Palabras clave
altura patelar - inestabilidad patelofemoral - osteotomía de descenso tuberosidad
anterior de la tibia - osteotomía tuberosidad anterior de la tibia - patela alta -
realineamiento distal
Introducción
La inestabilidad patelofemoral presenta factores anatómicos y funcionales predisponentes
que desencadenan el cuadro clínico como consecuencia de un trauma inicial de intensidad
variable. Tras un episodio agudo de luxación patelar, los síntomas serán recurrentes
en aproximadamente un tercio de los casos.[1] El ligamento patelofemoral medial (LPFM) es el restrictor estático más importante
en la estabilización de la rótula, ejerciendo el 50–60% de su contención al desplazamiento
lateral.[2]
[3] Estudios anatomopatológicos han concluido que su lesión ocurre en hasta el 94–100%
de los casos de luxación aguda,[4]
[5] por lo que la reconstrucción del LPFM se ha establecido como la técnica de estabilización
estándar en presencia de cuadros recurrentes.
Actualmente, el manejo de la inestabilidad patelofemoral se basa en el tratamiento
adicional de los factores predisponentes, por lo que la reconstrucción del LPFM puede
ser insuficiente si no consideramos la evaluación del resto de los estabilizadores
de la rótula, asociado a la valoración morfológica de factores mayores y menores de
inestabilidad objetiva:[6] altura patelar, lateralización de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT), displasia
troclear, tilt patelar y alteraciones del alineamiento de la extremidad inferior:
genu valgo, genu recurvatum y alteraciones rotacionales.
Patela alta es uno de los factores anatómicos más relevantes en la toma de decisiones.[7] Se encuentra presente en el 24% de las inestabilidades patelofemorales objetivas,[6] definidas como aquellas en las que existe al menos una luxación verdadera de la
rótula y al menos una anormalidad anatómica. Debido a su frecuencia, se estableció
como un factor mayor de inestabilidad y es considerado el único que puede conducir
a una luxación de baja energía o atraumática sin algún grado de displasia troclear.[8] Se define como aquella condición donde la rótula se encuentra proximal con respecto
a su posición normal sobre la tróclea femoral.[9] No presenta una etiología clara. Algunos autores la consideran una anormalidad congénita
producida por una longitud excesiva del tendón patelar (>52 milímetros)[10] mientras que otros, una forma de displasia y acortamiento muscular del cuadriceps.[6]
Biomecánica
En condiciones normales, el enganche rotuliano en el surco troclear debe ocurrir en
estadios iniciales de la flexión de rodilla. El LPFM actúa como restrictor a la traslación
lateral de la rótula durante los primeros 30° de flexión. Después, el principal estabilizador
de la trayectoria patelar es la contención ósea que otorga la tróclea femoral.[11] Si eso no ocurre a consecuencia de una altura patelar aumentada, la rótula tenderá
a lateralizarse por efecto natural del vector de fuerza que genera el cuádriceps,
perpetuando la inestabilidad a consecuencia del incremento en la movilidad en el plano
coronal de la rótula.
