Klinische Diagnostik bei Angststörungen

Eine objektive, reliable und möglichst valide ­Diagnosestellung dient einer korrekten Indikationsstellung, der ­individuellen ­Fallkonzeption und ist Grundlage für die Abrechnung mit dem Kostenträger. ­Dahinter steht ein vielschichtiger Prozess, bei dem sich durch die ­Vielzahl ­diagnostischer Merkmale und ­Kategorien und die Menge ­verfügbarer Instrumente und Verfahren ­besondere ­Herausforderungen ergeben. Dieser Beitrag beschreibt den ­diagnostischen Prozess bei Angststörungen und verweist auf ­Besonderheiten im klinischen Alltag.

Was beinhaltet Diagnostik? Diagnostik ist Teil (psycho-) therapeutischer Expertise und tägliche Praxis im ambulanten, sta­tionären und Reha-Setting. Sie ist auch ein Prozess, der Hypothesen prüft („Liegt eine psychische Störung vor?“) und generiert („Die Beschwerden haben eine bestimmte Funktion, nämlich …“), um klinisch relevante Entscheidungen zu treffen. Diagnostik meint nicht nur das Feststellen einer psychischen Erkrankung zu Therapiebeginn, sondern auch die fortlaufende Dokumentation positiver und negativer Entwicklungen (Verlaufsdiagnostik), von Patienten- und Therapeutenratings zum Therapieprozess (Prozessdiagnostik) und die Ergebnisevaluation.

Zusammengenommen gehören alle Untersuchungsmaßnahmen vor, während und nach einer Therapie, die zu Entscheidungen führen, zum diagnostischen Prozess.

Diagnostik liefert die Grundvoraussetzungen für die Zuordnung der Problemstruktur zu einer oder mehreren Diagnosen und den Einsatz klinisch-psychologischer Interven­tionen.

Diagnostik von Angststörungen Die Diagnostik von Angststörungen (und anderen psychischen Störungen) wird daher unter Zuhilfenahme diagnostischer Kriterien, klinischer Interviews und diagnostischer Instrumente getroffen. Die Genauigkeit und Qualität der Diagnostik und diagnostischer Entscheidungen sind maßgeblich für die Prognose und den Verlauf der Beschwerden, die Behandlungszuweisung und Evaluation der Therapieergebnisse.

Bis heute wurden hunderte psychometrische Skalen und Instrumente für die Erfassung verschiedenster Aspekte von Angst und Angststörungen entwickelt (Hoyer & Margraf 2003, Knappe & Hoyer 2014), für die eine Übersicht kaum zu leisten ist. Daher werden an dieser Stelle Besonderheiten bei der Diagnostik von Angst (-störungen) beschrieben und Hinweise für den klinischen Alltag angeboten.

Kategoriale und dimensionale Diagnostik Die diagnostischen Klassifikationssysteme (ICD, DSM) liefern diagnostische Prinzipien und standardisierte Kriterien, um psychische Störungen verlässlich zu beschreiben und ein pathologisches von einem nicht pathologischen Beschwerdebild zu unterscheiden.

Kategoriale Diagnostik führt letztlich zu einer Ja/Nein-Entscheidung darüber, ob eine definierte diagnostische Schwelle überschritten wurde. Sie stellt eine Vereinfachung und Informationsreduktion dar, die letztlich abhängig ist vom aktuellen Erkenntnisprozess und Konsens.

Für die meisten psychischen Erkrankungen gibt es keine eindeutigen „natürlichen“ Grenzen, die 100 %ig gesund und krank trennen. Tatsächlich bergen psychologische Störungskonzepte vielmehr die implizite Annahme der Kontinuität von normal zu abnormal (krank).

Fast alle psychischen Störungen erfordern daher neben einer kategorialen Diagnostik einen weiterführenden (dimensionalen) diagnostischen Prozess auf klinischer, instrumenteller und zeitlicher Ebene.

Klinische Ebene Angst oder Furcht sind wichtige Basisemotionen. Angst ist damit nicht notwendigerweise ein psychopathologischer Zustand; die Unterscheidung von „normaler“ und „pathologischer“ Angst ist eine der wichtigsten diagnostischen Aufgaben und berücksichtigt Emotionen, Denken, Verhalten und körperliche Funktionen oder Empfindungen. Dabei interessieren

• Art, Ausmaß, Anzahl und Dauer erlebter Angstsymptome,

• deren Beginn und Verlauf,

• vorausgehende und nachfolgende Bedingungen

• und die Rolle somatischer Faktoren.

Bislang fehlen objektive Marker für Angststörungen, sodass die Beobachtung und Erfassung von Symptomen durch Selbst- bzw. Fremdbericht maßgebend sind für die Befundung als „pathologisch“.

Instrumentelle Ebene Die Auswahl diagnostischer Instrumente basiert auf

• der diagnostischen Fragestellung,

• den psychometrischen Eigenschaften des Instrumentes wie Objektivität, Reliabilität, diskriminanter und konkordanter Validität, Spezifität, Sensitivität, Vorhersagekraft sowie Praktikabilität,

• der benötigten Genauigkeit und Ausführlichkeit,

• sowie dem Zeitpunkt der Erhebung (vor, während, nach einer Behandlung oder Anzahl der Messzeitpunkte).

Weiterhin sind klinische Erfahrung und Trainings im Umgang mit dem jeweiligen Instrument sowie klinisches Wissen zur Psychopathologie zu berücksichtigen.

