Tuberkulose im Rettungsdienst – Infektionsrisiko durch Flüchtlinge?

Tuberkulose ist hierzulande selten. Mit der zuletzt starken Zuwanderung nach Deutschland wächst aber die Furcht vor einer Wiederverbreitung dieser Erkrankung. Gerade die Mitarbeiter, die bei der Versorgung der Flüchtlinge helfen, könnten einer erhöhten Infektionsgefahr ausgesetzt sein. Das stimmt – das Risiko lässt sich aber gut kontrollieren.

Dr. med. Thomas Jakob ist Ärztlicher Leiter Rettungsdienst im Kreis Herford und Oberarzt an der Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Rettungsmedizin, Schmerztherapie, Klinikum Herford.

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Dr. med. Jens Tiesmeier ist Ärztlicher Leiter am Notarztstandort Krankenhaus Bad Oeynhausen. Er arbeitet als Oberarzt am Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin der MKK-Mühlenkreiskliniken in Bad Oeynhausen.

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Flüchtlinge haben häufiger Tuberkulose

Die Zahl der Migranten und Asylsuchenden aus Krisengebieten hierzulande steigt stetig. Da viele Flüchtlinge aus Ländern mit unzureichender medizinischer Versorgung und mangelhaften hygienischen Verhältnissen stammen, besteht die Möglichkeit, dass Rettungsdienste häufiger als bisher mit (Verdachts-)Fällen einer Tuberkulose (Tbc) konfrontiert werden – z. B. bei Einsätzen in Gemeinschaftsunterkünften. Daten zum Tuberkulose-Screening bei Asylbewerbern einer Aufnahmeeinrichtung aus Trier stützen diese Annahme [Abb. 1]:

• Für die Jahre 2001–2014 gab das zuständige Gesundheitsamt dort die Tuberkulose-Aufnahmeprävalenz mit 305/100 000 Untersuchten an – bei einer bundesweiten Prävalenz in Deutschland von 7,5/100 000 Einwohnern [20].

• Zudem lag die Aufnahmeprävalenz unter den Asylbegehrenden deutlich höher als die Tuberkuloseprävalenzen der jeweiligen Heimatländer.

Abb. 1 Anzahl der Tuberkulosefälle in Rheinland-Pfalz in den Jahren 2009–2014. Dargestellt sind die Gesamtzahlen und der Anteil, der davon auf Flüchtlinge zurückgeht (Daten des Gesundheitsamts der Kreisverwaltung Trier-Saarburg, aus [20]).

Angst vor Ansteckung bei Helfern

Hieraus kann bei Mitarbeitern im Rettungsdienst eine subjektiv empfundene Unsicherheit entstehen – bezüglich des infektiologisch korrekten Umgangs mit solchen Patienten und den hieraus resultierenden notwendigen hygienischen Maßnahmen.

• Im eigenen Rettungsdienstbereich wurde das Risiko für eine Ansteckung vielfach als angstbehaftet bewertet.

Zur Versachlichung des Themas sollen die nachfolgenden Informationen einen kurzen Überblick über rettungsdienstlich relevante Aspekte der Tuberkulose geben. Maßnahmen der Standardhygiene sowie Aspekte einer speziellen (laborchemischen und bakteriellen) Diagnostik, die differenzierte Therapie und Hygienemaßnahmen in der Klinik sind nicht Gegenstand dieses Artikels.

Informationen zur Tuberkulose-Erkrankung

Erreger

Der häufigste Erreger der Lungentuberkulose ist das Mycobacterium tuberculosis, typus hominis. Mykobakterien sind aerobe, stäbchenförmige Bakterien, die aufgrund ihrer Färbeeigenschaften zur Mikroskopie als „säurefest“ bezeichnet werden. Infektionen mit M. bovis (Rindertuberkulose) sind mittlerweile selten, weitere Erreger des M.-tuberculosis-Komplexes Einzelfälle [1, 2].

Epidemiologie

Mit geschätzt 9 Mio. erkrankten Menschen (WHO 2013) ist die Tuberkulose eine der häufigsten Infektionskrankheiten weltweit [20].

• Deutschland gehört zu den Niedriginzidenzländern: Die Zahl der Neuerkrankungen lag im Jahr 2013 bei 4318 (Inzidenz: 5,4/100 000 Einwohnern), wobei der Anteil multiresistenter Erreger 2,1 % betrug [20].

