Aprimoramento do planejamento pré-operatório na cirurgia de trauma ortopédico usando um software de apresentação^[*]

Resumo

O planejamento pré-operatório (PP) é fundamental para garantir um resultado bem-sucedido na cirurgia de trauma ortopédico. Desde que foi descrita pela primeira vez há trinta anos, não foram feitas modificações na técnica de planejamento pré-operatório original (PPO), que foi escrita à mão usando caneta e papel. Acreditamos que o uso de um software de apresentação (como o Microsoft PowerPoint, Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA) pode facilitar, melhorar e atualizar o PPO e complementar o PP tridimensional. O objetivo deste artigo é apresentar nosso método de PP por meio de software de apresentação (SA).

Palavras-chave

cuidados pré-operatórios - ortopedia - trauma - cirurgia - educação

Introdução

O planejamento pré-operatório (PP) é um passo essencial na cirurgia de trauma ortopédico,[1] [2] [3] pois permite que o cirurgião reflita sobre o caso em um ambiente livre de pressão.[4] Também ajuda na seleção dos materiais e implantes necessários para a redução e fixação da fratura. O PP pode, portanto, ajudar a antecipar problemas, proporcionando a oportunidade de projetar planos alternativos. Resumindo, o PP economiza tempo e minimiza complicações, o que se traduz em melhores resultados do paciente.[1] [5]

A técnica de planejamento pré-operatório original (PPO)[6] inclui quatro estágios sequenciais:

1. A reconstrução envolve identificar e remontar os fragmentos de fratura, que são desenhados no papel de rastreamento usando o lado ileso como modelo.

2. A tomada de decisão envolve a definição da indicação cirúrgica e questões como métodos de abordagem e de fixação para minimizar os danos aos tecidos moles.

3. Fixação. Os implantes são selecionados e modelados fisicamente no desenho anterior para permitir que o cirurgião determine sua função, comprimento e tamanho, e se eles precisam sofrer modificações.

4. Tática cirúrgica. Desenvolvida em quatro etapas: listagem dos equipamentos necessários, preparação (equipe cirúrgica, anestesia, antibióticos, torniquete, perda de sangue esperada, tempo cirúrgico estimado), um passo a passo de todo o procedimento, e, finalmente, um regime pós-operatório.

O PPO rende três documentos: a tática cirúrgica, o desenho com anotações, e a lista de equipamentos.

Este método simples e reprodutível, que permanece válido até hoje, estabeleceu os princípios do PP no trauma ortopédico. Acreditamos que esse processo pode ser atualizado e aprimorado pelo uso de uma ferramenta digital onipresente, como um software de apresentação (SA).

Técnica para PPSA

O planejamento pré-operatório com software de apresentação (PPSA) segue os mesmos princípios da PPO. Estimulamos o leitor a consultar os vídeos complementares para entender melhor os seguintes processos.

Materiais necessários para o PPSA:

1. Hardware: notebook ou PC (Windows ou Linux), Mac, iOS e/ou dispositivos Android

2. Software: SAs, como PowerPoint, Keynote etc. Os autores usaram o Microsoft PowerPoint (Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA), versão 16.27 para Mac.

Configurações básicas ([Vídeo 1])

Uma vez aberto o programa, altere o Design e selecione o fundo de slides preto com uma fonte branca, pois isso aumenta o contraste das radiografias. Adicione os slides correspondentes ao layout do PPSA proposto ([Tabela 1]) e à organização da sala de operação ([Fig. 1]).

Tabela 1

- Slide de título Palavras-chave e data identificando o caso

- Histórico Médico Informações do paciente e mecanismo de lesão

- Estado do tecido mole Imagens da área envolvida

- Organização da sala de operação Slide único mostrando pessoal e organização da sala ([Fig. 1])

- Imagem

- Reconstrução

- Tomada de decisão

- Fixação

- Tática Cirúrgica

○ Equipamento

○ Preparação

○ Passo a passo

Fig. 1 Slide representando a organização da sala de operação. Como pode ser visto pelo pessoal da sala de operação, ela melhora a comunicação da equipe e economiza tempo. S = cirurgião; A = assistente; N = enfermeira; AN = anestesista; Tela II = tela intensificadora de imagem.

