Untersuchung und MR-Morphologie des ulnokarpalen Handgelenkschmerzes

Zusammenfassung

Die Untersuchung des ulnokarpalen Anteils des Handgelenks ist ausgesprochen schwierig.

Diese Arbeit soll eine sinnvolle Zusammenstellung hilfreicher Tests abbilden, die im Ambulanzalltag rasch durchgeführt werden können und zur exakten Diagnosefindung beitragen. Die Bedeutung einer hochwertigen MRT-Untersuchung wird durch die Darstellung der einzelnen Krankheitsbilder betont. In Tab. 2 am Ende des Beitrags sind nochmals alle beschriebenen Tests aufgelistet und – da durch einzelne Test mehrere Pathologien aufgedeckt werden können – die entsprechenden möglichen Diagnosen aufgeführt.

Abkürzungen

DRUG: distales Radioulnargelenk

ECU: Extensor carpi ulnaris

EPL: Extensor pollicis longus

FCU: Flexor carpi ulnaris

MRT: Magnetresonanztomografie

TFCC: triangular fibrocartilage complex (ulnokarpaler Komplex)

LT: lunotriquetral

PD: proton density

TILT: triquetral impingement ligament tear

Einleitung

Die Untersuchung des Handgelenks bei ulnarseitigem Schmerz stellt im klinischen Alltag erfahrungsgemäß eine große Herausforderung dar. Folgende Gründe können dafür benannt werden:

• Anatomie: Das komplexe Zusammenspiel von intra- und extrakapsulären Strukturen setzt profunde anatomische und biomechanische Kenntnisse voraus. Exemplarisch seien genannt:

  • ulnokarpaler Komplex (TFCC)

  • Sehne des M. extensor und flexor carpi ulnaris (ECU und FCU)

  • distales Radioulnargelenk (DRUG)

• Schmerzqualität: In vielen Fällen fällt es dem Patienten schwer, den Schmerz genau zu lokalisieren oder zu provozieren. „Gerade heute tut die Hand nicht weh“ ist ein oft gehörter Satz, und man ist gut beraten, den Patienten nicht mit der Empfehlung zu entlassen, er solle wiederkommen, wenn der Schmerz bestehe. Es ist durch die räumliche Nähe der Strukturen und Schmerzausstrahlung oft schwierig, wenn nicht unmöglich, eine punktgenaue Lokalisation anzugeben. Hier ist der Untersucher gefordert, durch möglichst exaktes Palpieren den Schmerzpunkt herauszufinden. Hilfreich ist die passive Mobilisation einzelner Strukturen, unterstützt von ausgewählten Provokationstests.

• Bildgebung: Die überwiegende Anzahl von Pathologien, die für ulnokarpalen Schmerz verantwortlich sind, kann im konventionellen Röntgen nicht dargestellt werden. Auch die Computertomografie ist meist (Ausnahme: Frakturen der Karpalknochen, speziell Frakturen oder Pseudarthrosen des Hamulus) nicht zielführend. Die Ultraschalldiagnostik mag in den Händen erfahrener Spezialisten durchaus hilfreich sein, im klinischen Alltag spielt sie eine eher untergeordnete Rolle. Die Arthroskopie wird oft als „Goldstandard“ gepriesen. Abgesehen davon, dass das Verfahren invasiv und teuer ist und große Erfahrung voraussetzt, haben Shin u. Mitarb. [1] nachgewiesen, dass bei 25 % der Patienten mit ulnokarpalem Handgelenkschmerz eine extraartikuläre Ursache verantwortlich ist. Diese kann naturgemäß arthroskopisch weder diagnostiziert noch therapiert werden. Die Magnetresonanztomografie (MRT) zeigt im Gegensatz dazu alle Strukturen des Ulnokarpalgelenks und kann wertvolle Hilfe leisten.

Im heutigen Ambulanzalltag ist Zeit so kostbar wie nie. Ziel dieser Arbeit ist deshalb, dem Untersucher bewährte Techniken vorzustellen, die einerseits leicht erlernbar sind, andererseits möglichst rasch zu einer Diagnosefindung beitragen. Es ist nicht beabsichtigt, den Leser mit einer möglichst vollständigen Aufzählung der in der Literatur beschriebenen Tests zu konfrontieren. Viele unterscheiden sich nur marginal, andere haben sich in der Praxis als wenig hilfreich erwiesen.