• 62 % der Patienten waren männlich, 38 % weiblich.

• Unterschieden nach der Staatsangehörigkeit waren 52 % deutsche und 48 % ausländische Staatsangehörige. 43 % der Patienten wurden in Deutschland und 56 % im Ausland geboren.

• Zwei Erkrankungshäufungen sind zu verzeichnen: Eine in der Altersgruppe 20–29 Jahre und eine weitere bei Senioren ab dem 69. Lebensjahr.

Während die Inzidenz in Westeuropa im Durchschnitt unter15/100 000 Einwohnern liegt, ist sie in den Balkanstaaten mit 20/100 000 und in Osteuropa mit 100/100 000 Einwohnern im Vergleich erhöht [1, 2, 20].

Verbreitung über Aerosole

Eine Infektion geht in der Regel von Patienten mit offener Lungentuberkulose aus – bei denen also ein Herd Anschluss an die Luftwege hat [3].

• Die Übertragung erfolgt fast immer von Mensch zu Mensch und aerogen, d. h. durch feinste erregerhaltige Tröpfchenkerne (< 5 μm).

Erkrankte Personen setzen diese insbesondere beim Husten und Niesen frei (aber auch beim Lachen, lauten Singen und Sprechen, [Abb. 2]).

Neuere Untersuchungen ergaben, dass ein „face-to-face“-Kontakt von > 20 min nötig ist, um sich anzustecken.

Abb. 2 Atemaerosole verbreiten sich über eine Distanz von mehreren Metern. Die Freisetzung erfolgt einfach – über Niesen, Husten oder durch feinste Tröpfchen beim Sprechen.

Andere Übertragungswege eher unbedeutend

Wenn von einer niedrigen Erregerkonzentration auszugehen ist und es nicht zur Aerosolbildung kommt, ist die Übertragungswahrscheinlichkeit gering.

• Selbst eingetrocknetes Sputum auf Oberflächen wird – trotz der langen Überlebensfähigkeit der Erreger darin – nicht als relevante Infektionsquelle erachtet [2, 4–6 ].

Auch bei extrapulmonaler Tbc kann es zur Ausscheidung von Erregern kommen. Dann jedoch über Urin, Eiter, Perforation von Lymphknoten und Herden bzw. Wundsekret.

Längere Inkubationszeit

Die Zeit zwischen Infektion und einer messbaren Immunantwort beträgt im Durchschnitt 6–8 Wochen. Nur ein geringer Teil der Infizierten erkrankt tatsächlich an einer behandlungsbedürftigen Tbc (5–10 % der immunkompetenten Jugendlichen und Erwachsenen, davon die Hälfte innerhalb der ersten 2–3 Jahre) [2].

Risiko einer Ansteckung

Die Ansteckungsfähigkeit an offener Lungen-Tbc Erkrankter ist am höchsten,

• wenn im Sputum mikroskopisch säurefeste Stäbchen nachweisbar sind.

• Sie ist wesentlich geringer, wenn nur ein kultureller oder molekularbiologischer Nachweis gelingt [2].

Zur Ansteckungsfähigkeit gehört dann auch eine Symptomatik, die es ermöglicht, die Erreger dermaßen in die Raumluft zu befördern, dass eine Aufnahme durch andere Personen über die Einatemluft möglich ist, d.h. Husten, Niesen etc. [3].

• Kinder unter 10 Jahren gelten in aller Regel als nicht infektiös (häufig mikroskopisch negativ, schwacher Hustenstoß).

• Patienten, die klinisch auf eine Therapie ansprechen (Rückgang der Hustensymptomatik), sind in der Regel nach 3 Wochen nicht mehr ansteckend [1, 7, 8].

Bei Kavernenbildung und Resistenz kann eine deutlich längere Ansteckungsfähigkeit bestehen und selbst bei adäquater Behandlung in bis zu 10 % der Patienten ein mikroskopisch positiver Sputumbefund erhoben werden [1].

Typisches Symptom: Husten

Die Manifestation äußert sich bei ca. 80 % als Lungen-Tbc, prinzipiell kann aber jedes Organ befallen werden. Häufig bestehen keine charakteristischen Beschwerden.