Estudios biomecánicos han demostrado que la patela alta disminuye el área de contacto
patelofemoral, elevando por consiguiente el estrés de contacto, lo que contribuye
al desarrollo del dolor y artrosis focal.[12]
[13]
[14]
En condiciones normales, la fuerza de contacto patelofemoral aumenta en la medida
que se incrementa la flexión de rodilla hasta un punto donde el tendón del cuádriceps
entra en contacto con la tróclea, produciéndose una distribución de la carga. Ese
efecto permite que el tendón soporte hasta la mitad de la fuerza de contacto patelofemoral
durante la flexión profunda (más allá de 120°). En patela alta, se produce un retraso
en la distribución de carga hacia el tendón del cuádriceps a consecuencia de su posición
más elevada y como consecuencia, aumenta significativamente la presión de contacto
del cartílago patelofemoral.[14]
En relación al área de contacto patelofemoral normal, alcanza su punto máximo en 90°
de flexión, para luego disminuir progresivamente a consecuencia de la distribución
de superficie desde un área de contacto central amplia, a 2 pequeñas áreas ubicadas
en la región superolateral y superomedial de cada faceta, separadas en la medida que
la rótula avanza desde la tróclea femoral hacia los cóndilos en el surco intercondíleo
(≥120° de flexión).[11] En patela alta, existe un área de contacto reducida entre 0° y 60° de flexión, que
luego se incrementa de forma excesiva en superficies normalmente sin contacto articular,
lo que genera mayor deformación de las superficies, resultando en un área de contacto
aumentada en rangos de flexión intermedia y profunda.[14]
[15]
Evaluación Clínica
Clínicamente, la altura patelar se puede evaluar de mejor forma con el paciente sentado
y las rodillas en flexión de 90°. En aquellas sin alteración, la rótula se encuentra
direccionada hacia adelante, mientras que en la patela alta miran hacia el cenit en
grados variables.[16]
La evaluación de la trayectoria patelar puede objetivarse con las piernas colgando
sobre la camilla y extendiendo las rodillas desde una posición de flexión. El signo
J es el movimiento anormal de lateralización de la rótula en los grados finales de
la extensión, indicando su movimiento fuera de la tróclea femoral. Eso usualmente
refleja una patela alta, displasia troclear o de forma más importante una combinación
de ambas.[17]
[18] Esa asociación clínica se ha confirmado con estudios imagenológicos. Ferlic y cols.,[19] en un estudio basado en tomografía computada, concluyeron una correlación directa
entre patela alta y displasia troclear. Zhang y cols.,[20] descubrieron que aquellos pacientes que presentan un signo J severo (luxador habitual
en extensión) en contexto de inestabilidad patelofemoral recurrente, pueden presentar
patela alta o alteraciones rotacionales como factores anatómicos de riesgo independientes,
cuando se analizaban junto a otros factores morfológicos mayores.
La prueba de aprensión (signo de Smillie) valora la estabilidad de la rótula en el
surco troclear. Se posiciona el paciente en decúbito supino con las rodillas extendidas
y el cuádriceps relajado. Desde el lado contralateral se colocan ambos pulgares del
examinador en el borde medial de la rótula generando un desplazamiento lateral a tiempo
que se solicita una flexión activa de rodilla. La reacción temerosa o de malestar
ante la prueba entre 0–30° es indicativa de lesión del ligamento patelofemoral medial
y las estructuras ligamentarias de sostén medial asociadas.[21]
[22] Si la prueba es positiva en flexión mayor de 30° es altamente sugerente de patela
alta y otras alteraciones morfológicas prevalentes como displasia troclear y lateralización
de la TAT.[22] Mientras más severa sea la alteración morfológica, mayor será la flexión de rodilla
necesaria para liberar la aprensión. En el caso particular de la patela alta, se debe
a que biomecánicamente, la rótula alta aun no ingresa al surco troclear en flexión
de 30°, por lo que no logra la contención que otorga la porción proximal del cóndilo
femoral lateral.[15]
Evaluación Imagenológica
Desde el punto de vista imagenológico, la medición de la altura patelar en una proyección
lateral verdadera de rodilla en 30° de flexión, permite una adecuada tensión del tendón
patelar para una correcta medición.[23] Se debe comprobar una superposición completa de ambos cóndilos femorales para corroborar
una proyección estandarizada. Se han descrito varios métodos validados para la medición
de la altura patelar. Sin embargo, su confiabilidad depende de la variabilidad de
las referencias anatómicas de cada uno de ellos.
El índice más utilizado para la planificación preoperatoria es el de Caton-Deschamps
(CD),[24] por estar basado en la distancia desde la patela al platillo tibial y no en el largo
del tendón, el cual no se altera con el descenso de la TAT.[25] Además, presenta alta reproducibilidad en comparación a otros índices[26]
[27] y es el único de los métodos clásicos que incluyó dentro de su elaboración una comparación
con rodillas asintomáticas.[23] Su medida es la razón entre la distancia desde el punto más inferior de la superficie
articular patelar al ángulo antero-superior del platillo tibial (B), dividido por
el largo de la superficie articular de la rótula (A) ([Figura 1]). Es también conocido como índice de Lyon,[28] ya que fue desarrollado como tesis médica por dos estudiantes de la escuela de rodilla
de dicha ciudad. Su amplio uso a nivel internacional radica en la facilidad con la
que se puede determinar el descenso tuberositario para normalizar la altura patelar.
