Frequência do aparecimento de dedo em gatilho no pós-operatório da síndrome do túnel do carpo em duas técnicas cirúrgicas: Aberta e endoscópica^[*]

Resumo

Objetivo Determinar a frequência do aparecimento de dedo em gatilho (DG) no pós-operatório da síndrome do túnel do carpo (STC) em duas técnicas: aberta (TA) e endoscópica (TE). Como desfecho secundário, comparar as taxas de remissão da parestesia e dor residual entre as duas técnicas.

Métodos De forma prospectiva, verificamos o aparecimento de dedo em gatilho e taxa de remissão da parestesia e dor no território do nervo mediano em série de pacientes adultos operados pela TA (n = 34). Comparamos com coorte retrospectiva operada pela TE (n = 33), pela mesma equipe de cirurgiões. A avaliação dos pacientes ocorreu por meio de questionário estruturado em consulta de retorno, com mínimo de 6 meses de pós-operatório.

Resultados Sessenta e sete pacientes foram avaliados. Não houve diferença quanto ao aparecimento de dedo em gatilho (TA, 26,5% versus TE, 27,3%; p = 0,94) e dor (TA, 76,5% versus TE, 84.8%; p = 0,38). Os pacientes operados pela TA apresentaram menos queixas de parestesia do que os operados pela TE (TA 5,9% versus TE 24,2%; p = 0,03).

Conclusões Em nossa série, a técnica cirúrgica não influenciou o aparecimento de dedos em gatilho e dor residual. Os pacientes operados pela técnica aberta apresentaram menos queixa de parestesia residual pós-operatória.

Palavras-chave

síndrome do túnel do carpo - parestesia - estudo comparativo - endoscopia - dedo em gatilho

Introdução

Define-se a síndrome do túnel do carpo (STC) como o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão do nervo mediano no nível do punho.[1] Esta compressão pode estar associada, por exemplo, a tenossinovites ou à presença de estruturas anômalas dentro do túnel do carpo.[2] A STC é descrita como a neuropatia compressiva mais prevalente, acometendo cerca de 2,7% da população geral,[3] e com frequência aumentada em populações específicas, tais como diabéticos e trabalhadores braçais.[3]

O diagnóstico da STC é feito através da associação da história clínica, sintomatologia e manobras específicas.[1] São sintomas comuns: dormência, parestesia, dor, perda de força na mão e no punho. Quando indicado, o tratamento cirúrgico se baseia na descompressão do túnel do carpo, por via aberta ou com auxílio de instrumentos de endoscopia.[4] [5] [6]

A tenossinovite estenosante dos tendões flexores dos dedos da mão – “dedo em gatilho” (DG) – é caracterizada por um processo inflamatório que acomete a bainha dos tendões flexores na região da primeira polia arciforme (A1). No dedo em gatilho, há espessamento da bainha e possível desenvolvimento de um nódulo no tendão flexor. Com isso, há consequente aumento do diâmetro do tendão, resultando em atrito entre a polia A1 e o tendão.[7] Algumas doenças podem ser consideradas como predisponentes ao desenvolvimento do DG, tais como artrite reumatoide, diabetes, hipotireoidismo e amiloidose.[8]

No cenário do tratamento da STC e do DG, é frequente o aparecimento do DG após o tratamento cirúrgico da STC. Estudos reportam a frequência de 10 a 13% em séries jordanianas, brasileiras e americanas.[9] [10] [11] Neste interim, essa relação de causa-efeito tem sido discutida por diversos autores,[9] [10] [11] [12] mas a exata relação de ambas ainda não está bem esclarecida.

Dentre as opções de tratamento cirúrgico, pode-se realizar descompressão por via aberta tradicional, que consiste em acesso amplo à pele e fáscia palmar, ou por via endoscópica.[2] É hipótese dos autores, corroborada por alguns estudos prévios,[10] [11] que a utilização de técnica minimamente invasiva, tal como a endoscópica, resulte em menor frequência de DGs, por preservar estruturas como a fáscia palmar e a pele imediatamente anterior ao ligamento transverso do carpo, o que, potencialmente, pode abrandar o efeito arco de corda resultante da descompressão do túnel do carpo.[9] [10] [11]

O presente estudo tem como objetivo determinar a frequência de DG em pacientes que foram submetidos ao tratamento cirúrgico da STC, comparando duas técnicas de descompressão: aberta (TA) versus endoscópica (TE). Como desfecho secundário, verificaremos se há diferença nas taxas de remissão da parestesia e dor entre as duas técnicas avaliadas.

Materiais e Métodos

O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa, sob o número 17597019.7.0000.5533. Foi desenvolvido no serviço de residência médica de cirurgia da mão do Hospital Alvorada - Moema (São Paulo, SP) e da Clínica ortopédica Ortocity (São Paulo, SP). Trata-se de um estudo do tipo série de casos, com uma amostra prospectiva associada a coorte histórica retrospectiva, utilizada para comparação.

Foram incluídos pacientes adultos > 18 anos, de ambos os sexos, que foram operados pela equipe de cirurgia de cirurgiões de mão (Moraes V. Y., Belloti J. C., Fernandes M., AO, Raduan Neto J.), em São Paulo, e que completaram no tempo mínimo de pós-operatório de 6 meses, pelas técnicas aberta ou endoscópica.