• Leitsymptom der Lungen-Tbc ist Husten mit oder ohne Auswurf (selten blutig, dann ist eine sofortige Abklärung nötig).

• Gelegentlich kommt es zu Brustschmerz und Atemnot.

Jeder länger als 3 Wochen bestehende Husten sollte abgeklärt werden.

Ergänzende Symptomatik

Allgemeinsymptome sind Einschränkungen des Befindens, Appetitmangel, Gewichtsabnahme, leichtes Fieber, vermehrtes Schwitzen (besonders nachts), Müdigkeit, Schwäche und Grippesymptome.

Kinder sind in über 50 % der Fälle asymptomatisch.

Extrapulmonale Tbc

Insbesondere bei Einschränkung der Immunabwehr kann es zu einer lymphogenen oder hämatogenen Ausbreitung mit Befall weiterer Organe kommen (primäre Generalisation).

• Dabei sind besonders Säuglinge und Kleinkinder durch eine primäre hämatogene Aussaat gefährdet, da ihre Immunabwehr noch nicht voll ausgebildet ist.

• Hauptkomplikationen sind die Miliartuberkulose und die tuberkulöse Meningitis.

Durch spätere Reaktivierung und hämatogene Aussaat können nach Jahren noch Knochen-, Gelenks- und Urogenitaltuberkulosen auftreten (postprimäre Tbc). Die Symptomatik ist dann organspezifisch [2].

Infektionsgefahr im Rettungsdienst

Risikofaktoren

Belastbare Daten, ob auch Beschäftigte im Rettungsdienst in Deutschland erkrankt sind, liegen nicht vor [9]. Die Ansteckungsfähigkeit ist jedoch eher gering und nicht so leicht möglich wie bei anderen aerogen übertragbaren Krankheiten (z. B. Masern, Varizellen). Sie hängt von folgenden Faktoren ab:

• Häufigkeit, Dauer und Enge des Kontakts (> 8 h kumulativ im geschlossenen Raum oder intensiver Kontakt, besonders bei noch nicht diagnostizierten Kranken und fehlenden Schutzmaßnahmen).

• Menge und Virulenz der inhalierten Erreger

• Empfänglichkeit der disponierten Person (Immunschwäche) [2, 10, 11].

Es ist davon auszugehen, dass die Mehrzahl der Mitarbeiter eine Immunität im Sinn einer „stillen Feiung“ erworben hat. Das bedeutet, dass Kontakte mit Tuberkulose ohne Erkrankung zu einer Immunität führen.

Hier besteht ein erhöhtes Risiko

Diagnostische und therapeutische Tätigkeiten mit engem Kontakt zu ansteckungsfähigen Personen (insbesondere vor Diagnosestellung) erhöhen die Gefahr einer Erregerübertragung. Dies sind v. a.

• Intubation,

• Absaugen,

• Reanimation und

• Verzicht auf gezielte Infektionsschutzmaßnahmen [1, 13].

Patienten mit geschlossener Beatmung stellen jedoch kein erhöhtes Risiko dar [12].

So können Sie sich schützen

Die wirksamste Prophylaxe vor Ansteckung besteht darin, sich vor der Inhalation infektiöser Aerosole zu schützen und die unten beschriebenen Maßnahmen einzuhalten. Die früher übliche BCG-Impfung (BCG: Bacillus Calmette-Guérin) ist inzwischen eingestellt, weil Lücken in der Wirksamkeit beschrieben sind.

Infektionskategorie bestimmt Hygienemaßnahmen

Hygiene- und Vorsichtsmaßnahmen ergeben sich aus der Einteilung der Patienten in Kategorien gemäß AWMF [1, 4] (s. auch retten! 4/15).

• Kategorie A: Kein Anhalt für Vorliegen einer Infektionskrankheit.

• Kategorie B: Infektion besteht und ist diagnostiziert, kann aber nicht durch beim Transport übliche Kontakte übertragen werden (Virushepatitis, HIV, Tuberkulose exklusive offene Lungen-Tbc).

  • Ausnahme: offene und blutende Wunden (hier Kategorie C oder D).