Fig. 1 Índice Caton- Deschamps (CD). Donde CD = B/A.
Se define patela alta ante CD > 1.2.[24] Otros autores, consideran un valor anormal CD > 1.3, no existiendo un claro consenso
en ese punto.[9]
[23] El valor no presenta diferencias entre sexos ni se altera significativamente entre
0–60° de flexión de rodilla.[29] Sin embargo, aumenta en individuos con esqueleto inmaduro debido a la osificación
incompleta, que obstaculiza evaluar la posición real de los márgenes óseos y genera
falsos positivos.[30]
[31] También se modifica significativamente, dependiendo de si la imagen se toma en decúbito
supino (sin contracción de cuádriceps) o de pie (con contracción de cuádriceps), pudiendo
generarse falsos positivos principalmente con la última opción.[32] Es por eso que sus valores normales debiesen ajustarse según el estado de contracción
del cuadriceps[29]: 0,8 a 1,2 en supino y 1,0 a 1,4 de pie. Otra condición que dificulta su medición
es la presencia de artrosis.[23]
[27]
A consecuencia de la variabilidad que existe en identificar el extremo anterosuperior
de la tibia, particularmente en rodillas artrósicas debido a la formación de osteofitos,
se validó una medición angular para su utilización en pacientes con inestabilidad
patelar. El método se conoce como ángulo platillo – patela (APP)[33]
[34] y su importancia radica en que la medida no se altera por la magnificación de imagen,
tamaño de la rótula o alteraciones focales de la entesis patelar. Presenta una buena
correlación con el índice CD y una elevada confiabilidad intra e interobservador.[33] Este ángulo se mide en una radiografía lateral de rodilla y se forma por la intersección
de una línea tangencial al platillo tibial medial y una segunda línea que nace en
el extremo posterior del platillo medial hacia el extremo inferior de la superficie
articular de la patela ([Figura 2]). Su valor normal se encuentra entre 21° y 29°. Un APP > 29° confirma patela alta.[33]
[34] Una disquisición respecto a esta medición es la modificación que puede sufrir su
valor ante alteración importante de la inclinación tibial en el plano sagital.[34]
Fig. 2 Radiografía lateral de rodilla en 30° de flexión graficando la medición del Ángulo
Platillo – Patela (APP).
El uso de resonancia magnética para realizar la medición del índice CD presenta una
serie de consideraciones que no permiten validar su uso con los mismos criterios y
sobreestima su valor, debiendo adicionar en promedio 0,18 puntos a lo obtenido para
poder realizar una homologación al método radiográfico tradicional.[31] Por otra parte, la escuela de rodilla de Lyon y la Sociedad Francesa de Artroscopia[8]
[35] han dado importancia creciente a la valoración sagital en resonancia magnética de
aspectos adicionales a la altura patelar, con el fin de otorgarle valor a la congruencia
articular real entre la rótula y el fémur distal, considerando las diferencias significativas
que existen en la geometría articular del cartílago y la correspondiente anatomía
ósea subcondral de la patela y la tróclea. Basados en el estudio inicial de Biedert
y Albrecht en resonancia magnética,[36] definieron el índice de enganche patelofemoral sagital,[35] el cual permite valorar si una patela alta radiográfica tiene indicación de descenso
rotuliano, basado en la correlación que debe existir en la superposición de los cartílagos
de la tróclea y la patela en el plano sagital. Su valor se obtiene del cociente entre
la imagen que evidencie el mayor largo del cartílago de la rótula, superpuesta en
aquella donde el cartílago de la tróclea se encuentre en su punto más proximal. Allí
se obtiene su medida basada en el largo que se encuentra en contacto con el cartílago
rotuliano ([Figura 3]). Su valor normal es > 0,45 (enganche mayor a 45%) con rodilla en extensión, sin
contracción de cuádriceps ni carga de peso. Eso soportaría la teoría que la relación
entre el cartílago troclear y patelar sería más relevante clínica e imagenológicamente
que las referencias óseas entre la rótula y la tibia.[37]
[38]
Fig. 3
Índice de enganche sagital= LT/LP. Su valor normal es >0,45. La imagen evidencia patela alta con enganche condral adecuado
en el surco troclear, sin indicación de descenso rotuliano. LP: largo patela, LT:
largo tróclea.