Não foram incluídos no estudo pacientes com outras doenças ou deformidades das mãos.

Critérios de inclusão

• Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da STC por técnica aberta ou endoscópica;

• Seguimento mínimo de 6 meses pós-operatório;

• Sem complicações intraoperatórias

Critérios de exclusão

• Pacientes não concordantes para cooperar o com estudo;

• Pacientes com DG previamente ao procedimento cirúrgico para síndrome do túnel do carpo (diagnóstico clínico prévio, informado pelo paciente);

Método de coleta de dados

Amostra de pacientes operados pela técnica aberta

Trata-se de amostra de conveniência, resultante do ambulatório de especialidades. Estes pacientes foram tratados inicialmente por método conservador, com uso de corticosteroides e órtese noturna, por um período mínimo de 4 semanas. Na falha do tratamento conservador, os pacientes foram operados seguindo critérios de diagnóstico definidos, a saber: 1) presença de parestesia noturna no território do nervo mediano; 2) perda de capacidade de discriminação de dois pontos; 3) teste de Phalen positivo; 4) Sinal de Tinel positivo no nível do túnel do carpo; 5) parestesia no território do mediano; 6) perda de força na mão. Para a indicação do tratamento cirúrgico, esses pacientes deveriam apresentar ao menos três dos critérios expostos.

Amostra de pacientes operados pela técnica endoscópica (controle retrospectivo)

Realizamos o levantamento de pacientes operados pela técnica endoscópica com o auxílio dos registros dos controles cirúrgicos da equipe. Estes pacientes foram operados entre 2016 e 2019. Houve a identificação dos mesmos e coleta de dados demográficos: idade, gênero, profissão, mão dominante, doenças pré-existentes e dados relativos à doença/intervenção ([Apêndice 1]). Com estes dados, pareamos com os pacientes operados pela técnica aberta, a fim de tornarmos os grupos passíveis de comparação. A coleta de dados foi realizada preferencialmente em consulta presencial de retorno. Como alternativa, alguns contatos foram realizados por telefone com um questionário estruturado.

Apêndice 1

1–NOME COMPLETO ____________________________________________________________ 2–IDADE ( ) ANOS 3–SEXO ( ) MASCULINO ( ) FEMININO 4–MÃO OPERADA ( ) DIREITA ( ) ESQUERDA 5–MÃO DOMINANTE ( ) DIREITA ( ) ESQUERDA 6–DOENÇAS PRÉVIAS ____________________________________________________________ 7–HOUVE APARECIMENTO DO DEDO EM GATILHO? ( ) SIM ( ) NÃO 8–QUANTO TEMPO APÓS A CIRURGIA ? ( ) MESES 9–O DEDO EM GATILHO OCORREU NA MÃO OPERADA ? ( ) SIM ( ) NÃO 10 – QUAL DEDO ACOMETIDO ? ( ) 1° ( ) 2° ( ) 3° ( ) 4° ( ) 5° 10–A CIRURGIA FOI POR VIA ABERTA OU ENDOSCÓPICA ? ( ) ABERTA ( ) ENDOSCÓPICA 11–HOUVE MELHORA DOS SINTOMAS REFERENTES A SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO ? Dor ( ) SIM ( ) NÃO Parestesia ( ) SIM ( ) NÃO Parestesia Noturna ( ) SIM ( ) NÃO

Método de coleta das variáveis de interesse

Para o diagnóstico de dedo em gatilho, realizamos as seguintes perguntas: 1) algum dos dedos apresenta-se travado ou com dificuldade de “dobrar” ou “esticar”?; 2) apresenta dor na “base” ou “raiz" dos dedos? Para a identificação de parestesia e dor realizamos as seguintes perguntas: 1) apresenta formigamento das mãos?; 2) apresenta algum desconforto nas mãos que atrapalha o sono?; 3) apresenta alguma dor ou desconforto nas mãos? Uma ou mais repostas “sim" foram consideradas como “eventos" para os objetivos do estudo.

Análise Estatística

Na análise estatística descritiva, expomos os dados contínuos como médias e seus respectivos desvios padrão (DP). Os dados categóricos foram expostos por seu número absoluto associados às suas porcentagens. Na análise estatística inferencial, optamos pela utilização de testes não-paramétricos. Utilizamos o teste U Mann-Whitney para variáveis contínuas e o teste F de Fisher para as variáveis categóricas. Consideramos p < 0,05 para determinar diferenças entre grupos de comparação (significância estatística).

Resultados

Caracterização dos grupos: técnica aberta versus endoscópica

Incluímos 67 pacientes, todos com diagnóstico clínico compatível com STC. Trinta e três foram operados pela TE e 34 pela TA. As características demográficas dos grupos estão expostas na [Tabela 1].

