Notfallmedikamente im Rettungsdienst
Arzneimittel für den Notfall sollen das Behandeln lebensbedrohlicher Störungen ermöglichen, die nach akuten Erkrankungen, Traumata oder Vergiftungen eingetreten sind. Zudem können können diese Medikamente Patienten helfen, die zwar gravierend aber nicht lebensbedrohlich erkrankt sind (z. B. Schmerztherapie).
Wirkstoffe und Präparate
Die o. g. Ziele lassen sich mit verschiedenen Wirkstoffen einer Wirkstoffgruppe erreichen, wobei jede Substanz häufig unter unterschiedlichen Präparatenamen im Handel ist. So muss man einerseits Handelspräparate mit gleichem Wirkstoff kennen und außerdem wirkungsgleiche Medikamente mit ähnlichen Wirkstoffen (Wirkstoffgruppe). Eine gewisse Übersichtlichkeit stellen die internationalen Freinamen (international name, INN) her: Über sie ist es leichter, gleiche Wirkstoffe zu erkennen als über die chemische Stoffbezeichnung. Zudem sind auch die INN einer Wirkstoffgruppe oft durch identische Namensbestandteile / Endungen erkennbar (z. B. β-Blocker: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol etc.)
Eigenschaften von Medikamentengruppen merken
Es ist empfehlenswert, wenn Sie sich Wirkung, Wirkungsmechanismus, Nebenwirkungen, Probleme bzw. Kontraindikationen sowie die grundlegende Pharmakokinetik einer Wirkstoffgruppe merken. Zu Einzelsubstanzen, die davon abweichen, kann man dann eine Ausnahme abspeichern. Das ist wesentlich einfacher, als sich die Charakteristika sämtlicher Medikamente einzeln einzuprägen.
Man muss die Dosierung beherrschen! Und zwar nicht nur für diejenigen Medikamente, die der Rettungsassistent bzw. Notfallsanitäter geben darf, sondern auch für solche, die der Notarzt appliziert, denn: Kommunikationsfehler kommen vor und müssen durch eigenes Wissen erkannt werden. Andernfalls kann das tragisch enden, denn im Rettungsdienst kommen praktisch ausschließlich hochwirksame Medikamente zum Einsatz.
Dosierungen
Am sinnvollsten ist es, sich die Dosierung für den durchschnittlichen Patienten (70 kg) einzuprägen – bei einigen notfallmedizinisch relevanten Pharmaka ist sie bei starkem Über- oder Untergewicht an das geschätzte Körpergewicht des Patienten anzupassen. In den meisten Fällen gilt das Sollgewicht des Patienten als Berechnungsgrundlage, Fett ist ein schlecht durchblutetes Gewebe und spielt deshalb als Verteilungsraum für Medikamente nur in der Dauertherapie eine Rolle. Bei Patienten im Schock bzw. mit Kreislaufinsuffizienz muss man das reduzierte Verteilungsvolumen und die lange Kreislaufzeit bedenken. Kinder benötigen als Erstdosierung i. d. R. mehr als die körpergewichtsbezogen aus der Erwachsenendosis errechnete Dosis, da ihr Verteilungsvolumen pro Kg KG größer ist.
Relevante Angaben
Angaben zu Dosierung, Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind nur im Kontext der Notfallmedizin relevant, bei Langzeittherapie und anderen Indikationen mögen weitere Probleme hinzukommen, die im Notfall nicht wichtig sind (z. B. die Jodidwirkung bei der Therapie mit Amiodaron).
Wirkungsmechanismus
Es lohnt sich, sich den Wirkungsmechanismus von Arzneimitteln zu merken – v. a. von Notfallmedikamenten, die am vegetativen Nervensystem wirken – denn daraus lassen sich nicht nur Wirkungen, sondern auch Nebenwirkungen erklären.
Welche Medikamente sind mit an Bord?
Die Erfahrung des Einzelnen mit bestimmten Pharmaka bietet die beste Gewähr für eine effektive und nebenwirkungsarme Therapie. Die Medikamentenausstattung des Rettungswagens oder Notarzteinsatzfahrzeugs wird i. d. R. von vielen Kollegen genutzt, sodass individuelle Vorlieben nicht immer berücksichtigt werden können. Ein Kompromiss soll idealerweise auch die Therapiegewohnheiten der hauptsächlich aufnehmenden Klinik berücksichtigen, da der Patient dann für die dortigen Ärzte zuverlässiger einschätzbar ist. Je weniger Medikamente ein Rettungsdienst nutzt, um so sicherer und effektiver wird i. d. R. die Therapie. Für Intensivtransporte (ITW, ITH) ist eine speziellere Arzneimittelausstattung nötig. Wenn ein Sekundärtransport mit Primärtransportmitteln erfolgen soll, muss man spezifische Medikamente und Infusionslösungen für den jeweiligen Patienten aus der Klinik mitnehmen.