Indicaciones
Debido a la naturaleza multifactorial de la evaluación de riesgo en inestabilidad
patelofemoral, no existe un algoritmo de tratamiento ideal y universalmente aceptado.[39] El manejo se fundamenta en una corrección selectiva de los factores causales, por
lo que se ha expandido internacionalmente el concepto de cirugía à la carte desarrollado por la escuela de Lyon.[28]
[40]
En opinión de los autores y basado en la literatura que apoya esta medida,[18]
[41]
[42] independiente de las anormalidades de base en pacientes con inestabilidad patelofemoral,
se considera fundamental la reconstrucción del LPFM en todos los casos. Con esa medida,
se logran 2 objetivos: restablecer la función del principal estabilizador de la rótula,
que en más del 90% de los casos se lesiona tras un episodio de luxación patelar[4]
[5] y abolir la aprensión que ocurre en los rangos iniciales de flexión de rodilla.
En una revisión sistemática al respecto,[43] se evidenció que no incluir ese gesto quirúrgico genera persistencia de signos clínicos
pese al realineamiento óseo en hasta un tercio de los casos. Sin embargo, la reconstrucción
aislada de ese ligamento será insuficiente si no consideramos los factores morfológicos
con cautela. Magnussen,18 afirma que un signo de Smillie que alivia en 30° y 40° de flexión sugiere buenos
resultados con reconstrucción aislada del LPFM, mientras que una aprensión persistente
entre 45° y 60° de flexión traduce una alteración morfológica significativa que debiese
ser corregida mediante un realineamiento distal (osteotomía de la TAT).
En una revisión sistemática realizada por Tompkins y Arednt,[39] se detalló que el reporte de altas tasas de éxito con la reconstrucción aislada
del LPFM excluía en dos tercios de los estudios aquellas condiciones de alto riesgo
morfológico (displasia troclear de alto grado, patela alta y lateralización anormal
de la TAT). Recientemente, un grupo de Lyon realizó un seguimiento mínimo a 3 años
de 211 casos tratados mediante reconstrucción aislada del LPFM, evaluando resultados
clínicos y factores predictores de fallo basados en variables clínicas y radiológicas
preoperatorias (incluida la medición de todos los factores mayores de inestabilidad),
encontrando una relación significativa de malos resultados ante signo J positivo y
patela alta con índice CD ≥1.3.[44] Complementariamente, otro grupo evaluó la influencia de la reconstrucción aislada
del LPFM en la altura patelar, concluyendo que no debiesen indicarse osteotomías de
distalización en pacientes con inestabilidad rotuliana e índice CD entre 1,2 y 1,4,
ya que la propia reconstrucción del LPFM presenta un efecto de descenso patelar que
promedia 0,2 puntos. Además, encontraron que la normalización de la patela alta con
índice CD >1,4 solo se logra en el 50% de los casos.[45]
La reconstrucción combinada del LPFM y osteotomía de la TAT es un procedimiento seguro
y efectivo.[46] Sin embargo, no existe consenso en un valor límite de altura patelar que permita
determinar cuándo es realmente necesaria la distalización de la TAT.[9]
[47] Para ello, en opinión de los autores y basado en la evidencia disponible,[17]
18
[20]
[21]
[22]
[35]
[42]
[44]
[45]
[48]
[49] consideramos que la decisión de descenso tuberositario debe basarse en 3 aristas:
examen físico (signo j y test de aprensión alterados), estudio radiográfico (índice
CD >1,4) y resonancia magnética (índice enganche patelofemoral sagital alterado) ([Figura 4]).
Fig. 4
Indicaciones de osteotomía de descenso de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT). Consideramos fundamental la evaluación clínica e imagenológica para una adecuada
toma de decisiones, en vista de la falta de consenso en la indicación de distalización
en contexto de patela alta. Índice CD (Caton-Deschamps).
