]
[22]
O tratamento cirúrgico do dedo de gatilho pode ser realizado através de cirurgia aberta ou percutânea. Entre as opções de tratamento cirúrgico, se destacaram a preferência dos respondedores pela a cirurgia aberta transversa (51.02%) e aberta obliqua (17.70%). Esta abordagem aproxima-se de outros estudos que apontam a liberação cirúrgica aberta como a técnica padrão para o tratamento cirúrgico do dedo de gatilho, sem consenso sobre a melhor via de acesso.[11]
[23]
A prática da cirurgia da mão em regime ambulatorial tem estimulado o uso da anestesia local e da sedação para reduzir os custos e o tempo de internação.[6]
[13]
[31]
[32] Os resultados aqui observados são concordantes com esta abordagem. Os respondedores preferem a sedação com anestésico local (38.70%). Anestésicos locais são considerados uma opção segura, rápida e eficaz, mas a injeção é dolorosa e cerca de 10% dos pacientes preferem outra forma de anestesia.[31] Dessa forma, a associação com a sedação pode tornar o procedimento mais confortável. O uso de anestésico local com vasoconstritor foi uma opção pouco observada entre os respondedores (7,8%; n = 19). No entanto, sabe-se que esta combinação é uma prática segura nas cirurgias da mão.[33] Um estudo brasileiro avaliou o uso de anestesia local com lidocaína e epinefrina nas cirurgias do punho, mão e dedos, sem torniquete, sem sedação e sem anestesista, e não relatou nenhuma complicação relacionada à epinefrina.[34]
O tratamento cirúrgico do dedo de gatilho tem uma taxa de sucesso relatada de até 97%.[3]
[22] A cirurgia percutânea apresentou sucesso de 60 a 90% para 43,0% dos respondedores, sendo a complicação mais comum a recidiva do engatilhamento. Já a cirurgia aberta mostrou um sucesso > 90% para 63% dos respondedores. Sobre os achados da cirurgia percutânea, estes não condizem com a literatura, que mostra que os métodos de cirurgia aberta e percutânea apresentaram eficácia semelhante, > 90%.[3]
As complicações da incisão cirúrgica foram as complicações da cirurgia aberta mais relatadas; no entanto, houve diferença de acordo com a experiência, com p = 0.010. A dor persistente foi mais observada por residentes, e a recidiva do engatilhamento foi mais observada por profissionais com atuação > 5 anos. Os resultados da liberação aberta da polia A1 geralmente são excelentes[11] e apresentam altas taxas de sucesso com mínima recorrência. Apesar disso, existem relatos de complicações, tais como cicatrizes dolorosas, infecções e danos nos nervos e recorrência.[3]
[35]
Conclusão
O ortopedista brasileiro, no planejamento terapêutico do dedo de gatilho, realiza o diagnóstico do dedo de gatilho somente com exame físico, utiliza a classificação de Quinnell modificado por Green, utiliza inicialmente o tratamento não cirúrgico por 1 a 3 meses com infiltrações com corticoide e anestésico local e quando há falha utiliza o tratamento cirúrgico por via aberta transversa com sucesso em > 90% dos pacientes. As principais complicações não cirúrgicas foram as recidivas do engatilhamento, e as cirúrgicas foram as complicações cicatriciais.
Anexo 1 QUESTIONÁRIO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE DEDO DE GATILHO
NOME: ____________________________________________________________
IDADE: ________ anos
-
Qual sua especialidade?
-
Há quanto tempo atua na sua especialidade?
-
a) sou residente
-
b) até 1 ano
-
c) 1-5 anos
-
d) 5-10 anos
-
e) mais de 10 anos
-
1) Qual a região em que exerce sua atividade de trabalho?
-
a) sul
-
b) sudeste
-
c) norte
-
d) nordeste
-
e) centro-oeste
-
2) Como você faz o diagnóstico de dedo de gatilho?
-
a) Apenas exame físico (travamento)
-
b) exame físico e Ultrassom
-
c) exame físico e Ressonância magnética
-
d) outro (especificar) ____________________
-
3) Qual classificação você usa para planejar o tratamento do dedo de gatilho?
-
4) Qual sua preferência para tratamento inicial de dedo de gatilho (apenas 1 opção)?
-
5) Quando indicada infiltração, qual substância de sua preferência (apenas 1 opção)?
-
6) Quantas infiltrações você realiza no dedo de gatilho até considerar a falha do tratamento?
-
7) Por quanto tempo você trata o dedo de gatilho até indicar o tratamento cirúrgico?
-
a) <1 mês
-
b) 1-3 meses
-
c) 3-6 meses
-
d) >6 meses
-
8) Na indicação de tratamento cirúrgico, qual tipo de anestesia é de sua preferência?
-
a) Anestesia geral com máscara laríngea
-
b) Sedação + anestésico local
-
d) Anestésico local sem vasoconstritor
-
e) Anestésico local com vasocontritor
-
f) Bloqueio regional do membro ( ) venoso bier ( ) bloqueio plexo braquial
-
9) Na indicação de tratamento cirúrgico, qual sua preferência?
-
10) Qual sua principal complicação no tratamento não-cirúrgico?
-
11) Qual sua principal complicação na cirurgia percutânea?
-
a) recidiva do engatilhamento
-
b) dor local persistente
-
c) complicações da incisão cirúrgica (aderência,hematoma,infecção)
-
d) limitação ADM do dedo operado
-
e) lesão nervosa
-
f) rotura tendínea
-
g) não faço cirurgia percutêna
-
12) Qual sua principal complicação na cirurgia aberta?
-
a) recidiva do engatilhamento
-
b) dor local persistente
-
c) complicações da incisão cirúrgica (aderência,hematoma,infecção)
-
d) limitação ADM do dedo operado
-
e) lesão nervosa
-
13) Na sua experiência, qual a porcentagem de sucesso com o tratamento não-cirúrgico?
-
a) 0-30%
-
b) 30-60%
-
c) 60-90%
-
d) >90%
-
14) Na sua experiência, qual a porcentagem de sucesso com o tratamento cirúrgico percutâneo?
-
15) Na sua experiência, qual a porcentagem de sucesso com o tratamento cirúrgico aberto?
-
a) 0-30%
-
b) 30-60%
-
c) 60-90%
-
d) >90%
