Previsão pré-operatória de fraturas supracondilares de úmero Gartland IV: É possível?^[*]

Resumo

Objetivos O presente estudo tem como objetivo identificar características pré-operatórias do paciente e da lesão, bem como da imagem que apontaria para uma fratura tipo IV. O presente estudo ajudará a equipe operacional a prever com mais precisão o padrão tipo IV pré-operatório, levando a um melhor aconselhamento dos cuidadores e planejamento da cirurgia, bem como a uma melhor preparação em relação à redução aberta, se tal situação surgir.

Métodos Um estudo retrospectivo foi realizado, incluindo pacientes que atendiam os seguintes critérios: 1) idade < 16 anos; 2) fraturas supracondilares Gartland tipos III e IV; e 3) com registros completos. Foram coletados dados demográficos como idade, gênero, lateralidade, modo de lesão, duração hospitalar de lesão, histórico de tentativas anteriores de redução fechada, fratura aberta/fechada, estado neurovascular distal e dados radiográficos como angulação, translação, aposição óssea e cominação de fratura.

Resultados A duração hospitalar de lesões e as tentativas anteriores de redução fechada foram os fatores com diferença estatisticamente significativa entre as fraturas tipo III e IV (p < 0,05). O diagnóstico de fraturas supracondilares tipo IV foi significativamente mais provável na presença de angulação em valgo de fragmento distal ≥ 17° (odds ratio [OR] = 20,22; intervalo de confiança [IC] 95% = 3,45–118,65). A angulação de flexão ≥ 10° (OR = 5,32; IC95% = 0,24–119,88) do fragmento distal previram Gartland tipo IV com sensibilidade de 41% e especificidade de 100%.

Conclusão A avaliação pré-operatória de suspeitas de fraturas de Gartland IV pode ajudar o cirurgião operacional a prever tais lesões. Fatores não radiográficos, como o aumento da duração da lesão hospitalar, tentativas de redução previamente fechada e parâmetros radiográficos como valgo e angulação de flexão foram mais propensos a estarem associados a fraturas tipo IV. Nível de evidência III.

Palavras-chave

fraturas do úmero - criança - articulação do cotovelo - fixação de fratura

Introdução

Fraturas supracondilares são algumas das fraturas comuns ao redor do cotovelo pediátrico. Elas compreendem cerca de dois terços de todo o trauma pediátrico em torno do cotovelo que requer internação, com uma incidência estimada em 177,3 por 100.000 crianças.[1] Tais fraturas são comumente observadas em meninos na faixa etária de 5 a 8 anos, com o braço não dominante sendo comumente envolvido.[2] O sistema mais utilizado para classificar tais fraturas é a classificação Gartland, que tem uma boa concordância interobservador e intraobservador.[3] Leitch introduziu um tipo IV à classificação Gartland, no qual o periósteo anterior e o posterior são completamente arrancados, levando a instabilidade tanto na flexão quanto na extensão.[4] Esses tipos de fraturas são considerados diagnosticáveis apenas intraoperatoriamente.[1] [5]

Embora a redução fechada e fixação percutânea (RFFP) seja a modalidade comum de tratamento para as fraturas de Gartland tipo III e IV, a redução dos casos do tipo IV pode ser difícil devido à instabilidade multidirecional inerente. As fraturas tipo IV podem precisar mais comumente de uma redução aberta e fixação percutânea (RAFP) em comparação com as fraturas tipo III.[5] Há pouca literatura sobre o diagnóstico e o tratamento ideal das fraturas tipo IV. O presente estudo tem como objetivo identificar características pré-operatórias do paciente, da lesão, bem como da imagem que apontariam para uma fratura tipo IV. O presente estudo ajudará a equipe operacional a prever com mais precisão o padrão tipo IV no pré-operatório, levando a um melhor aconselhamento dos cuidadores, melhor planejamento da cirurgia, bem como a uma melhor preparação em relação à redução aberta, se tal situação surgir.