Otro planteamiento a considerar en el tratamiento de la inestabilidad patelofemoral
es la relación directa entre patela alta y displasia troclear.19 La primera, contribuye a la inestabilidad debido al retraso en la entrada de la rótula
a la tróclea durante la flexión de rodilla, lo que permite su desplazamiento lateral.[15] De forma similar, la displasia troclear con aplanamiento del surco conduce a menor
constricción de la patela, particularmente en su porción más proximal, lo cual es
común en las displasias de bajo grado (Dejour tipo A). Mientras más distal se encuentre
el signo de entrecruzamiento en una radiografía lateral de rodilla, mayor es la severidad
de la displasia troclear.[50] Debido a que ambas alteraciones morfológicas disminuyen la estabilidad rotuliana
por mecanismos similares, se puede considerar el descenso de la tuberosidad tibial
incluso ante una altura patelar limítrofe (índice CD entre 1,2 y 1,4) con el fin de
optimizar su enganche en el fémur.18 Por otra parte, Rush y Diduch,[17] en un artículo de revisión reciente, señalan que en aquellas displasias de alto
grado (Dejour tipo B y D) se puede minimizar el efecto del espolón supratroclear al
distalizar la TAT, permitiendo así dejar proximal al enganche patelotroclear el efecto
del bump, y anulando de esa manera la rampa de ski, que es la causante de la lateralización de la patela en la flexión temprana. Eso
es especialmente relevante en los casos limítrofes de displasia troclear con patela
alta significativa (índice CD > 1,4) y espolón ≤5mm, obviando la necesidad de trocleoplastía.
Técnica Quirúrgica
El procedimiento quirúrgico de elección para el tratamiento de patela alta ([Figura 5A]) es el descenso de la tuberosidad anterior de la tibia ([Figura 5B]).[43] Al realizarlo, se transfiere distalmente la inserción del tendón patelar, permitiendo
el reposicionamiento de la rótula a una altura apropiada en relación a la tróclea,
y mejorando la estabilidad patelofemoral ([Figura 5C]). Neyret y cols.,[10] han propuesto una modificación a la técnica tradicional, agregando una tenodesis
del tendón patelar con el fin de restablecer su largo normal y proveer mayor estabilidad
coronal ([Figura 5D]). Eso se logra instalando 2 anclas en el lugar original de la TAT, a 3 centímetros
de la interlinea articular.[10]
[51]
Fig. 5 (A) Patela Alta. (B). Osteotomía de descenso de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT). (C). Técnica tradicional de osteosíntesis. (D) Técnica modificada con tenodesis patelar.
Estudios clínicos han demostrado que ambos procedimientos ([Figuras 5C] y [5D]) disminuyen la altura patelar, reducen la probabilidad de luxación patelofemoral
y mejoran los resultados en las encuestas de satisfacción reportadas por pacientes.[43]
[51] Recientemente, un estudio biomecánico[52] evaluó el contacto patelofemoral tras realizar ambos procedimientos en condiciones
controladas de transferencia distal, encontrando que aquel que solo realiza la osteotomía
genera menor estrés en el cartílago, además de necesitar menor distancia de desplazamiento
para alcanzar ese objetivo.
Como aspecto general de la técnica, se realiza una incisión longitudinal de 5 a 6
centímetros a lo largo del margen medial de la tuberosidad tibial, debiendo obtenerse
una exposición completa de la TAT. Este abordaje permite además la obtención del autoinjerto
semitendinoso o gracilis para la reconstrucción del LPFM, la cual se realiza generalmente
en el mismo tiempo quirúrgico y a continuación de la osteotomía.[16]
[49]
El límite proximal de la osteotomía se ubica en la inserción del tendón patelar. Con
sierra oscilante u osteótomo debe obtenerse un bloque óseo de al menos 6 centímetros
de longitud, el cual se incrementa dependiendo de la cantidad de desplazamiento distal
planificada. En general, existen 3 tipos de corte para la obtención del fragmento
osteotomizado: en escalón (perpendicular al eje de corte), en bisel o en paralelo
con la cortical anterior. Cada configuración presenta variantes asociadas que deben
reconocerse para evitar complicaciones ([Figura 6]).
Fig. 6
Configuración de una osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT). A. Osteotomía
paralela a la cortical anterior de la tibia. Nótese el riesgo de prolongar la osteotomía hasta el platillo tibial. B. Osteotomía con inclinación biselada proximal. Posterior al tendón patelar (recomendada). C. Osteotomía con inclinación proximal escalonada. Puede afectar la inserción distal del tendón patelar, con riesgo de rotura iatrogénica.