• Kategorie C-I: Gesicherte Diagnose oder begründeter Verdacht auf kontagiöse Infektionskrankheit (offene Lungen-Tbc, Meningokokken-Meningitis),

  • auch Patienten mit multiresistenten Keimen (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus [MRSA], Vancomycin-resistente Enterokokken [VRE], multiresistente gramnegative Stäbchen [4-MRGN]) und

  • Patienten, die akut erbrechen und / oder dünnflüssige Stühle ausscheiden.

• Kategorie C-II: Bloßer Verdacht auf Infektionskrankheit mit besonders gefährlichen Erregern (Hämorrhagisches Fieber, SARS).

• Kategorie D: Patienten, die in hohem Maße infektionsgefährdet sind (Polytrauma, ausgedehnte Verbrennungen, Immunsuppression).

Infektionskategorie der Tbc

Nach AWMF fallen Tbc-Patienten in die Kategorie B oder (bei offener Lungen-Tbc) in die Kategorie C-I. Die Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA 250) stuft Patienten mit offener Lungen-Tbc in die Risikogruppe 3 ein (Risiko bei Tätigkeiten wie Absaugen, Intubation, Hustenprovokation) – mit Maßnahmen der Schutzstufe 3 (z. B. FFP2-Maske) [14].

Konkret: Schutz bei (offener) Tuberkulose

Fällt Ihr Patient in die Kategorie B, genügt es, die Standardhygiene einzuhalten. Für Patienten der Kategorie C-I und bekanntem Infektionsstatus empfiehlt sich dagegen folgendes Vorgehen (s. auch [Tab. 1]):

• Alle Besatzungsmitglieder und Zieleinrichtung informieren.

• Fahrerabteil getrennt halten, Zwischenfenster schließen, Umluft ausschalten.

• Anlegen eines Mund-Nasen-Schutzes beim Patienten [15], sofern er dies toleriert.

• Schutzkleidung tragen (Haube, Handschuhe, Schutzkittel, ggf. FFP2-Maske [5]).

• Flächen, die mit Sekreten kontaminiert werden, sofort desinfizieren.

• Einmalmaterialien verwerfen – auch bei bloßem Verdacht der Kontamination.

• Reinigung und Desinfektion des Fahrzeugs vor Ablegen der Schutzkleidung.

• Nach Transport: Wischdesinfektion aller Flächen (ggf. Rücksprache mit Gesundheitsamt).

Beim Transport steht der Atemschutz im Vordergrund [3]. Lüften kann die Zahl infektiöser, schwebender Partikel erheblich senken: Wenn möglich, Lüftung / Klimaanlage beim Transport ausschalten und Fenster öffnen (cave: Auskühlung der Patienten).

Tab. 1 Übersicht über Eigenschaften verschiedener Tuberkulose-Formen und Schutzmaßnahmen gegen eine Ansteckung

Gegenstände aus Patientenraum entfernen oder nicht?

Oft heißt es, man solle zum Schutz den Patientenbereich soweit wie möglich ausräumen. Das ist unnötig. Geschlossene Behältnisse stellen eine ausreichende Barriere dar. Koffer, Rucksäcke etc., die ohne Halterung im Fahrerraum liegen, sind vielmehr ein Unfallrisiko.

Das richtige Desinfektionsmittel verwenden

Beim Desinfizieren ist darauf zu achten,

• dass das Desinfektionsmittel hinsichtlich der Konzentration und Chemie auf Tuberkulozidie vom Verband für angewandte Hygiene (VAH) zertifiziert ist.

Eine Raumluftdesinfektion, bei der Desinfektionsmittel versprüht oder Formalin verdampft wird, ist üblicherweise nicht erforderlich [16]. Sie kommt allenfalls auf Anordnung der Gesundheitsämter nach § 18 IfSG bei multiresistenten Lungentuberkulosen vor.

Kategorie C-I, Infektionsstatus erst am Abholort bekannt

Erfährt man erst am Einatzort, dass der Patient an offener Tbc erkrankt ist, sollte man folgendes tun:

• Bei einem Notfalltransport prüfen Sie zunächst die Dringlichkeit. Ist diese gegeben, führen Sie den Transport durch. Berücksichtigen Sie dabei die oben angegebenen Schutzmaßnahmen.

Das Patientenleben hat unter Wahrung von Selbstschutz des Personals Vorrang!