Applikation
Medikamente verabreicht man in Notfallsituationen i. d. R. intravenös. Dies ist nötig, damit die Wirkung schnell eintritt – aber auch, um die häufig stark verlangsamte Pharmakokinetik des Notfallpatienten zu beherrschen. Ausnahmen bilden einige wenige Medikamente, die ausreichend über die Bronchial- und / oder Mundschleimhaut resorbiert werden, wodurch der Effekt bei genügender Perfusion und Ventilation mit der i.v. Gabe vergleichbar ist. Dies gilt für Glyzeroltrinitrat und β2-Sympathomimetika.
Pharmakokinetik bei Notfallpatienten
Das Herzzeitvolumen von Notfallpatienten ist schockbedingt häufig stark verringert, was die Pharmakokinetik des Medikaments ändert. Der Wirkungseintritt kann sich auch bei i.v. Gabe um Minuten verzögern.
Drastische Nebenwirkungen und eine unkalkulierbare Elimination können die Folgen einer schnellen Injektion bei einer längeren Verteilungszeit sein. Die Elimination kann schlimmstenfalls (z. B. bei unzureichendem Blutdruck und damit zu niedrigem renalen Filtrationsdruck) erst dann beginnen, wenn sich die Kreislaufverhältnisse deutlich gebessert haben.
Besonderheiten bei älteren Patienten
Notfallpatienten sind häufig älter und polymorbid, wodurch Verteilung, Biotransformation und Elimination des Medikaments eine große individuelle Streuung aufweist. Eine sichere Art der Therapie ist die Titration:
Bedenken Sie: Was injiziert wurde, wirkt – positiv oder negativ. Nachspritzen können Sie immer noch.
Haltbarkeit von Medikamenten
Die Haltbarkeit ist im Rettungsdienst problematisch, da die Notfallmedikamente nicht nach Herstellerangaben gelagert werden (Standardverfallzeit bei Zimmertemperatur und trockener Lagerung: 5 Jahre): Je nach Jahreszeit sind Medikamente in den Notfallkoffern und Fahrzeugen extremen Temperaturen und Sonnenlicht ausgesetzt – unter diesen Bedingungen wird die Haltbarkeit jedoch nicht geprüft. Daher sollte man die Medikamente mindestens jährlich ersetzen und beachten, dass bei vielen Substanzen eine kürzere Haltbarkeit angegeben ist (K = instabil < 0° C; W = instabil > 25° C).
Arzneimittel-Inkompatibilitäten
Chemische Reaktionen oder physikalische Veränderungen, die auftreten wenn Arzneimittel zusammen intravenös verabreicht werden, sind in der Notfallmedizin häufig, da man im Einsatz meist über einen venösen Zugang therapiert. Deshalb gelten folgende Grundsätze:
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Beurteilen Sie Veränderungen der Injektionslösung aufmerksam (Einfluss von Licht, Wärme, Kälte).
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Mischen Sie keine Medikamente in die laufende Infusion.
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Verwenden Sie zum Verdünnen 0,9 %ige NaCl-Lösung.
Muss ein Wirkstoff langsam verabreicht werden, so lässt sich dies fast immer besser durch langsames Spritzen erreichen, als durch Verdünnen. Beispiel β-Blocker Metoprolol: Man verabreicht jede Minute 1 ml der aufgezogenen Ampullenlösung.
Wirkstoffgruppen
Vorbemerkungen
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Die im Folgenden beispielhaft aufgeführten Präparate sind durch wirkungsgleiche Pharmaka anderer Zusammensetzung ersetzbar. Zu jedem INN ist das bekannteste Handelspräparat angegeben.
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Die Dosierungsangaben beziehen sich auf einen normalgewichtigen 70 kg-Patienten.
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Im Folgenden werden die pharmakologischen Grundlagen, Nebenwirkungen, und Kontraindikationen im Zusammenhang mit anderen Indikationen nicht dargestellt.
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Angaben zu Dosierung, Nebenwirkungen und Kontraindikationen gelten auch für die Notfallmedizin. Bedenken Sie die lange Kreislaufzeit und das reduzierte Verteilungsvolumen von Schock-Patienten.
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Notfallmedikamente, die man nicht bei Zimmertemperatur lagert (Koffer in Fahrzeugen etc.), müssen routinemäßig jährlich ersetzt werden.
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Die meisten Pharmaka sind nicht für Kleinkinder zugelassen.