Imagens

Radiografias relevantes pré-operatórias, e quadros de tomografia e/ou ressonância magnética são adicionados à apresentação. A maioria dos visualizadores do tipo sistema de comunicação e arquivamento de imagens (picture archiving and communication system, PACS, em inglês) permite que o usuário exporte e salve as imagens em formato genérico (ou seja, .jpeg, .png, .tiff). Este é o nosso método preferido, porque a qualidade da imagem é muito melhor. A alternativa é colar uma captura de tela das imagens em um slide e cortá-las (Formatar > Cortar). Exibimos vistas ortogonais da fratura em um slide, que será então usado como modelo para reconstruir e corrigir a fratura ([Fig. 2A]). A qualidade das imagens pode ser aprimorada se necessário usando os comandos Formatar > Correções > Nitidez 50%.

Fig. 2 Vistas ortogonais de uma fratura da extremidade distal do úmero (A). As mesmas imagens após a aplicação dos comandos Formatar > Efeitos Artísticos > Extremidades Brilhantes (B).

Reconstrução ([Vídeo 1])

Para identificar fragmentos de fratura, o SA oferece duas opções. A primeira é selecionar cada imagem e ir para Formatar > Efeitos Artísticos > Extremidades Brilhantes. Este efeito simula o desenho manual ([Fig. 2B]). A segunda opção é usar a ferramenta Desenhar, que permite ao cirurgião desenhar diretamente na imagem.

Fragmentos de fratura podem então ser isolados individualmente selecionando-se a imagem e clicando em Formatar > Remover plano de fundo. Isso permite delinear cada fragmento separadamente usando os comandos Marcar Áreas para Manter e Marcar Áreas para Remover ([Fig. 3 A, B, C, D] ). Depois de todos os fragmentos principais da fratura serem transformados em imagens isoladas, eles podem ser colados em um novo slide e manipulados, podendo também ser arrastados e girados, sendo assim possível reduzir e reconstruir a fratura ([Fig. 3E]). De modo alternativo, se radiografias contralaterais estiverem disponíveis, estas podem ser espelhadas, e a fratura, reconstruída sobre elas.

Fig. 3 Uma visão anteroposterior da fratura é cortada e colada como uma imagem separada (A). Utilizando o comando Remoção de plano de fundo, os fragmentos distais (B, C) e proximais (D) são delimitados. Ambas as imagens são montadas juntas para se reconstruir a fratura (E).

Fixação ([Vídeo 2])

Para projetar a construção da fixação, o cirurgião deve ter acesso ao manual da técnica cirúrgica do implante. A maioria pode ser baixada em formato pdf. Estes manuais contêm as dimensões dos implantes e imagens deles em vários planos. Essas imagens são capturadas com capturas de tela ([Fig. 4A]), coladas em um slide separado ([Fig. 4B]), e modificadas para remover seu fundo (Formatar > Remover Plano de Fundo, [Fig. 4C]). Seguindo as diretrizes da PPO, a cor do implante pode ser alterada para azul (Formatar > Cor, [Fig. 4D]). Para uma previsão de tamanho mais precisa, uma imagem de uma régua é baixada, e o implante é sobreposto à régua até que corresponda ao seu tamanho real ([Figs. 4E] e [5C]). Observe que as radiografias pré-operatórias devem ser tiradas com um marcador radiológico para dimensionar a imagem com precisão. Por fim, a imagem do implante pode ser ajustada para se encaixar na radiografia pré-operatória em Formatar > Mais Opções de Rotação > Rotação 3D ([Figs. 4F] e [5]). Se muitos implantes forem utilizados, a ferramenta Transparência ( Formatar > Transparência) permite a visualização de muitos implantes em diferentes camadas ( [ Fig. 5D ] ). De modo alternativo, a fixação pode ser rapidamente esquematizada usando-se a ferramenta Draw.