• Handelt es sich um einen elektiven Krankentransport, planen Sie die Maßnahme, und führen Sie sie unter Berücksichtigung der genannten Schutzmaßnahmen durch.

Wenn Sie Schutzkleidung tragen: Achten Sie besonders auf das kontaminationsfreie Ablegen (s. auch [22])!

Was tun bei Verdacht auf Kontamination des Personals?

Selten erfährt man nachträglich vom vorher unbekannten Tbc-Status der transportierten Person. Eine Infektion kann eigentlich nur geschehen, wenn ungeschützt erregerhaltige Aerosole eigeatmet werden.

• Informieren Sie im Zweifel den unmittelbaren Dienstvorgesetzten und erstellen Sie ein Gedächtnisprotokoll.

• Der ÄLRD kann zur Konsultation kontaktiert werden.

• Bei Fragen zum weiteren Vorgehen kann dann das Gesundheitsamt beraten und ggf. Anordnungen treffen.

Grundsätzlich besteht aufgrund der langen Inkubationszeit und der währenddessen fehlenden Ansteckungsfähigkeit kein „notfallmäßiger“ Handlungsbedarf. Personal im Rettungsdienst muss also bei Verdacht auf Kontakt mit dem Erreger nicht sofort und automatisch außer Dienst gestellt werden.

Meldepflicht

Der feststellende Arzt ist nach Infektionsschutzgesetz (IfSG § 6 Abs. 1) verpflichtet, Erkrankung sowie Tod an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose zu melden [18]. Der Rettungsdienst ist nach § 8(2) IfSG von der Meldepflicht befreit, wenn der Patient einer ärztlich geleiteten Einrichtung übergeben wird.

Fazit

In Deutschland ist das Risiko einer Tuberkuloseinfektion gering. Die Gefahr einer Infektion steigt mit der Kontaktdauer und -häufigkeit mit ansteckungsfähigen Patienten an. Anstelle von unbegründeter Furcht oder Vorbehalten im Umgang mit Patienten mit Migrationshintergrund ist ein wachsamer Umgang mit Verdachtsfällen ratsam. Hierbei steht der Schutz vor der Inhalation infektiöser Aerosole, wie sie durch Husten oder bei Maßnahmen des Airwaymanagements entstehen können, im Vordergrund – besonders durch Nutzen der persönlichen Schutzausrüstung und Anlegen eines Mund-Nasen-Schutzes beim Patienten.

Kernaussagen

• Tuberkulose ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten weltweit. Relevanter Erreger ist das Mycobacterium tuberculosis.

• Wenngleich Deutschland zu den Niedriginzidenzländern gehört, ist angesichts der aktuellen Flüchtlingsproblematik mit einem Anstieg der Häufigkeit der Tuberkulose zu rechnen.

• Der bedeutendste Infektionsweg besteht in der Verbreitung von Aerosolen (Niesen, Sprechen etc.) durch Erkrankte mit offener Lungentuberkulose.

• Leitsymptom der Lungen-Tbc ist der Husten (mit oder ohne Auswurf), weitere Allgemeinsymptome sind: leichtes Fieber, Gewichtsabnahme, nächtliches Schwitzen, Abgeschlagenheit u. a.

• Die Infektionsgefahr im Rettungsdienst ist eher gering, erst recht bei Nutzung der persönlichen Schutzausrüstung (PSA).

• Als Bestandteil der PSA sind i. d. R. ausreichend: Schutzhandschuhe, Schutzkittel, FFP 2-Maske.

• Bei Verdacht auf Kontamination besteht kein „notfallmäßiger“ Handlungsbedarf. Meldungen an die Dienstvorgesetzten und ggf. Beratung durch das Gesundheitsamt sollen jedoch im Sinne des Arbeitsschutzes zeitnah erfolgen.

• Aufgrund der langen Inkubationszeit muss das Personal nicht automatisch außer Dienst gestellt werden und ist auch nicht sofort selbst ansteckungsfähig.

Infos im Internet

Das Literaturverzeichnis zu diesem Beitrag finden Sie im Internet: Rufen Sie unter http://www.thieme-connect.de/products die Seite von retten! auf und klicken Sie beim jeweiligen Artikel auf „Zusatzmaterial“.

Beitrag online zu finden unter http://www.dx.doi.org/10.1055/s-0041-107593