Material e Métodos

Após a aprovação pelo Comitê de Ética Institucional para estudo observacional retrospectivo, foi adquirida a base de dados de pacientes para os casos que se apresentaram ao departamento de ortopedia para o tratamento de fraturas supracondilares de janeiro de 2016 a dezembro de 2019. Os pacientes incluídos no presente estudo atendiam aos seguintes critérios: 1) idade < 16 anos; 2) fraturas supracondilares Gartland tipos III e IV; e 3) com registros completos. Foram excluídos do estudo pacientes com 1) outra lesão concomitante no mesmo membro; 2) histórico de trauma anterior no cotovelo;, 3) suspeita de displasia esquelética; e 4) registros incompletos.

Idade, gênero, lateralidade, modo de lesão, duração hospitalar da lesão, histórico de tentativas anteriores de redução fechada, fratura aberta/fechada e estado neurovascular distal foram determinados por meio da revisão dos prontuários.

Radiografias pré-operatórias foram avaliadas para avaliar os seguintes parâmetros: 1) angulação do fragmento distal no plano sagital; 2) angulação do fragmento distal no plano coronal ([Fig. 1]); 3) translação do fragmento distal no plano coronal; 4) translação do fragmento distal no plano sagital ([Fig. 2]); 5) aposição óssea entre os fragmentos proximais e distais no plano anteroposterior; 6) aposição óssea entre os fragmentos proximais e distais em radiografias laterais ([Fig. 2]); e 7) cominação de fratura. Notas operacionais foram examinadas para determinar o tipo Gartland de fraturas supracondilares.

Fig. 1 (i, ii). Representação de angulação no plano coronal (i) e sagital (ii) por linhas ao longo da diáfise média do fragmento proximal e linha perpendicular à articulação do cotovelo no fragmento distal.

Fig. 2 (i, ii). Representação da translação e aposição óssea em plano coronal (i) e sagital (ii). Translação = a / c. Aposição óssea = b / c.

Os dados foram analisados por meio do teste qui-quadrado ou dos testes exatos de Fisher para variáveis categóricas e do teste t amostral para variáveis contínuas. As razões de chances (ORs, na sigla em inglês) foram estimadas e relatadas com intervalos de confiança (ICs) associados de 95%. As curvas ROC foram exploradas para comparação do desempenho diagnóstico de vários parâmetros radiográficos na previsão das fraturas tipo IV de Gartland. A análise dos dados foi realizada utilizando-se o software IBM SPSS Statistics for Windows, versão 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA).

Resultados

Foram incluídos no presente estudo 33 pacientes (25 do sexo masculino, 8 do sexo feminino) que atenderam aos critérios do estudo, com idade média de 8,7 ± 3,1 anos ([Tabela 1]). Os modos de lesão mais comuns ocorreram quando os pacientes praticavam esportes ou caíram de lugares altos. A fratura foi encerrada em 96,9% (n = 32) dos casos. Entre os pacientes incluídos no estudo, 16 foram de Gartland tipo III, e 17 de Gartland tipo IV.

Tabela 1

Parâmetros	Tipo Gartland		valor = p
	Tipo 3 (n = 16)	Tipo 4 (n = 17)
Idade (Anos)	8,62 ± 2,60	8,88 ± 3,69	0,818a
Gênero			1,000b
Masculino	12 (75,0%)	13 (76,5%)
Fêminino	4 (25,0%)	4 (23,5%)
Modo de lesão			0,071b
Queda de altura	9 (56,2%)	6 (35,3%)
Lesão enquanto pratica esportes	5 (31,2%)	11 (64,7%)
Acidente de trânsito	2 (12,5%)	0 (0,0%)
Intervalo lesão-hospital (horas)[***]	31,25 ± 43,09	52,59 ± 45,47	0,029 c
Lateralidade			0,392d
Direita	9 (56,2%)	12 (70,6%)
Esquerda	7 (43,8%)	5 (29,4%)
Tentativas anteriores de redução fechada (presente)[***]	4 (25,0%)	11 (64,7%)	0,022 d
Tipo de fratura			0,485b
Fechada	15 (93,8%)	17 (100,0%)
Aberta	1 (6,2%)	0 (0,0%)
DNVS			0,335b
Intacto	13 (81,2%)	16 (94,1%)
Envolvido	3 (18,8%)	1 (5,9%)

A duração hospitalar de lesões e as tentativas anteriores de redução de fechamento foram os fatores com diferença estatisticamente significante entre as fraturas tipo III e IV ([Tabela 1]). A duração de estadia no hospital da lesão média na fratura supracondilar tipo III foi de 31,25 ± 43,09 horas, enquanto no tipo IV ela foi de 52,59 ± 45,47 horas. Um histórico de tentativas anteriores de redução de fechamento esteve presente em 11 pacientes (64,7%) de fraturas supracondilares tipo IV, enquanto estava presente em 4 (25%) pacientes de fraturas tipo III. Outros fatores demográficos como idade, gênero, lateralidade, fratura aberta/fechada e estado neurovascular distal não foram estatisticamente significativos na diferenciação de fraturas tipos III e IV.