In Tab. [1] sind Krankheitsbilder aufgeführt, deren Ursache entweder intra- oder extrakapsulär liegt und für mehr als 95 % des Symptoms „ulnokarpaler Schmerz“ verantwortlich ist. Wir diskutieren anhand dieser Krankheitsbilder die effektivsten Untersuchungsmethoden. Zwangsläufig ergeben sich bei einzelnen Tests Überschneidungen; am Ende (Tab. [2]) werden wir deshalb nochmals tabellarisch die sinnvollen Untersuchungen mit den entsprechenden Krankheitsbildern verknüpfen.

Tabelle 1 Häufige Ursachen von ulnokarpalem Schmerz.

Lokalisation	Krankheitsbild
TFCC	Ruptur, Synovialitis, Ulna Impaction Syndrome
DRUG	Synovialitis, Arthrose
ECU-Sehne	Synovialitis, (Sub-)Luxation, (Partial-)Ruptur
Verletzung des Lig. lunotriquetrum	(Partial-)Ruptur
Triquetral Impingement Ligament Tear (TILT)	Abriss Lig. radiolunotriquetrum dorsale
Os pisiforme	pisotriquetrale Arthrose, Subluxation
Hamulus ossis hamati	Fraktur, Pseudarthrose
Triquetrum, Hamatum	Fraktur, Bone Bruise, Chondromalazie
FCU-Sehne	Synovialitis, (Partial-)Ruptur

In vorhergehenden Arbeiten wurden zur Verdeutlichung der topografischen Anatomie Röntgenbilder den Untersuchungen gegenübergestellt. Da wie oben beschrieben wesentliche Strukturen, die für ulnokarpalen Schmerz verantwortlich sind, im konventionellen Röntgen nicht dargestellt werden können, verwenden wir MRT-Aufnahmen. Die Bilder wurden mit einem 3-Tesla-MRT unter Verwendung einer Handspule in Submillimetertechnik gewonnen. Es ist das Verdienst der radiologischen Kollegen der Hessingpark-Clinic in Augsburg, für jede Fragestellung ein maßgefertigtes Untersuchungsprotokoll durch Festlegung der Sequenzen erstellt zu haben.

Nach unserem Verständnis kann eine optimale Diagnosefindung nur in Zusammenarbeit von Handchirurg und Radiologen erfolgen. Je präziser die Fragestellung von handchirurgischer Seite gestellt wird, umso besser kann die Bildgebung erfolgen.

Diagnostik

Anamnese

Schmerzen an der Ulnarseite des Handgelenks können durch eine akute Verletzung (Sturz, Verdrehtrauma) oder chronische Überlastung ausgelöst werden. Chronisch-entzündliche Prozesse lassen sich häufig anamnestisch eruieren. Der Patient muss befragt werden nach der Schmerzlokalisation und -dauer, nach Ruhe- und/oder Belastungsschmerz und möglichen Bewegungen, durch die der Schmerz provozierbar ist. Selbstredend sollen bisher durchgeführte Therapiemaßnahmen und eventuelle Arbeitsunfähigkeitszeiträume bekannt sein.

Inspektion

Bei der Inspektion richtet sich das Augenmerk auf verdächtige Schwellungen, Veränderungen des Hautkolorits, atypische Venenzeichnungen oder Fehlstellungen.

Merke: Vergleichend muss immer die gesunde Gegenseite hinzugezogen werden, um Fehlinterpretationen zu vermeiden.

Garcia-Elias [2] hat ein nützliches Zeichen beschrieben, mit dessen Hilfe ein prominenter Ellenkopf den entscheidenden Hinweis auf eine multidirektionale Instabilität des DRUG liefert: Versucht der Patient, mit der flachen Hand Druck auf die Tischplatte auszuüben, wandert der Ellenkopf nach palmar und wirft auf der Streckseite des Handgelenks ein Grübchen auf („dimple sign“).

