Palavras-chave
fraturas do úmero - criança - articulação do cotovelo - fixação de fratura
Introdução
Fraturas supracondilares são algumas das fraturas comuns ao redor do cotovelo pediátrico. Elas compreendem cerca de dois terços de todo o trauma pediátrico em torno do cotovelo que requer internação, com uma incidência estimada em 177,3 por 100.000 crianças.[1] Tais fraturas são comumente observadas em meninos na faixa etária de 5 a 8 anos, com o braço não dominante sendo comumente envolvido.[2] O sistema mais utilizado para classificar tais fraturas é a classificação Gartland, que tem uma boa concordância interobservador e intraobservador.[3] Leitch introduziu um tipo IV à classificação Gartland, no qual o periósteo anterior e o posterior são completamente arrancados, levando a instabilidade tanto na flexão quanto na extensão.[4] Esses tipos de fraturas são considerados diagnosticáveis apenas intraoperatoriamente.[1]
[5]
Embora a redução fechada e fixação percutânea (RFFP) seja a modalidade comum de tratamento para as fraturas de Gartland tipo III e IV, a redução dos casos do tipo IV pode ser difícil devido à instabilidade multidirecional inerente. As fraturas tipo IV podem precisar mais comumente de uma redução aberta e fixação percutânea (RAFP) em comparação com as fraturas tipo III.[5] Há pouca literatura sobre o diagnóstico e o tratamento ideal das fraturas tipo IV. O presente estudo tem como objetivo identificar características pré-operatórias do paciente, da lesão, bem como da imagem que apontariam para uma fratura tipo IV. O presente estudo ajudará a equipe operacional a prever com mais precisão o padrão tipo IV no pré-operatório, levando a um melhor aconselhamento dos cuidadores, melhor planejamento da cirurgia, bem como a uma melhor preparação em relação à redução aberta, se tal situação surgir.
Material e Métodos
Após a aprovação pelo Comitê de Ética Institucional para estudo observacional retrospectivo, foi adquirida a base de dados de pacientes para os casos que se apresentaram ao departamento de ortopedia para o tratamento de fraturas supracondilares de janeiro de 2016 a dezembro de 2019. Os pacientes incluídos no presente estudo atendiam aos seguintes critérios: 1) idade < 16 anos; 2) fraturas supracondilares Gartland tipos III e IV; e 3) com registros completos. Foram excluídos do estudo pacientes com 1) outra lesão concomitante no mesmo membro; 2) histórico de trauma anterior no cotovelo;, 3) suspeita de displasia esquelética; e 4) registros incompletos.
Idade, gênero, lateralidade, modo de lesão, duração hospitalar da lesão, histórico de tentativas anteriores de redução fechada, fratura aberta/fechada e estado neurovascular distal foram determinados por meio da revisão dos prontuários.
Radiografias pré-operatórias foram avaliadas para avaliar os seguintes parâmetros: 1) angulação do fragmento distal no plano sagital; 2) angulação do fragmento distal no plano coronal ([Fig. 1]); 3) translação do fragmento distal no plano coronal; 4) translação do fragmento distal no plano sagital ([Fig. 2]); 5) aposição óssea entre os fragmentos proximais e distais no plano anteroposterior; 6) aposição óssea entre os fragmentos proximais e distais em radiografias laterais ([Fig. 2]); e 7) cominação de fratura. Notas operacionais foram examinadas para determinar o tipo Gartland de fraturas supracondilares.
Fig. 1 (i, ii). Representação de angulação no plano coronal (i) e sagital (ii) por linhas ao longo da diáfise média do fragmento proximal e linha perpendicular à articulação do cotovelo no fragmento distal.
Fig. 2 (i, ii). Representação da translação e aposição óssea em plano coronal (i) e sagital (ii). Translação = a / c. Aposição óssea = b / c.
Os dados foram analisados por meio do teste qui-quadrado ou dos testes exatos de Fisher para variáveis categóricas e do teste t amostral para variáveis contínuas. As razões de chances (ORs, na sigla em inglês) foram estimadas e relatadas com intervalos de confiança (ICs) associados de 95%. As curvas ROC foram exploradas para comparação do desempenho diagnóstico de vários parâmetros radiográficos na previsão das fraturas tipo IV de Gartland. A análise dos dados foi realizada utilizando-se o software IBM SPSS Statistics for Windows, versão 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA).