Foram analisadas 33 radiografias pré-operatórias, e o diagnóstico de fraturas supracondilares tipo IV foi significativamente mais provável na presença de angulação de valgo de fragmento distal ≥ 17° (OR = 20,22; IC95% = 3,45–118,65), com sensibilidade de 88% e especificidade de 81% ([Tabela 2], [Fig. 3]). A angulação de flexão ≥ 10° (OR = 5,32; IC95% = 0,24–119,88) do fragmento distal prevê Gartland tipo IV com sensibilidade de 41% e especificidade de 100%. Não houve associação significativa com a cominação da fratura, com a translação do fragmento distal sobre o fragmento proximal em ambos os planos, tampouco com a aposição óssea entre fragmentos de fratura em ambos os planos na previsão de fraturas supracondilares tipo IV em radiografias pré-operatórias ([Tabela 2], [Fig. 3]).

Tabela 2

Preditor	Razão ímpar (IC 95%)	AUROC (IC95%)	valor-p	Sn	Sp	PPV	NPV
Angulação (plano sagital) (graus de extensão)	5,32 (0,24–119,88)	0,557 (0,343–0,771)	0,587	41%	100%	100%	62%
Angulação (plano coronal) (valgo)	20,22 (3,45–118,65)	0,868 (0,741–0,994)	< 0,001	88%	81%	83%	87%
Translação (plano coronal) (%)	0,94 (0,02–50,32)	0,557 (0,344–0,77)	0,588	71%	69%	71%	69%
Translação (plano sagital) (%)	3,14 (0,75–13,16)	0,515 (0,316–0,714)	0,897	41%	69%	58%	52%
Aposição óssea (AP) (%)	3,14 (0,75–13,16)	0,557 (0,344–0,77)	0,588	71%	69%	71%	69%
Aposição óssea (Lateral) (%)	0,94 (0,02–50,32)	0,515 (0,316–0,714)	0,897	41%	69%	58%	52%

Fig. 3 Análise de curva ROC de vários parâmetros para prever Gartland tipo 4 versus Gartland tipo 3.

Discussão

O tipo multidirecionalmente instável de fratura supracondilar foi descrito pela primeira vez por Leitch em 2006.[4] Tais fraturas não têm nenhuma dobradiça periosteal, e o fragmento distal é instável tanto na flexão quanto na extensão. Esse tipo de fratura foi renomeado como Gartland tipo IV pelos autores. A incidência de tais fraturas varia de 7 a 10% de todas as fraturas supracondilares operadas.[4] Do pool de fraturas instáveis operadas incluídas no presente estudo, ∼ 50% (n = 17) eram do tipo IV. O diagnóstico deste tipo de fratura é possível intraoperatoriamente, e as capacidades intraobservador e interobservador ainda são indeterminadas. Essa instabilidade também pode ficar exagerada durante as tentativas de redução, o que confunde ainda mais a taxa real de ocorrência.[4] Por fim, o diagnóstico da fratura tipo IV é extremamente subjetivo e depende do cirurgião.

O presente estudo observou uma diferença significativa na duração hospitalar da lesão e nas tentativas anteriores de redução fechada na previsão da fratura tipo IV em vez da fratura tipo III. A duração de estadia no hospital da lesão média na fratura supracondilar tipo III foi de 31,25 ± 43,09 horas, enquanto, no tipo IV, ela foi de 52,59 ± 45,47 horas. Um histórico de tentativas anteriores de redução de fechamento esteve presente em 11 pacientes (64,7%) de fraturas supracondilares tipo IV, enquanto esteve presente em 4 (25%) pacientes de fraturas tipo III. Lesões neurovasculares não são incomuns em fraturas tipo IV e variam em torno de 0 a 36%.[4] [6] O presente estudo apresentou um único paciente de fratura tipo IV com lesão neurovascular. Outros fatores demográficos como idade, gênero, lateralidade, fratura aberta/fechada e estado neurovascular distal não foram estatisticamente significativos na diferenciação de fraturas tipo III e IV.