D. Osteotomía paralela al borde anterior de la TAT. Nótese que afecta el espesor total de la cortical anterior de la tibia, aumentando
el riesgo de fractura. E. Osteotomía oblicua anterior. Riesgo de fractura y no unión por adelgazamiento excesivo de la cortical y rotura
iatrogénica del tendón patelar.
La fórmula para evaluar el grado de desplazamiento distal de la osteotomía, se obtiene
restando las longitudes que conforman el cociente del índice CD, con el objetivo de
lograr un valor de 1,0 en el postoperatorio.[25]
[53] Se ha establecido que el límite de corrección no debiese superar los 15 milímetros
para así evitar tensión excesiva del mecanismo extensor y limitación de la flexión,
a consecuencia de una patela ínfera iatrogenica.[8]
Con el fin de disminuir el riesgo de no unión, la osteotomía debe poseer una profundidad
que permita incorporar suficiente hueso esponjoso (>8 milímetros).[51] Para evitar dificultades en el brocado de los orificios de inserción de los tornillos
de fijación, se sugiere realizar la apertura de la primera cortical de cada tornillo
previo a la osteotomía. Usando una sierra oscilante pequeña, se realizan 2 cortes
transversos distales (paralelos entre si) en el bloque de la osteotomía, con el fin
de lograr el bloqueo y la estabilidad de ésta una vez que la tuberosidad es movilizada.
Tras la transferencia distal, la osteotomía se fija con 2 tornillos de esponjosa rosca
completa de 4,5 milímetros, los cuales deben atravesar la segunda cortical bajo confirmación
radiológica, con el fin de lograr una compresión adecuada que evite complicaciones
en la consolidación. Cada tornillo separado por 2 centímetros, encontrándose el más
proximal a 2 centímetros del margen proximal de la osteotomía ([Figura 7]). Se sugiere fijar inicialmente el tornillo distal (no completamente ajustado) con
el fin de permitir medializar la TAT en caso de requerirlo.[8] Finalmente, se realiza un chequeo del extremo distal de la osteotomía con la finalidad
de que el bloque óseo se ajuste a nivel y en aposición con la tibia circundante ([Figura 8]).
Fig. 7
Osteotomía de descenso patelar. El bloque óseo osteotomizado debe tener idealmente 6 centímetros de longitud, fijado
con 2 tornillos de 4,5 milímetros, distanciados por 2 centímetros entre si y de sus
extremos óseos.
Fig. 8
Planificación quirúrgica en osteotomía descenso tuberosidad anterior de la tibia (TAT).
1. Cálculo de altura patelar. CD: índice Caton-Deschamps. A: longitud superficie articular de rotula. B: distancia
entre extremo articular distal de rotula y ángulo anterosuperior del platillo tibial.
2. Cálculo descenso tuberositario. RD: resección distal de osteotomía. 3. Medición altura patelar corregida. Según planificación de descenso, se puede calcular mediante formula descrita la altura
patelar que se obtendrá tras procedimiento. 4. Tamaño de la osteotomía. Según formula descrita. X: Longitud de la osteotomía. 5. Delimitación de la osteotomía. Según longitud de X. 6. Delimitación resección distal. Se realizan 2 cortes transversos, paralelos entre si, según tamaño de la RD. 7. Altura patelar final tras procedimiento.