Fig. 4 Uma captura de tela do implante da técnica operativa (placa da extremidade distal-medial do úmero) é feita (A). A imagem é colada em um slide (B) e editada para ter seu fundo removido (C) e sua cor alterada (D). A imagem editada é sobreposta à régua para ser dimensionada com precisão, de acordo com o gráfico de tamanho do implante (E). A imagem final é ajustada para se encaixar na fratura reconstruída (F).

Fig. 5 Estágio de fixação de um parafuso cortical de 3,5 mm no planejamento pré-operatório com software de apresentação (PPSA). Uma captura de tela do manual da técnica cirúrgica é cortada (A) e colada em um slide para ter seu fundo removido (B). A cor da imagem é alterada para azul e colocada sobre uma régua para dimensionar seu diâmetro (C). A placa tubular de um terço e os parafusos são mostrados ao longo da reconstrução após a aplicação da ferramenta Transparência (D).

Tática Cirúrgica ([Vídeo 2])

Adicione slides descrevendo como a fixação proposta será alcançada, a lista de materiais, as ferramentas e implantes necessários, e o plano pós-operatório, dada a estabilidade do construto proposto.

O produto final do PPSA é uma apresentação que contém o estado pré-operatório, a necessária redução pós-operatória e a reconstrução da fratura, as estratégias de fixação, e um plano de reabilitação ([Fig. 6]).

Fig. 6 Slides mais importantes do resultado do PPSA.

Discussão

Como o PPO foi inicialmente projetado para ser feito em papel, ele requer materiais físicos, como radiografias, modelos de implante, papel de rastreamento, e canetas coloridas. Estes materiais são baratos, e, em teoria, estão disponíveis em todo o mundo. No entanto, a maioria dos hospitais atualmente usa PACS para armazenar imagens radiológicas, de modo que as radiografias de acetato raramente estão disponíveis. Na prática, portanto, o PPO exige que o cirurgião imprima as radiografias, o que afeta a precisão do PP. Os modelos impressos também estão muitas vezes indisponíveis. Todos os quatro autores deste artigo tiveram problemas para encontrá-los em diferentes países. A PPO também requer habilidades artísticas e pode ser bastante demorada, especialmente quando o cirurgião precisa criar muitas cópias desenhadas à mão.

O software de apresentação está amplamente disponível na maioria dos hospitais e dispositivos próprios dos cirurgiões, sendo familiar para a maioria dos cirurgiões ortopédicos. O PPSA pode ser realizado em quase qualquer dispositivo com SA. As apresentações podem ser mantidas online, o que facilita o acesso e o compartilhamento. Esta é uma vantagem significativa com relação ao PPO. Além disso, não há degradação de imagem quando o cirurgião faz experiências com as imagens radiológicas digitais no SA. A ferramenta “slide duplicado” também evita que o cirurgião precise fazer muitas cópias desenhadas à mão. Estamos cientes, no entanto, de que o processo de copiar, colar e cortar imagens pode ser bastante repetitivo. No entanto, encontramos duas razões importantes para seu uso. Em primeiro lugar, o exercício de selecionar os melhores cortes e capturá-los permite uma ampla visualização de imagem, proporcionando ao cirurgião uma boa imagem tridimensional mental da fratura, especialmente quando as tomografias estão disponíveis. Em segundo lugar, o processo se torna “automático” após algumas tentativas de PPSA, e, portanto, é muito mais rápido. Em nossa experiência, leva de 5 a 15 minutos para se preparar uma apresentação, dependendo do caso. A maioria das salas de operação agora tem um computador em que o PPSA pode ser exibido antes do início do caso. A equipe pode acessar e navegar tanto pela organização da sala de operações quanto pela lista de equipamentos, o que economiza tempo e melhora a comunicação da equipe.

Softwares especializados (TraumaCad [Brainlab AG, Munique, Alemanha] e PeekMed [PeekMed, Braga, Portugal] etc.) também foram desenvolvidos para o PP. São ferramentas maravilhosas e precisas, mas não são tão facilmente acessíveis e amplamente utilizadas quanto um simples PPSA. Pela experiência dos autores, eles estão em grande parte indisponíveis nas Américas Central e do Sul, na Ásia, na África, e no sul da Europa. Eles também exigem integração entre o PACS hospitalar e o hardware especializado para funcionar corretamente.