Resultados
Foram incluídos no presente estudo 33 pacientes (25 do sexo masculino, 8 do sexo feminino) que atenderam aos critérios do estudo, com idade média de 8,7 ± 3,1 anos ([Tabela 1]). Os modos de lesão mais comuns ocorreram quando os pacientes praticavam esportes ou caíram de lugares altos. A fratura foi encerrada em 96,9% (n = 32) dos casos. Entre os pacientes incluídos no estudo, 16 foram de Gartland tipo III, e 17 de Gartland tipo IV.
Tabela 1
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Parâmetros
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Tipo Gartland
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valor = p
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Tipo 3 (n = 16)
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Tipo 4 (n = 17)
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Idade (Anos)
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8,62 ± 2,60
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8,88 ± 3,69
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0,818a
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Gênero
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1,000b
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Masculino
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12 (75,0%)
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13 (76,5%)
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Fêminino
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4 (25,0%)
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4 (23,5%)
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Modo de lesão
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0,071b
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Queda de altura
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9 (56,2%)
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6 (35,3%)
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Lesão enquanto pratica esportes
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5 (31,2%)
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11 (64,7%)
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Acidente de trânsito
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2 (12,5%)
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0 (0,0%)
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Intervalo lesão-hospital (horas)[***]
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31,25 ± 43,09
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52,59 ± 45,47
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0,029
c
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Lateralidade
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0,392d
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Direita
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9 (56,2%)
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12 (70,6%)
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Esquerda
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7 (43,8%)
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5 (29,4%)
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Tentativas anteriores de redução fechada (presente)[***]
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4 (25,0%)
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11 (64,7%)
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0,022
d
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Tipo de fratura
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0,485b
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Fechada
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15 (93,8%)
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17 (100,0%)
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Aberta
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1 (6,2%)
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0 (0,0%)
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DNVS
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0,335b
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Intacto
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13 (81,2%)
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16 (94,1%)
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Envolvido
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3 (18,8%)
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1 (5,9%)
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A duração hospitalar de lesões e as tentativas anteriores de redução de fechamento foram os fatores com diferença estatisticamente significante entre as fraturas tipo III e IV ([Tabela 1]). A duração de estadia no hospital da lesão média na fratura supracondilar tipo III foi de 31,25 ± 43,09 horas, enquanto no tipo IV ela foi de 52,59 ± 45,47 horas. Um histórico de tentativas anteriores de redução de fechamento esteve presente em 11 pacientes (64,7%) de fraturas supracondilares tipo IV, enquanto estava presente em 4 (25%) pacientes de fraturas tipo III. Outros fatores demográficos como idade, gênero, lateralidade, fratura aberta/fechada e estado neurovascular distal não foram estatisticamente significativos na diferenciação de fraturas tipos III e IV.
Foram analisadas 33 radiografias pré-operatórias, e o diagnóstico de fraturas supracondilares tipo IV foi significativamente mais provável na presença de angulação de valgo de fragmento distal ≥ 17° (OR = 20,22; IC95% = 3,45–118,65), com sensibilidade de 88% e especificidade de 81% ([Tabela 2], [Fig. 3]). A angulação de flexão ≥ 10° (OR = 5,32; IC95% = 0,24–119,88) do fragmento distal prevê Gartland tipo IV com sensibilidade de 41% e especificidade de 100%. Não houve associação significativa com a cominação da fratura, com a translação do fragmento distal sobre o fragmento proximal em ambos os planos, tampouco com a aposição óssea entre fragmentos de fratura em ambos os planos na previsão de fraturas supracondilares tipo IV em radiografias pré-operatórias ([Tabela 2], [Fig. 3]).
Tabela 2
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Preditor
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Razão ímpar (IC 95%)
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AUROC (IC95%)
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valor-p
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Sn
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Sp
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PPV
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NPV
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Angulação (plano sagital) (graus de extensão)
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5,32 (0,24–119,88)
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0,557 (0,343–0,771)
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0,587
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41%
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100%
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100%
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62%
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Angulação (plano coronal) (valgo)
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20,22 (3,45–118,65)
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0,868 (0,741–0,994)
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< 0,001
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88%
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81%
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83%
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87%
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Translação (plano coronal) (%)
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0,94 (0,02–50,32)
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0,557 (0,344–0,77)
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0,588
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71%
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69%
|
71%
|
69%
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Translação (plano sagital) (%)
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3,14 (0,75–13,16)
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0,515 (0,316–0,714)
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0,897
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41%
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69%
|
58%
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52%
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Aposição óssea (AP) (%)
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3,14 (0,75–13,16)
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0,557 (0,344–0,77)
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0,588
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71%
|
69%
|
71%
|
69%
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Aposição óssea (Lateral) (%)
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0,94 (0,02–50,32)
|
0,515 (0,316–0,714)
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0,897
|
41%
|
69%
|
58%
|
52%
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Fig. 3 Análise de curva ROC de vários parâmetros para prever Gartland tipo 4 versus Gartland tipo 3.
