Palavras-chave
luxação patelar - qualidade de vida - inquéritos e questionários - adaptação transcultural
- tradução
Introdução
Entre as patologias que acometem o joelho, a instabilidade patelar assume importância
não apenas pela incidência – com estimativas anuais nos Estados Unidos de 29/100 milhabitantes
na população geral,[1] e até 77/100 mil habitantes em alguns grupos de risco –,[2] como também pelo fato de ser recorrente em grande parte dos indivíduos acometidos,[1] atingindo taxas de recorrência de 17% a 70% em alguns grupos específicos.[3]
[4] Além disso, afeta essencialmente a parcela mais jovem e ativa da sociedade, com
pico entre 15 e 19 anos,[3] o que gera um impacto econômico independente do método de tratamento proposto.[5]
Apesar de comumente ocorrer durante atividades esportivas,[4] mecanismos atraumáticos foram relatados na presença de condições predisponentes.[6] A patologia é, por vezes, acompanhada de limitação para atividades recreacionais
ou esportivas e da qualidade de vida dos pacientes.[7]
[8] Sendo uma condição multifatorial,[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9] a instabilidade patelar pode ser manejada com diversas opções terapêuticas, a depender
das características anatômicas do paciente e do quadro individualizado.[10]
Ao se utilizar apenas critérios clínicos e radiográficos para a avaliação dos resultados
do tratamento proposto, pode-se subestimar o impacto da doença no dia a dia do paciente.
O estado de saúde também deve levar em conta a influência da condição clínica nas
diversas situações da vida diária, laboral, recreacional, esportiva e social.[11]
[12] Instrumentos de avaliação que abordem a efetividade do tratamento para o paciente
e seu impacto na qualidade de vida têm sido elaborados para que se entendam de modo
mais amplo os desfechos dos cuidados em saúde.[13]
Questionários como o Kujala[14] e o International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form (IKDC)[15] são ferramentas já estabelecidas na literatura que apresentam este tipo de aplicação
clínica. Ao passo que o IKDC avalia uma grande variedade de patologias do joelho,
o Kujala é mais específico para distúrbios da articulação patelofemoral, a fim de
documentar especificamente a dor patelofemoral. Ainda assim, as limitações no dia
a dia apresentadas por estes pacientes nos aspectos subjetivos podem não ser totalmente
compreendidas e dificultar a avaliação das intervenções clínicas.[16]
[17]
Hiemstra et al.[18] desenvolveram o questionário Banff para instabilidade patelar,[7]
[18] que avalia a qualidade de vida destes pacientes nos aspectos de sintomas e durante
a atividade funcional, social e econômica. O objetivo deste trabalho é traduzir e
realizar a adaptação transcultural do questionário Banff para a língua portuguesa
falada no Brasil.
Materiais e métodos
O estudo foi iniciado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa sob o número CAAE
70103717.3.0000.5505, e a coleta de dados aconteceu no ambulatório do Grupo do Joelho
da nossa instituição. Foram incluídos no estudo pacientes alfabetizados, com diagnóstico
de instabilidade patelar recorrente, com mais de 12 anos de idade, que assinaram ou
tiveram o termo de consentimento livre e esclarecido assinado por um responsável legal.
Foram excluídos do estudo pacientes portadores de comorbidades neurológicas ou sistêmicas.
O cálculo amostral foi realizado com base no número de variáveis analisadas, segundo
recomendado na literatura, sendo necessário um número mínimo de 62 pacientes, que
representa o dobro do número de questões presentes no questionário analisado.[19]
Participaram deste estudo 62 pacientes com diagnóstico de instabilidade patelar recorrente.
O diagnóstico foi estabelecido quando pelo menos dois episódios de luxação da patela
caracterizados na anamnese foram observados pelo paciente ou por terceiros, associados
ao exame clínico e a métodos de imagem, como descrito por Brattstroem.[20]
A tradução e adaptação transcultural do Questionário Banff para Instabilidade Patelar
para a língua portuguesa falada no Brasil seguiu o processo de validação linguística
internacionalmente aceito descrito por Guillemin et al.[21] e adaptado por Beaton et al.[22]
[23] O objetivo de se utilizar um processo de validação linguística é obter uma tradução
que tenha equivalência à original e que também possa ser compreendida pela população-alvo.
O método utilizado neste estudo é descrito a seguir ([Figura 1]).
-
Tradução: iniciou-se após a obtenção da autorização para o uso do questionário pelos
autores do artigo original, a revisão dos itens do questionário, e a organização do
material e do fluxo de coleta de dados para o desenvolvimento do trabalho – processo
de “Preparação”. As 32 questões, instruções, opções de resposta, e demais itens do
questionário original em inglês foram traduzidas para o português, de maneira independente,
por 2 tradutores cirurgiões ortopedistas brasileiros fluentes em ambas as línguas,
dando origem a 2 versões traduzidas (Banff VT1 e Banff VT2).