Servien y cols.[54] publicaron los resultados radiológicos de un grupo de 38 pacientes sometidos a transferencia
de la TAT (descenso, medialización y ambos procedimientos) observando un efecto medializador
en la cohorte de 12 pacientes sometidos a osteotomía aislada de descenso, con disminución
de la distancia surco troclear- tuberosidad tibial (ST-TT) entre 3 a 4 mm (sin significancia
estadística). Ese efecto ha sido citado en varias publicaciones posteriores.[8]
[49]
[55] Sin embargo, a la fecha de esta revisión, no encontramos trabajos que hayan confirmado
su reproducibilidad, razón por la que amerita futuras investigaciones. Tomando en
consideración esos resultados, Weber y cols[42] recomiendan distalizar la tuberosidad tibial ante factores morfológicos combinados
de inestabilidad patelofemoral y una distancia ST-TT >15 milímetros, lo cual teóricamente
permite manejar la altura patelar y normalizar la distancia ST-TT sin necesidad de
medializar. Por otra parte, como grupo, hemos reportado recientemente que la altura
patelar disminuye de forma significativa (y a valores normales) en la mayoría de los
casos tras la reconstrucción combinada del LPFM y una osteotomía de medialización
de Emslie-Trillat, siendo ese efecto más potente en aquellos casos con patela alta
severa (índice CD > 1,4) lo cual genera una nueva alternativa de corrección de la
altura patelar en inestabilidad rotuliana.[56]
Actualmente, se puede recomendar con evidencia biomecánica el número y orientación
de los tornillos de fijación de la osteotomía. Warner y cols.[59] evaluaron la rigidez de 2 tornillos 4,5 milímetros y 3 tornillos 3,5 milímetros,
concluyendo que ambos constructos son comparables, con la ventaja que aquellos de
pequeño fragmento pueden reducir la necesidad de remoción ulterior por su prominencia
e irritación de partes blandas. Respecto a la configuración de los tornillos, Chang
y cols.[60] demostraron a través del análisis de elementos finitos, que la orientación horizontal
paralela y oblicua distal presentan la mayor estabilidad del fragmento óseo bajo cargas
cíclicas ([Figura 9]).
Fig. 9
Tornillos de pequeño fragmento (3.5mm) para fijación de osteotomía de descenso de
la tuberosidad anterior de la tibia (TAT). A. La disposición de los tornillos debe ser equidistante entre si y a los extremos del
fragmento óseo osteotomizado. B. La orientación de los tornillos: horizontal paralelo (como muestra la imagen) u oblicua
inferior, son las configuraciones biomecánicamente más estables.
Complicaciones
Las complicaciones descritas no superan el 7%, siendo la más frecuente el material
de osteosíntesis sintomático.[48] Se han reportado en menor medida infecciones del sitio quirúrgico (1,2%) y trombosis
venosa profunda (0,6%).[43]
Las fracturas de la tibia proximal son infrecuentes (1% a 2,6%) y en su mayoría se
resuelven de forma conservadora mediante inmovilización por 6–8 semanas.[48] En su génesis no parece influir el tamaño de los tornillos empleados,[61] sino más bien el cambio de fase de apoyo desde carga parcial a completa de la extremidad.[62]
La lesión de la arteria poplítea es rara, pero potencialmente devastadora. Bernhoff
y Björck,[63] han reportado su incidencia en 0,11% en un grupo de 1831 osteotomías de la TAT.
Con el fin de localizar la ubicación de la arteria a ese nivel, Hernigou y cols.[64] identificaron puntos de referencia para minimizar el riesgo y definir una zona de
seguridad en la colocación de tornillos bicorticales. En promedio, la distancia entre
la arteria y la cortical tibial posterior fue de 12 milímetros. La distancia mínima
entre ambas estructuras se incrementa desde el tercio proximal al distal de la TAT.
La zona de seguridad para instalar tornillos bicorticales se encuentra en la región
posteromedial de la tibia proximal y en el tercio medio postero central, 2 centímetros
distal a la región más prominente de la TAT y orientados perpendicularmente a la cresta
tibial.
Otras complicaciones incluyen: problemas de consolidación de la osteotomía (retardo
o no unión), artrofibrosis y lesión del nervio peroneo profundo.[65]
Cuidados Postoperatorios
El paciente tras el procedimiento debe utilizar una órtesis inmovilizadora de rodilla
graduada en 0°-30° para ejercicios activos de rango articular y descarga por 3 semanas.[53] Los ejercicios de rango articular pasivo se autorizan desde el primer día, limitándolos
hasta 100° de flexión durante el primer mes para evitar un estrés excesivo en la fijación
de la osteotomía.[53] A la sexta semana, se retira la inmovilización y se agregan ejercicios de fortalecimiento
muscular en cadena cinética cerrada entre 0°-60°. Se permite movilización activa en
rango articular completo. La carga de peso aumenta de forma progresiva desde la tercera
a la octava semana, donde se autoriza carga completa.[49] Ejercicios en bicicleta a partir del segundo mes y natación a partir del tercer
mes. El retorno a actividades deportivas se autoriza a partir del sexto mes.[53]
Resultados
La osteotomía de realineamiento distal es efectiva en normalizar la altura patelar.