Tabela 1

	Técnica aberta	Técnica endoscópica	valor-p
Idade (média, DP)	58.7 (3,5)	52,2 (3,7)	0,02
Sexo feminino (n, %)	28 (82,4)	27 (81,8)	0,95
Dominância, direita (n, %)	30 (88,2)	28 (84,8)	0,68
Comorbidades (n, %)	21 (61,8)	14 (42,4)	0,11
Presença de diabetes (n, %)	9 (26,5)	8 (24,2)	0,83
Presença de dedo em gatilho (n, %)	9 (26,5)	9 (27,3)	0,94
Melhora da parestesia (n, %)	32(94,1)	25 (75,8)	0,03
Melhora da dor (n, %)	26 (76,5)	28 (84,8)	0,38

Variáveis pós-operatórias: presença de gatilho, melhora da dor e remissão da parestesia

Os DGs ocorreram em 26,9% dos pacientes. Não houve diferença quanto à frequência do aparecimento de DG, quando agrupados pelas diferentes técnicas: TA, 26,5% versus TE, 27,3%; p = 0,94. Na avaliação da melhora da dor não houve diferença entre os grupos, TA, 76,5% versus TE, 84.8%; p = 0,38. Na avaliação da melhora da parestesia, a TA demonstrou-se mais efetiva que a TE, 94.1% versus 75.8%; p = 0.03.

Discussão

É sabido que pacientes com STC estão predispostos a desenvolver o DG, sendo sua incidência relatada em torno de 0,2 a 31,7% por alguns estudos.[9] [11] [13] [14] Entretanto, estudos correlacionando o aparecimento do dedo em gatilho no pós-operatório do tratamento de STC são poucos. Um estudo[11] que analisou 132 mãos operadas encontrou a frequência de 22% de DG. Hayashi et al.,[14] que realizaram outro estudo prospectivo com 164 mãos, encontraram uma frequência de DG de 31,7%. Nossa série é condizente com o exposto na literatura, com frequência de aparecimento que variou de 26,5 a 27,3%. Este achado fortalece a representatividade de nossa amostra, a despeito do relativo pequeno número amostral. Neste cenário, nos pareceu importante controlar as comorbidades, especialmente o diabetes, pois é consenso que há uma maior incidência de DG em diabéticos, identificada como o triplo da população sem a doença.[15] Em nossa série, os grupos se demonstraram comparáveis, no que diz respeito a frequência de comorbidades e diabetes, fato este que corrobora para a robustez de nossos resultados.Estudos[10] [11] sugerem que a liberação do túnel do carpo seria um fator de risco para o desenvolvimento de DGs, devido a alterações anatômicas e mecânicas. Com a liberação do ligamento carpal transverso, existe a hipótese que esta altera a biomecânica da ação dos flexores, aumentando seu "ângulo de ataque” distal, com consequente maior atrito no nível da entrada do túnel osteofibroso. Este evento pode contribuir para a gênese do DG ou incorrer na piora de um quadro prévio. Neste contexto, a liberação pela TE representaria menor dano tecidual: 1) pela menor via de acesso; 2) não-violação de estruturas anteriores ao LTC, tais como a pele e a fáscia palmar. Entretanto, nossos resultados não demonstraram a hipótese descrita, com frequência de dedos em gatilho bastante semelhantes entre os grupos.

Obtivemos diferença estatística no que diz respeito à melhora da parestesia entre os grupos, indicando melhor performance da TA. Em nosso estudo, apesar de robusta a diferença, devemos ter em mente que podemos entrar diante de viés de aferição, pois tratamos de coortes não simultâneas e com tempo de evolução de doença diferentes. Existem diversos estudos[16] [17] [18] [19] comparando as mesmas intervenções e desfechos. Nestes, os autores reportam taxa semelhante de melhora da parestesia ou da sensibilidade, com mensurações realizadas entre 6 e 12 meses de pós-operatório. Com população semelhante à nossa, o estudo de Okamura et al.[20] reporta excelente e consistente resultado da TE para desfechos funcionais objetivos e o questionário de Boston. Apesar deste estudo incluir um número relevante de pacientes, ele carece de um grupo de comparação. Em outro desfecho relevante, dor, não identificamos benefício para qualquer das técnicas. Há de se pesar que parte da literatura refere benefício da TE, especialmente no primeiro mês.[2]

Algumas observações devem ser feitas sobre a validade interna[21] dos nossos resultados: 1) trata-se de amostra pequena, o que pode ter limitado a representatividade dos nossos dados; 2) característica retrospectiva, no que diz ao manejo inicial de diagnóstico e de tratamento conservador; 3) pela natureza do nosso estudo, não se pode imputar causa-efeito, tão somente associação entre as duas doenças.

Conclusão

Nesta amostra, demonstramos que técnica cirúrgica parece não influenciar o aparecimento de DGs e de dor pós-operatória. Os pacientes operados pela TA apresentaram maior remissão da parestesia quando comparados aos operados pela técnica endoscópica.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

Agradecimentos a Giovanna Arcaro de Lima, pelo suporte.

^* Trabalho desenvolvido no Serviço de Residência Médica de Cirurgia e Microcirurgia da, Mão do Hospital Alvorada, São Paulo, SP, Brasil.

Suporte Financeiro

Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.

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Publication History

Received: 08 March 2020

Accepted: 16 September 2020

Article published online:
01 July 2021