-
Síntese: ambas as versões geradas foram comparadas em uma reunião com um comitê de
especialistas, a partir da qual se originou uma “Banff Versão T12” (Banff VT12).
-
Retrotradução: esta última Banff VT12 foi retrotraduzida (“back-translated”) por outros
dois tradutores, estes de língua-mãe inglesa, com fluência em português, cegados quanto
ao questionário original e sem conhecimento sobre o assunto. Entre os objetivos desta
etapa estiveram encontrar erros conceituais de tradução e inconsistências grosseiras
das fases anteriores. Geraram-se, então, duas “versões retrotraduzidas” (Banff VRT1
e Banff VRT2).
-
Revisão pelo comitê de especialistas: foi realizada uma nova reunião, agora entre
o terceiro e quarto tradutores e o mesmo comitê, para buscar inconsistências e verificar
a correspondência entre as versões retrotraduzidas (Banff VRT1 e Banff VRT2), a tradução
inicial (Banff VT12), e o questionário original. A harmonização das discrepâncias,
buscando a equivalência semântica, idiomática, experiencial e conceitual entre as
versões, gerou a “Banff Versão Brasileira Pré-Final” (Banff VBPF) em português. Esta
versão teve o papel de consolidar todas as informações produzidas até então em um
instrumento de fácil compreensão que foi utilizado para o pré-teste com a amostra
populacional inclusa no estudo.
-
Pré-teste: foi conduzido no ambulatório do Grupo do Joelho do Hospital São Paulo,
no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP), sendo aplicada a Banff VBPF pela técnica de sondagem:[21] após a aplicação do questionário, sondou-se individualmente cada paciente quanto
à clareza, compreensão e aceitabilidade de cada um dos itens presentes no instrumento.
No caso de dúvidas ou sugestões, poderia haver a necessidade de reformular algum item,
sendo isto discutido entre o comitê. Caso contrário, proceder-se-ia à última etapa.
-
Apresentação da versão final aos autores do questionário original: foi enviada a documentação
referente aos relatórios elaborados ao longo dos demais estágios, assim como quais
as discrepâncias que surgiram e qual foi o consenso do comitê para a formulação de
cada item da Banff VBPF. A autora principal do questionário original aprovou a versão
encaminhada sem sugestões ou alterações. Esta versão passou a ser designada “Banff
Versão Brasileira Final” (Banff VBF).
Fig. 1 Fluxograma de validação linguística do Questionário Banff Versão Brasileira. Abreviaturas:
VT1, versão traduzida 1; VT2, versão traduzida 2; VT12, versão traduzida 12; VRT1,
versão retrotraduzida 1; VRT2, versão retrotraduzida 2; VBPF, versão brasileira pré-final;
VBF, versão brasileira final.
Resultados
O pré-teste ocorreu de junho de 2018 até agosto de 2019, no ambulatório do Grupo do
Joelho, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Quanto à caracterização da amostra
populacional, o estudo incluiu um total de 62 pacientes. A idade média correspondeu
a 29,2 anos (desvio padrão = 11,6), com mínima de 12 anos e valor máximo de 57 anos.
Houve um predomínio de pacientes do sexo feminino: 44 (70,96%), enquanto 18 (29%)
eram do sexo masculino. Os valores do escore Banff estão resumidos na [Tabela 1].
Tabela 1
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Escore de Banff
|
Médio
|
Desvio padrão
|
Mínimo
|
Máximo
|
IC95%
|
|
Geral
|
30,33
|
15,7
|
4,68
|
86,5
|
26,71–33,96
|
|
Sexo masculino
|
33,09
|
19,04
|
|
|
24,65–41,54
|
|
Sexo feminino
|
29,19
|
14,21
|
|
|
25,27–33,11
|
Durante a reconciliação das versões VT1 e VT2, o comitê de especialistas encontrou
um total de 22 itens com discrepâncias nas 32 perguntas, 19 itens com discrepâncias
nas 32 respostas, e 18 itens discrepantes nas 21 frases de informação, título, ou
instruções presentes no questionário original. Salientando-se a necessidade de manter
a equivalência, conforme proposto por Guillemin et al.,[21] após a análise dos itens individualmente pelos membros do comitê, buscou-se obter
um consenso na síntese entre as traduções, na tentativa de manter as propriedades
da versão original.
