Schlüsselwörter
renale Denervation - therapierefraktäre Hypertonie - Positionspapier
Keywords
renal denervation - refractory hypertension - position paper
Die Hypertonie ist einer der Hauptrisikofaktoren für kardiovaskuläre Morbidität und Sterblichkeit – das ist bekannt und hinlänglich gesichert [1]. Dennoch erreichen in Deutschland zu wenig Patienten mit Bluthochdruck die empfohlenen Zielwerte. Interventionelle Therapien sollten in diesen Fällen nur nach sehr engen Regeln eingesetzt werden – so dieses Positionspapier.
Die renale Denervation ist ein interventionelles Verfahren zur Verödung efferenter sympathischer und afferenter sensorischer Nervenfasern in der Adventitia der Nierenarterien. Die ersten Studienergebnisse zur Blutdrucksenkung mit diesem Verfahren wurden 2009 veröffentlicht [2]. Es folgten Stellungnahmen nationaler und internationaler Fachgesellschaften [3] [4] [5]. Die bisher vorliegenden Studienergebnisse, die eine signifikante Blutdrucksenkung belegen, stammen aus ausgewählten europäischen Zentren; alle Patienten wurden wissenschaftlich nachverfolgt.
Die im März 2014 publizierte Zulassungsstudie Symplicity HTN-3 – gefördert von der US-amerikanischen Federal Drug Administration (FDA) – erreichte den primären Sicherheitsendpunkt von periprozeduralen und vaskulären Komplikationen nach 6 Monaten. Jedoch wurde der primäre Effektivitätsendpunkt – Senkung des Gelegenheitsblutdruckes – verfehlt [6]. Die Autoren der Studie haben mittlerweile methodische Schwächen eingeräumt [7]; diese wurden an anderer Stelle bereits ausführlich diskutiert [8] [9] [10] und auch die European Society of Hypertension [11] sowie die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie haben in ihren Stellungnahmen darauf hingewiesen [8].
Der aktuelle deutsche Kommentar [12] zur ESH / ESC-Leitlinie 2013 zum Management der arteriellen Hypertonie, der nach Veröffentlichung der HTN3-Studie erschienen ist, besagt: Ein invasives Verfahren wie die renale Denervation kann erst in Betracht gezogen werden, wenn unter einer maximalen medikamentösen Behandlung die Zielwerte nicht erreicht werden [12].
Es wird empfohlen, die invasiven Therapien nur bei wirklich therapieresistentem Bluthochdruck anzuwenden:
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systolisch ≥ 160 mmHg oder
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diastolisch ≥ 110 mmHg und
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nach Ausschluss einer Pseudoresistenz durch Langzeitblutdruckmessung.
Bis Beweise für eine langfristige Wirksamkeit und Sicherheit der renalen Denervation vorliegen, wird empfohlen, dass
Hieran haben nach unserer Ansicht die Ergebnisse von Symplicity HTN-3 nichts geändert (s. o.).
Die behandelten Patienten müssen vollständig in einem – möglichst Industrie-unabhängigen – Register gemeldet werden. Die renale Denervation muss in randomisierten, kontrollierten Studien in Deutschland weiter kritisch evaluiert werden, um den Stellenwert des Verfahrens abschließend beurteilen zu können. Renale Denervation ist keine Alternative zu einer etablierten medikamentösen und nicht medikamentösen Therapie. Vielmehr ist sie bei konservativ therapierefraktären Patienten im Einzelfall als zusätzliches Verfahren zu sehen. Die Entscheidung über die Indikationsstellung auf Basis klarer Kriterien muss ärztliche Aufgabe sein und bleiben.