Sympathomimetika und Parasympatholytika
Viele Notfallmedikamente wirken als Sympathomimetika, Sympatholytika oder Parasympatholytika auf das vegetative Nervensystem. Sie wirken dabei an den α1-, α2-, β1- und β2-Rezeptoren des Sympathikus oder den muskarinartigen Rezeptoren des Parasympathikus [Tab. 1a], [Tab. 1b], [Tab. 1c]. Die Substanzklassen führen zu immer gleichen Nebenwirkungen. Diese gelten zwar selten als Kontraindikationen, man muss sie aber kennen, um das Arzneimittel unter Monitoring vorsichtig zu dosieren und mit den entsprechenden Reaktionen zu rechnen. Dabei fällt als regelhafte Nebenwirkung die Tachykardie und Extrasystolie bei Sympathomimetika ins Gewicht, die bei diesen Substanzen eine körpergewichtsabhängige Dosierung erfordert [Tab. 2].
Tabelle 1a Sympathomimetika und Parasympatholytika
Tabelle 1b Nebenwirkungen von Sympathomimetika
Tabelle 1c Rezeptorbindung von Sympathomimetika
Tabelle 2 Antiarrythmetika
Antiarrhythmika
Antiarrhythmika werden nach ihrem Wirkungsmechanismus klassifiziert:
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Klasse I Na+-Kanal-Antagonisten (Verlängerung der Depolarisation bzw. der Repolarisation): Ajmalin, Propafenon
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Klasse II β-Rezeptorenblocker (Sympatholyse): Esmolol, Metoprolol
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Klasse III K+-Kanal-Antagonisten (Verlängerung der Repolarisation): Amiodaron
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Klasse IV Ca2+-Kanal-Antagonisten (Hemmung der Überleitung im AV-Knoten, der elektromechanischen Kopplung, negativ inotrop, vasodilatatorisch): Verapamil
Aus diesen Mechanismen erklärt sich die spezifische Wirkung der Klassen und ein Teil ihrer Nebenwirkungen. Bei dem relativ unspezifischen Wirkprofil der meisten Antiarrhythmika sind auch immer proarrhythmische (Neben-) wirkungen möglich, mit z. T. drastischen Folgen bei kreislaufinstabilen Patienten. Daher hat bei diesen Patienten die Elektrotherapie stets Vorrang vor der medikamentösen Arrhythmiebehandlung.
Antihypertonika
Eine Hypertonie bzw. eine hypertensive Krise wird erst bei begleitender Bewusstseinstrübung oder Herzinsuffizienz zum hypertensiven Notfall. Auch in diesem Fall ist der Blutdruck i. d. R. langsam gestiegen und muss nicht innerhalb weniger Minuten wieder gesenkt werden [Tab. 3].
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Bei kardialen Problemen (Angina pectoris Beschwerden, Herzinsuffizienz) – speziell des hypervolämischen hypertensiven (Dialyse-) Patienten – ist Glyzeroltrinitrat gut geeignet.
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Dagegen gilt die Akuttherapie mit Nifedipin als grundsätzlich kontraindiziert, da Rhythmusstörungen durch gegenregulatorische Noradrenalinausschüttung möglich sind.
Bei zerebralen Symptomen (Bewusstseinstrübung) dürfen vasodilatierende Substanzen (Glyzeroltrinitrat, Nifedipin) nicht zum Einsatz kommen, da man einen gefährlichen Hirndruck-Anstieg riskiert.
Tabelle 3 Antihypertonika
Gerinnungsaktive Substanzen
Viele Notfälle beruhen auf einer lokal, gelegentlich auch systemisch erhöhten Koagulabilität (Gerinnbarkeit) des Blutes. Pharmakotherapie zur Therapie und Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen können auf 3 Ebenen ansetzen: [Tab. 4]:
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Hemmung der Thrombozytenaggregation (Azetylsalizylsäure)
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Verstärkung der Antithrombinwirkung (z.B. Heparin)
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Fibrinolyse (z. B. Tenecteplase)
Tabelle 4 Gerinnungsaktive Substanzen
Kortikosteroide
Prednisolon ist das Notfallkortikoid [Tab. 5]: Die einmalige Gabe mäßiger Dosen ist ohne Nebenwirkungen, allerdings muss man bei häufig auftretenden Notfällen (z. B. Asthma) die Addition beachten.
Tabelle 5 Kortikosteroide
Sedativa, Antikonvulsiva, Psychotherapeutika, Narkotika
Üblicherweise werden Substanzen aus 3 Stoffklassen mit unterschiedlichen Wirkungsschwerpunkten benutzt [Tab. 6]:
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Benzodiazepine: anxiolytisch, sedativ-hypnotisch, antikonvulsiv
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Neuroleptika: antipsychotisch, sedativ, antiemetisch
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Injektionsnarkotika (Barbiturate, Etomidate, Propofol): sedativ-hypnotisch, antikonvulsiv
Tabelle 6 Sedativa, Antikonvulsiva, Psychotherapeutika, Narkotika
Analgetika
Zur Schmerztherapie im Notfall kommen nur stark wirksame Analgetika mit schnellem Wirkungseintritt infrage [Tab. 7]. Diese Voraussetzung erfüllen am besten Opioide und Ketamin. Speziell bei Koliken kann die spasmolytische Wirkung von Metamizol vorteilhaft sein, aber auch andere Stoffklassen kommen zum Einsatz, z. B. bei Gallenkolik: Butylscopolamin (Parasympatholytikum); bei Nierenkolik: Glyzeroltrinitrat (Vasodilatator).