Interviews vs. Fragebögen Standardisierte oder strukturierte Interviews werden häufig als Goldstandard genannt. Ihr Einsatz erfordert mitunter mehr personelle und zeitliche Ressourcen als Fragebögen zur Selbst- oder Fremdauskunft und klinische Ratings. Angesichts der zahlreichen diagnostischen Kriterien und Kategorien fällt es jedoch schwer, alle Kriterien und Entscheidungsregeln während des Gesprächs mit dem Patienten zu bedenken, sodass die Vorteile einer formalisierten (instrumentenbasierten) Diagnostik überwiegen (Kasten 1).

Zeitliche Ebene Die einfachste Variante einer Verlaufsdiagnostik ist ein Prä/Post-Vergleich der Angstsymptomatik, wobei engmaschigere Messungen auch die Beobachtung positiver wie negativer Entwicklungen erlauben und somit eine Begründung für therapeutisches Handeln liefern können. Hierfür werden meist kürzere symptomübergreifende oder -spezifische Verfahren bevorzugt, die in wenigen Minuten bearbeitet werden können. Auch verhaltensbezogene Maße können dazu beitragen, für Therapeut und Patient gleichermaßen den individuellen Fortschritt zu verdeutlichen (Kasten 2).

Prozessdiagnostik im engeren Sinne meint die Beobachtung des Geschehens während der therapeutischen Intervention. Auch hier orientiert sich die Wahl des Instrumentes an

• der diagnostischen Fragestellung nach Therapiezielen,

• Motivation und Zuversicht,

• Behandlungserwartung,

• Compliance

• oder Qualität der Therapeut-Patient-Beziehung.

Beispiele hierfür sind Stundenbögen für Patienten und Therapeuten (STEP; Krampen 2002) oder auch Fragebogen zur Evalua­tion von Therapieverläufen (Lutz & Böhnke 2008). Ihr Einsatz liefert möglicherweise Hinweise auf Störungen in der therapeutischen Beziehung (Kasten 3).

Das Literaturverzeichnis zu diesem Beitrag finden Sie im Internet unter www.thieme-connect.de/products. Klicken Sie einfach beim jeweiligen Beitrag auf „Zusatzmaterial“.

Diese Instrumente sind i. d. R. nicht geeignet, zwischen verschiedenen Angststörungen, Angststörungen und anderen psychischen oder somatischen Erkrankungen zu unterscheiden. [Tab. 1] [2] zeigen einige Beispiele für symptomübergreifende und spezifische Angstskalen.

Tab. 1 Beispiele für diagnoseübergreifende Symptomfragebögen.

BSI / SCL-90-R	Aggressivität / Feindseligkeit, Ängstlichkeit, Depressivität, Paranoides Denken, Phobische Angst, Psychotizismus, Somatisierung, Unsicherheit im Sozialkontakt, Zwanghaftigkeit
PROMIS Level 1	Screening für Depression, Ärger, Manie, Angst, somatische Symptome, Suizidalität, Psychose, Schlafprobleme, Mnestik, Schlafprobleme, zwanghafte Gedanken / Verhaltensweisen, Dissoziation, Substanzgebrauch
Beck Angstinventar (BAI)	Erfassen der Schwere von klinischer Angst
Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Vermeidung (AKV)	Kognitionen, Sicherheits- / Vermeidungserhalten bei Panik, Agoraphobie, Somatisierung
Angstsensitivitätsindex (ASI-3)	somatische, soziale und kognitive Bedenken bezüglich Angsterleben
Cross-D	Angststörungsübergreifend ist im Zuge der Revision des DSM eine Skala entwickelt worden, die die Häufigkeit und Intensität physiologischer, kognitiver und behavioraler Symptome erfasst.

Tab. 2 Beispiele für die diagnosespezifische ­Symptomfragebögen.

	Angststörung	physiologische Symptome	Kognitionen	Sicherheits-/Vermeidungsverhalten	Schwere
Liebowitz Soziale Angstskala (LSAS)	Soziale Angst			x	x
Panik-Agoraphobie-Skala (PAS)	Panik, Agoraphobie	x	x	x	x
Pennstate Worry Questionnaire (PSWQ)	Generalisierte Angststörung		x
Unsicherheitstoleranz (IUS)	Generalisierte Angststörung		x		x
Fear Survey Schedule (FSS-III)	Soziale Situationen, Blut/ Verletzungen, Tiere und speziell Insekten, agoraphobische Ängste				x
Dental Fear Survey (DFS)	Zahnbehandlungsphobie	x	x	x
Schweregrad der Sozialen ­Angststörung, Panikstörung, ­Agoraphobie, ­Generalisierten Angststörung, ­Spezifischen Phobie	Für jede der genannten Angststörungen sind im Zuge der Revision des DSM neue Skalen entwickelt worden, die, einem einheitlichen Muster folgend, störungsspezifisch die Häufigkeit und Intensität physiologischer, kognitiver und behavioraler Symptome erfassen.

Verhaltensbezogene Maße zur Beobachtung und Messung von Verhaltensweisen und Emotionen in spezifischen Situationen beinhalten eine Vielzahl von Methoden (Kasten 2), schließen auch Verhaltensexzesse und -defizite ein, sowie Faktoren, die diese Verhaltensweisen beeinflussen.

Dr. Susanne Knappe, Dipl.-Psych.

Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie & Center for Preventive Intervention Studies (CEPRIS)
Chemnitzer Str. 46 01187 Dresden
[e-mail]

wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Technischen Universität Dresden, in Weiterbildung zur Psychologischen Psychotherapeutin; Forschungsschwerpunkte: Epidemiologie, Verlauf, Diagnostik und Klassifikation von Angststörungen, Prävention von Angststörungen, Versorgung von Angst-und depressiven Störungen.

Interessenkonflikt

Die Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.