O presente estudo tentou identificar os parâmetros radiográficos pré-operatórios que seriam mais propensos a estarem associados a fraturas tipo IV. O fator mais estatisticamente significativo foi a angulação em valgo do fragmento distal (sensibilidade de 88%, especificidade de 81%). A partir da curva ROC, quando a fratura apresenta uma angulação em valgo ≥ 17°, é mais provável que seja uma fratura tipo IV. A angulação de flexão do fragmento distal, embora não estatisticamente significativa (p < 0,05), teve uma especificidade de 100%. Uma fratura que apresenta uma angulação de flexão de 10° é mais provável que seja do tipo IV. Mitchell et al., em seu estudo, determinaram vários parâmetros radiológicos pré-operatórios na previsão de fraturas tipo IV.[5] Observou-se no estudo uma sobreposição significativa entre as fraturas tipo IV e o tipo de flexão das fraturas supracondilares. Também se observou angulação em valgo, translação lateral e aposição óssea como outros fatores na previsão de fraturas tipo IV. O presente estudo encontrou apenas a angulação em valgo como estatisticamente significativa. Outros fatores, como translação lateral e aposição óssea, não foram estatisticamente significativos.

As limitações do presente estudo são sua natureza retrospectiva e seu tamanho amostral. Outra limitação inerente do presente estudo é a falta de um teste diagnóstico padrão-ouro no diagnóstico de fraturas tipo IV. A análise de regressão multivariada não pôde ser realizada devido ao tamanho da amostra. Outra limitação importante do presente estudo é que nem todos os casos foram operados pelo cirurgião ortopédico pediátrico, mas por colegas ortopédicos pediátricos. Esse fator pode ter influência na classificação da fratura. A força do presente estudo é que ele é um dos poucos estudos determinando fatores preditivos para fraturas tipo IV. O presente estudo também é o primeiro a empregar curvas ROC para determinar um valor de corte para fraturas tipo III e IV. Os parâmetros radiográficos foram determinados por dois observadores experientes (Singh G. e Singh V.), aumentando a possibilidade de generalização em comparação com uma única abordagem observadora.

Conclusão

Concluindo, o presente estudo encontrou vários fatores pré-operatórios associados às fraturas do tipo IV de Gartland. Fatores não radiográficos, como o aumento da duração da lesão hospitalar, tentativas prévias de redução fechada, e parâmetros radiográficos como valgo e angulação de flexão foram mais propensos a estarem associados a fraturas tipo IV.

^* Trabalho desenvolvido no All India Institute of Medical Sciences, Rishikesh, Índia.

• Referências

• 1 Vaquero-Picado A, González-Morán G, Moraleda L. Management of supracondylar fractures of the humerus in children. EFORT Open Rev 2018; 3 (10) 526-540
• 2 Cheng JC, Lam TP, Maffulli N. Epidemiological features of supracondylar fractures of the humerus in Chinese children. J Pediatr Orthop B 2001; 10 (01) 63-67
• 3 Barton KL, Kaminsky CK, Green DW, Shean CJ, Kautz SM, Skaggs DL. Reliability of a modified Gartland classification of supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2001; 21 (01) 27-30
• 4 Leitch KK, Kay RM, Femino JD, Tolo VT, Storer SK, Skaggs DL. Treatment of multidirectionally unstable supracondylar humeral fractures in children. A modified Gartland type-IV fracture. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 (05) 980-985
• 5 Mitchell SL, Sullivan BT, Ho CA, Abzug JM, Raad M, Sponseller PD. Pediatric Gartland Type-IV Supracondylar Humeral Fractures Have Substantial Overlap with Flexion-Type Fractures. J Bone Joint Surg Am 2019; 101 (15) 1351-1356
• 6 Silva M, Cooper SD, Cha A. The Outcome of Surgical Treatment of Multidirectionally Unstable (Type IV) Pediatric Supracondylar Humerus Fractures. J Pediatr Orthop 2015; 35 (06) 600-605

Publication History

Received: 28 April 2020

Accepted: 17 September 2020

Article published online:
31 March 2021