O questionário VT12, submetido à retrotradução, resultou em duas versões em inglês,
conforme mostra a [Figura 1]: VRT1 e VRT2. Durante a sua harmonização, a equivalência transcultural[22] semântica, idiomática, experiencial e conceitual de cada item em relação à sua versão
original foi analisada sem necessidade de reformulação pelos 5 membros do comitê quando
o índice de concordância encontrado foi acima de 80%.[24]
Foi necessária apenas uma análise pelo comitê de especialistas. Verificando as versões
retrotraduzidas, identificaram-se 26 itens com discrepâncias entre as 32 questões,
29 itens com discrepâncias nas 32 respostas, e 20 discrepâncias nas 21 frases de informação,
título ou instrução. Com a resolução de todas as discrepâncias encontradas, formulou-se
a VBPF. O comitê pontuou a necessidade de algumas adaptações para a elaboração da
VBPF, em busca de manter a equivalência à versão original, permitindo ao mesmo tempo
que este instrumento fosse compreensível para a população brasileira, sem alterar
as medidas analisadas. O resumo deste processo está exemplificado na [Tabela 2].
Tabela 2
|
Questão
|
Versão original (BPII)
|
Tradução (VT12)
|
Alterações para VBPF
|
Comentário
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|
1a
|
“… severity of the ‘giving way’ episodes?”
|
“… episódios em que a rótula (patela) sai do lugar? (Gravidade)”
|
“… episódios em que a rótula sai do lugar? Qual a gravidade dos episódios de deslocamento?"
|
Expressão sem equivalência idiomática no português. Para manter compreensível à população
brasileira, preservando sua equivalência conceitual, foi evitado o termo “luxação”,
e utilizado “rótula sai do lugar” e “deslocamento"
|
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3
|
“… stiffness”
|
“… joelho duro”
|
“… joelho duro”
|
Embora o comitê tivesse julgado que a equivalência semântica mais adequada fosse “rigidez”,
a expressão “joelho duro” manteve a mesma equivalência conceitual, com uma maior compreensão.
Assim, optou-se por mantê-la na VBPF
|
|
9
|
“… sudden twisting and pivoting movements or changes in direction”
|
“… movimentos de giro/rotação repentinos ou movimentos de mudanças de direção repentinos"
|
“… movimentos rotacionais ou de mudanças bruscas de direção”
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Tentativa de simplificar os termos elaborados na tradução (VT12), mantendo sua equivalência
conceitual
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14
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“… knee ‘giving way’”
|
“… joelho ‘sair do lugar’”
|
“… rótula (patela) sair do lugar”
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Expressão sem equivalência idiomática no português. Substituído “joelho" da tradução
(VT12) por “rótula (patela)”, pois, de acordo com consenso do comitê, o termo na tradução
sugeria a ideia de todo o joelho se deslocar, em vez de a patela em si
|
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28
|
“… to psychologically ‘come to grips’?”
|
“… superar psicologicamente”
|
“… superar psicologicamente”
|
Expressão sem equivalência idiomática no português. Traduzida por expressão de equivalência
conceitual similar. Optou-se por mantê-la na VBPF
|
Durante o curso da validação linguística, não foram registrados no pré-teste questões,
respostas ou outros itens não compreendidos pelos pacientes avaliados. Portanto, a
versão pré-final do questionário foi enviada, sem necessidade de reformulações, aos
autores do questionário original, juntamente do relatório das adaptações realizadas
ao longo do processo. Em correspondência com a autora do questionário original, esta
versão foi aprovada, sem qualquer modificação sugerida, como a versão brasileira final
(VBF), que passou a ser denominada Questionário Banff para Instabilidade Patelar Versão
Brasileira, disponível no Apêndice 1.
Discussão
Identifica-se na literatura uma preocupação cada vez maior, não só na melhora da satisfação
relatada pelos pacientes, como também no desenvolvimento de medidas de desfecho para
uma população ou uma condição clínica específica.[25] Sendo a instabilidade patelar uma patologia multifatorial,[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[26]
[27]
[28] é necessário que se utilizem ferramentas adequadas que permitam a comparação entre
diferentes estratégias de tratamento. Um resumo dos instrumentos utilizados na avaliação
da instabilidade patelar relatado por Hiemstra et al.[25] é encontrado na [Figura 2].
Fig. 2 Quadro dos instrumentos utilizados na avaliação de distúrbios patelofemorais, exceto
Banff. Abreviaturas: IKDC, International Knee Documentation Committee; KOOS, Knee
Injury and Osteoarthritis Outcome Score; NPI, Norwich Patellar Instability.