Em nossa opinião, a principal vantagem do PPSA é a oportunidade educacional que ele proporciona, pois permite que o cirurgião inclua fotos ou vídeos da avaliação clínica do paciente (como, feridas, achados incomuns de exames físicos etc.). Seu formato facilita a discussão com os colegas. Além disso, o PPSA vai além do PP. Uma vez encerrado o caso, a fluoroscopia intraoperatória também pode ser adicionada ao PPSA. O cirurgião pode identificar armadilhas a posteriori, ao rever o caso. Planos antigos também podem ser úteis ao se planejar novos casos com uma lesão semelhante. Por fim, é útil para o acompanhamento do paciente na clínica e para fins de monitoramento (por exemplo, o estado do tecido mole). Todos esses recursos tornam o PPSA particularmente útil para o ensino e a aprendizagem autoguiada.

Revendo a literatura,[1] [2] [3] [7] descobrimos que há uma lacuna significativa entre o PPO e o PP tridimensional (PP-3D), que estabeleceu um novo paradigma em PP, pois permite que o cirurgião toque em fragmentos da fratura, aplique técnicas de redução antecipadamente, e meça e ajuste os implantes ainda no pré-operatório. Embora o PP-3D esteja evoluindo rapidamente,[8] sua disponibilidade, e, portanto, a aplicação prática ainda são restritas. Ele requer técnicas avançadas de imagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética), de modo que sua aplicabilidade a fraturas diafísicas ou fraturas articulares simples é limitada. Os custos ambientais de produção de uma quantidade significativa de fibras termoplásticas, assim como o material utilizado pelas impressoras 3D, também devem ser considerados. Por outro lado, o PPSA pode ser usado para todos os casos de fratura com imagem simples, e pode complementar tanto o PPSA quanto o PP-3D.

Conclusão

Para concluir, o PPSA aprimora e atualiza métodos conhecidos de PP. Trata-se de uma técnica barata, simples e amplamente acessível, que proporciona ao cirurgião um resumo completo do caso em uma apresentação digital, com um valor educacional e documental incalculável.

Declaração

Alejandro Ordas-Bayon, David Cabrera, Karl Logan e Rodrigo Pesántez certificam que não têm conflito financeiro de interesses (por exemplo, consultorias, propriedade de ações, participação acionária, acordos de patente/licenciamento etc.) em relação a este artigo.

Suporte Financeiro

Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.

^* Trabalho desenvolvido no Departamento de Trauma e Cirurgia Ortopédica, Fundación Santa Fe, Bogotá, Colômbia.

• Referências

• 1 Ruedi PT, Buckley ER, Moran GC. AO Principles of Fracture Management. Philadelphia: Thieme; 2007
• 2 Tornetta 3rd IP, Ricci WM, Ostrum RF, McQueen M. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019
• 3 Browner B, Jupiter J, Krettek C, Anderson P. Skeletal Trauma: Basic Science, Management and Reconstruction. Philadelphia: Elsevier; 2019
• 4 Graves ML. The value of preoperative planning. J Orthop Trauma 2013; 27 (10, Suppl 1): S30-S34
• 5 Hak DJ, Rose J, Stahel PF. Preoperative planning in orthopedic trauma: benefits and contemporary uses. Orthopedics 2010; 33 (08) 581-584
• 6 Mast J, Ganz R, Jacob R. Planning and reduction technique in fracture surgery. Berlin: Springer-Verlag; 1989
• 7 Cabrera D, Bermúdez J. Planeamiento prequirúrgico en fracturas de la mano y muñeca. In: Pinilla E, Naquira LF. Fracturas Del Radio Distal, Evaluacion y Tratamiento. Bogotá: Asociación Colombiana de Cirugía; 2018
• 8 Chana-Rodríguez F, Mañanes RP, Rojo-Manaute J, Gil P, Martínez-Gómiz JM, Vaquero-Martín J. 3D surgical printing and pre contoured plates for acetabular fractures. Injury 2016; 47 (11) 2507-2511

Publication History

Received: 28 April 2020

Accepted: 16 September 2020

Article published online:
15 April 2021