Discussão
O tipo multidirecionalmente instável de fratura supracondilar foi descrito pela primeira vez por Leitch em 2006.[4] Tais fraturas não têm nenhuma dobradiça periosteal, e o fragmento distal é instável tanto na flexão quanto na extensão. Esse tipo de fratura foi renomeado como Gartland tipo IV pelos autores. A incidência de tais fraturas varia de 7 a 10% de todas as fraturas supracondilares operadas.[4] Do pool de fraturas instáveis operadas incluídas no presente estudo, ∼ 50% (n = 17) eram do tipo IV. O diagnóstico deste tipo de fratura é possível intraoperatoriamente, e as capacidades intraobservador e interobservador ainda são indeterminadas. Essa instabilidade também pode ficar exagerada durante as tentativas de redução, o que confunde ainda mais a taxa real de ocorrência.[4] Por fim, o diagnóstico da fratura tipo IV é extremamente subjetivo e depende do cirurgião.
O presente estudo observou uma diferença significativa na duração hospitalar da lesão e nas tentativas anteriores de redução fechada na previsão da fratura tipo IV em vez da fratura tipo III. A duração de estadia no hospital da lesão média na fratura supracondilar tipo III foi de 31,25 ± 43,09 horas, enquanto, no tipo IV, ela foi de 52,59 ± 45,47 horas. Um histórico de tentativas anteriores de redução de fechamento esteve presente em 11 pacientes (64,7%) de fraturas supracondilares tipo IV, enquanto esteve presente em 4 (25%) pacientes de fraturas tipo III. Lesões neurovasculares não são incomuns em fraturas tipo IV e variam em torno de 0 a 36%.[4]
[6] O presente estudo apresentou um único paciente de fratura tipo IV com lesão neurovascular. Outros fatores demográficos como idade, gênero, lateralidade, fratura aberta/fechada e estado neurovascular distal não foram estatisticamente significativos na diferenciação de fraturas tipo III e IV.
O presente estudo tentou identificar os parâmetros radiográficos pré-operatórios que seriam mais propensos a estarem associados a fraturas tipo IV. O fator mais estatisticamente significativo foi a angulação em valgo do fragmento distal (sensibilidade de 88%, especificidade de 81%). A partir da curva ROC, quando a fratura apresenta uma angulação em valgo ≥ 17°, é mais provável que seja uma fratura tipo IV. A angulação de flexão do fragmento distal, embora não estatisticamente significativa (p < 0,05), teve uma especificidade de 100%. Uma fratura que apresenta uma angulação de flexão de 10° é mais provável que seja do tipo IV. Mitchell et al., em seu estudo, determinaram vários parâmetros radiológicos pré-operatórios na previsão de fraturas tipo IV.[5] Observou-se no estudo uma sobreposição significativa entre as fraturas tipo IV e o tipo de flexão das fraturas supracondilares. Também se observou angulação em valgo, translação lateral e aposição óssea como outros fatores na previsão de fraturas tipo IV. O presente estudo encontrou apenas a angulação em valgo como estatisticamente significativa. Outros fatores, como translação lateral e aposição óssea, não foram estatisticamente significativos.
As limitações do presente estudo são sua natureza retrospectiva e seu tamanho amostral. Outra limitação inerente do presente estudo é a falta de um teste diagnóstico padrão-ouro no diagnóstico de fraturas tipo IV. A análise de regressão multivariada não pôde ser realizada devido ao tamanho da amostra. Outra limitação importante do presente estudo é que nem todos os casos foram operados pelo cirurgião ortopédico pediátrico, mas por colegas ortopédicos pediátricos. Esse fator pode ter influência na classificação da fratura. A força do presente estudo é que ele é um dos poucos estudos determinando fatores preditivos para fraturas tipo IV. O presente estudo também é o primeiro a empregar curvas ROC para determinar um valor de corte para fraturas tipo III e IV. Os parâmetros radiográficos foram determinados por dois observadores experientes (Singh G. e Singh V.), aumentando a possibilidade de generalização em comparação com uma única abordagem observadora.
Conclusão
Concluindo, o presente estudo encontrou vários fatores pré-operatórios associados às fraturas do tipo IV de Gartland. Fatores não radiográficos, como o aumento da duração da lesão hospitalar, tentativas prévias de redução fechada, e parâmetros radiográficos como valgo e angulação de flexão foram mais propensos a estarem associados a fraturas tipo IV.