Constata-se, a partir destes dados, que alguns questionários que foram utilizados
durante muitos anos para a avaliação de distúrbios da articulação patelofemoral têm
enfoque em caracterizar outras patologias do joelho, atribuindo muitas vezes pesos
elevados a itens que não estão necessariamente presentes neste tipo de lesão. O escore
de Lysholm, por exemplo, traduzido e validado para o uso na língua portuguesa,[29] tem um total de 60 dos seus 100 pontos mensurando dor e instabilidade, o que o torna
inadequado para estimar dor anterior.[14] Já o questionário Kujala “scoring of patellofemoral disorders”, que também se apresenta
em uma versão traduzida e adaptada culturalmente para o português,[30] embora amplamente utilizado para avaliar pacientes com histórico prévio de luxação
da patela, tem apenas 1 de suas 13 questões direcionadas especificamente para a instabilidade
patelar.
O Banff Patella Instability Instrument (BPII) foi originalmente publicado em 2013
no Canadá por Hiemstra et al.,[18] na tentativa de preencher esta lacuna então relatada à época,[31] da falta de um questionário específico que avaliasse a instabilidade patelar nos
modelos de “Patient-Reported Outcome Measures”. As 32 questões pertencentes a 5 domínios
distintos foram elencadas por um procedimento de Ebel modificado – realizado por um
grupo internacional de especialistas –, a fim de se identificar quais as medidas de
desfecho específicas eram mais relevantes no contexto da instabilidade patelar.[7]
Sendo o peso atribuído a cada resposta semelhante entre os diferentes itens, o escore
final consiste na média de todas as respostas nos cinco domínios abordados, com um
resultado final mais alto refletindo uma melhor qualidade de vida.[25] Este método fornece ao questionário Banff a possibilidade de avaliar, por meio de
uma visão mais abrangente, a qualidade de vida dos pacientes com instabilidade patelar.[7]
Embora o Norwich Patella Instability Score[32] tenha surgido da mesma demanda e contexto que o BPII, de analisar medidas de desfecho
de pacientes com instabilidade patelar, seu enfoque é na caracterização dos sintomas
físicos gerados pelo quadro clínico. O peso atribuído aos seus 19 itens obedece um
algoritmo complexo: itens que elencam atividades que mais comumente gerariam sintomas
de instabilidade recebem uma pontuação máxima de menor valor; já aquelas atividades
que não gerariam estes mesmos sintomas para a maior parte dos pacientes, exceto em
instabilidades mais acentuadas, têm o potencial de receber mais pontos. Deste modo,
um escore final elevado indica maiores graus de instabilidade, e, portanto, pior função.
Identificando os questionários sobre instabilidade patelar disponíveis na literatura,
a minoria dos instrumentos de mensuração foi submetida à validação entre as nove esferas
possíveis, conforme as recomendações da Consensus-based Standards for the Selection
of Health Status Measurement Instruments (COSMIN).[33]
[34] O BPII já passou pela análise de várias propriedades psicométricas, incluindo validade
de conteúdo, consistência interna e confiabilidade,[18] validade de construto, validade de critério,[7] entre outras.
Em 2016, o BPII passou por uma análise de fatores e redução de itens,[34] sendo reduzido ao BPII 2.0, que contém 23 itens, ainda divididos nos mesmos 5 domínios
de sua primeira versão. Esta redução se deu em parte pelo fato de muitos pacientes
não responderem à totalidade das questões, tentando-se adequar as questões também
à população pediátrica; além disso, foi observado, com o BPII 2.0, um número menor
de questões não respondidas, conforme relatado pela autora do questionário original
em correspondência por e-mail.
Diversas propriedades psicométricas do BPII 2.0 foram testadas e somaram ao processo
de validação deste instrumento. Entre elas, pode-se citar um estudo multicêntrico
que evidenciou a validação do BPII 2.0 ao Pedi-IKDC,[35] com correlação moderada, assim como a validação transcultural para o alemão, que
incluiu as populações alemã, austríaca, e suíça.[36] Além disso, encontra-se em processo de validação para o holandês, espanhol, finlandês
e francês.[25]
Mesmo após estabelecido um consenso, algumas perguntas da versão final da tradução
para o português geraram dúvidas no comitê quanto à aceitabilidade da população-alvo
de certas construções gramaticais (exemplo: “quanto medo”). Ainda assim, todas as
questões foram compreendidas pela totalidade dos participantes durante o pré-teste,
sem sugestões de modificações. Outra limitação deste estudo foi realizar apenas a
tradução e a adaptação transcultural do Questionário Banff para Instabilidade Patelar.
A validação, por sua vez, é um processo complexo e iterativo, de modo que estudos
adicionais serão necessários para aumentar a amostra representativa da população brasileira.
Esta etapa se encontra em andamento pelo presente grupo deste estudo.
Conclusão
O BPII foi submetido à tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa
falada no Brasil com sucesso, e pode ser aplicado na avaliação da qualidade de vida
dos pacientes com instabilidade patelar no Brasil.