Die geeigneten Opioidanalgetika wirken alle am μ-Rezeptor und unterscheiden sich im Wesentlichen durch den Wirkungseintritt und die Wirkungsdauer (Fentanyl < Morphin).
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Die oft befürchtete Atemdepression ist in analgetischen Dosen kaum zu erwarten und unter dem Monitoring der Notfallmedizin gut beherrschbar,
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Dazu muss der Patient ansprechbar bleiben. Die gleichzeitige Gabe von Sedativa ist restriktiv zu sehen, die emetische Wirkung ist sehr häufig, Antiemetika können prophylaktisch gegeben werden.
Eine zusätzliche sympathomimetische Wirkung macht Ketamin zum idealen Analgetikum und Narkotikum bei Volumenmangelschock sowie Bronchospastik.
Tabelle 7 Analgetika
Muskelrelaxanzien
Muskelrelaxanzien rufen durch reversible Hemmung der Impulsübertragung an der motorischen Endplatte eine schlaffe Lähmung der Skelettmuskulatur hervor. [Tab. 8]. Die Reihenfolge der Paralyse führt von kleinen Muskeln (Finger, Arme, Kehlkopf) über Gliedmaßen, Nacken, Stamm zuletzt zur Relaxation von Interkostalmuskulatur sowie Zwerchfell. Die Nebenwirkungen der Relaxanzien sind v. a. durch Effekte an vegetativen Ganglien erklärt (Transmitter: Azetylcholin).
Beim Notfallpatienten ist Muskelrelaxation zur Intubation häufig nicht nötig, es erleichtert allerdings (dem Geübten) die Intubation erheblich. Muskelrelaxation ist aber zum Fortsetzen der Beatmung fast nie erforderlich.
Ein Patient, der unter der Beatmung eine Relaxation zu benötigen scheint, braucht – bis zum Beweis des Gegenteils – zusätzliche Analgesie und / oder Hypnose, v. a. muss man die Tubuslage überprüfen.
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Depolarisierende Muskelrelaxanzien wirken an der motorischen Endplatte zunächst erregend (depolarisierend), bevor sie durch Verdrängen des körpereigenen Transmitters die Endplatte lahmlegen. Da sie im subsynaptischen Spalt nicht abgebaut werden, sondern nur nach Abdiffusion inaktiviert sind, hält die Depolarisation ausreichend lange an.
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Kompetitive (stabilisierende, nicht depolarisierende) Muskelrelaxanzien wirken als Antagonisten und binden an das Rezeptorprotein ohne zu einer Depolarisation der Membran zu führen: Die Erregungsübertragung am Rezeptor wird verhindert. In der Notfallmedizin spielen sie bisher aufgrund ihrer längeren Wirkung nur bei Intensivverlegungen eine Rolle. Neuentwicklungen haben aber interessante Anschlagszeiten, außerdem steht inzwischen ein erster Antagonist zu Verfügung. Sie können in geringer Dosierung verwandt werden, um das Faszikulieren bei depolarisierenden Relaxantien zu verhindern.
Tabelle 8 Muskelrelaxanzien
Tabelle 9 Weitere Arzneimittel
Fazit
Die Pharmakotherapie von Notfällen erfordert detaillierte Kenntnisse zu Indikation, Dosierung, Wirkung, Nebenwirkungen, Problemen und Kontraindikationen. Insbesondere bei der Dosierung reicht Standardwissen nicht aus, der Notfallpatient ist häufig zentralisiert.
Kernaussagen
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Da sich (Neben) Wirkungen von Pharmaka aus dem Wirkungsmechanismus herleiten, lohnt es, diesen zu kennen.
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Notfallpatienten haben häufig ein drastisch verringertes Herz-Zeit- und Verteilungs-Volumen. Dies verzögert den Wirkungseintritt, verstärkt die maximale Wirkung und verlängert die Wirkungsdauer.
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Die einzig sichere Art der Therapie ist: Titrieren der Dosis.
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Wichtige Wirkstoffgruppen in der Notfallmedizin sind: Sympathomimetika, Antiarrhythmika, Antihypertonika, gerinnungsaktive Substanzen, Kortikosteroide, Sedativa, Narkotika, Analgetika, Muskelrelaxantien
Beitrag online zu finden unter http://www.dx.doi.org/10.1055/s-0041-101167