Las tasas de luxación recurrente tras el procedimiento varían entre 0% a 4,9%, con
un riesgo promedio de 1,75%.[43] La inestabilidad subjetiva es significativamente más alta que el riesgo de luxación
objetiva. En una revisión sistemática sobre el tema, se evidenció que el signo de
aprensión puede observarse entre el 15% y el 33% de los pacientes, con un riesgo promedio
de 26,3%.[43] Sin embargo, esos resultados deben valorarse con precaución en vista que la mayoría
de los estudios incluidos en dicha revisión, no incluyó reconstrucción del LPFM. No
existen estudios que permitan comparar la escala de resultados reportadas por pacientes
entre el pre y postoperatorio.
Conclusiones
El manejo de la inestabilidad patelofemoral se basa en una adecuada evaluación de
las alteraciones anatómicas predisponentes. La patela alta es una de las causas más
importantes de inestabilidad objetiva. La alteración biomecánica que ella produce
puede conducir a luxación patelar recurrente, dolor y cambios degenerativos focales.
El examen físico es fundamental en la toma de decisiones. La evaluación imagenológica
ha evolucionado desde métodos basados en radiografía hacia mediciones en resonancia
magnética, que permiten una orientación más acabada de la relación existente entre
la rótula y la tróclea femoral. El tratamiento se fundamenta en la corrección selectiva
de los factores causales, donde la osteotomía de descenso de la tuberosidad anterior
de la tibia y la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial son herramientas
que deben considerarse racionalmente. Presentamos una serie de recomendaciones para
resumir estos principios en la [Tabla 1].
Tabla 1
|
Recomendaciones finales
|
|
1
|
Rayos X: Utilice el índice Caton-Deschamps (CD)
Patela Alta:
CD > 1,2 en posición decúbito supino.
CD > 1,4 de pie (contracción del cuádriceps)
|
|
2
|
Resonancia Magnética:
Utilice índice de enganche patelofemoral.
Patela Alta:
Enganche <0,45 (45%)
|
|
3
|
Cálculo resección ósea distal:
Objetivo CD = 1
Altura Patelar: CD = B/A
Resección distal (RD )= B-A
Altura corregida: CD = B-RD/A
|
|
4
|
Límite de resección ósea distal: 15mm.
|
|
5
|
Abordaje anteromedial: Facilita la cosecha de isquiotibiales en caso de asociar a reconstrucción del ligamento
patelofemoral medial (LPFM).
|
|
6
|
Longitud Osteotomía tuberosidad anterior de la tibia (TAT):
≥6 cm, según el bloque de resección distal.
Objetivo: dejar 5 a 6 cm de fragmento óseo para disminuir riesgo de no unión.
|
|
7
|
Límite proximal de la osteotomía: por encima de la entesis del tendón patelar.
|
|
8
|
Espesor de la Osteotomía:
Mínimo: 8mm.
Máximo: 10mm.
Asegura inclusión de hueso esponjoso para estimular adecuada consolidación ósea.
La osteotomía debe estar por detrás del espesor total del tendón patelar.
|
|
9
|
Forma de la Osteotomía: bisel proximal y escalón distal (la más recomendada).
|
|
10
|
Osteosíntesis:
Mínimo 2 tornillos de 4,5mm o 3 tornillos de 3,5mm equidistantes entre si.
Orientación de los tornillos: horizontales paralelos u oblicuos distales.
|
|
11
|
Realice el brocado de la primera cortical, antes de completar la osteotomía: eso evita dificultades en la creación equidistante de los orificios en un hueso sin
movimiento, estable.
Recuerde delimitar la resección distal.
|
|
12
|
Una vez realizada la osteotomía + descenso: Complete el brocado en dirección posterocentral o posteromedial para disminuir el
riesgo de lesión vascular.
Utilice fluoroscopia y brocas nuevas, con el fin de tener mayor control en la perforación
de corticales.
|
|
13
|
Fijación: Inicie por el orificio más distal, y así podrá medializar la osteotomía de ser necesario.
|