Prüfung der Handgelenkbeweglichkeit

Watson u. Weinzweig [3] stellen generell fest: „Ist eine vollständige Pronation und Supination im Unterarm möglich, kann eine Verletzung des TFCC oder des DRUG ausgeschlossen werden.“ Ist dagegen die passive Flexion des Handgelenks eingeschränkt, liegt eine karpale Pathologie vor.

Die klinische Untersuchung sollte zunächst mit der Dokumentation des passiven und aktiven Bewegungsumfangs an beiden Handgelenken beginnen. Die Beurteilung der Messungen erfolgt weniger am Absolutwert der Beweglichkeit, sondern in Relation zum kontralateralen, nicht betroffenen Handgelenk.

Der Untersucher sitzt dem Patienten gegenüber. Die beiden Ellenbogen sind gebeugt und ruhen auf dem Untersuchungstisch. Flexion und Extension werden nach der Neutral-0-Methode bestimmt. Der Goniometer wird streckseitig angelegt. Die Messung der Ulnar- und Radialduktion erfolgt in Pronationsstellung des Handgelenks; die Handinnenfläche ruht entspannt auf der Unterlage. Beurteilt wird der Winkel zwischen Unterarmlängsachse und der Achse des 3. Mittelhandknochens. Pro- und Supinationsfähigkeit werden unter Adduktion der Oberarme an den Brustkorb bei gleichzeitiger 90°-Flexion im Ellenbogengelenk geprüft. In der Neutralposition liegen Handrückenebene und Humerusachse parallel in der Sagittalebene, unabhängig von der Stellung des Schultergelenks [4].

Merke: Es muss betont werden, dass erhebliche individuelle Unterschiede bestehen. Eine Streckfähigkeit von 30° ist keine pathologische Einschränkung, wenn die gesunde Gegenseite nicht vermehrt gestreckt werden kann. Umgekehrt ist gerade bei jungen Frauen eine Streckung und Beugung von bis zu 90° durchaus möglich.

Von großer Bedeutung ist die Einschätzung der Grobkraft und Feinmotorik (Pinchgriff). Die Messung sollte mit geeichten Dynamometern und zusätzlich an der gesunden Gegenseite durchgeführt werden. Nicht selten ergibt sich in der Sprechstunde das Problem, dass der Patient just zum Untersuchungszeitpunkt den Handgelenkschmerz nicht provozieren kann. Es ist dann oft hilfreich, den Patienten wiederholt den Dynamometer drücken zu lassen. Durch die vermehrte Belastung wird der Schmerz provoziert und ist besser lokalisierbar.

Nach den Untersuchungen von Shaaban u. Mitarb. [5] ist die Kraftübertragung zwischen Ulna und Lunatum in Pronation höher als in Supination. LaStayo u. Weiss [6] konnten zeigen, dass Patienten mit einem ulnokarpalen „impaction syndrome“ in Pronation deutlich weniger Grobkraft entwickeln als in Supination („gripping rotatory impaction test“, GRIT-Test).

Palpation mithilfe der topografischen Anatomie

Bestimmte Landmarken erleichtern dem Untersucher die Orientierung und sind nahezu immer zu finden, auch bei sehr adipösen Patienten oder starker, traumabedingter Schwellung.

Die Untersuchung beginnt von dorsal in Pronationsstellung des Handgelenks (Abb. [1]). Die Hand ruht auf dem Untersuchungstisch, der Patient ist entspannt und flektiert den Ellenbogen im rechten Winkel. In Verlängerung des 2. Interdigitalraums ist in Höhe der Handgelenkstreckfurche das Tuberculum dorsale lokalisiert. Dieser markante Knochenpunkt dient als Hypomochlion für die Sehne des M. extensor pollicis longus (EPL). Etwa 1 cm distal davon liegt der radiokarpale Gelenkspalt. Etwa 2 cm medial des Tuberculum dorsale liegt der Ulnakopf. Rund ⅔ der Artikulationsfläche des Kopfes sind palpabel. Ulnarseitig ist als Endausläufer des Ellenkopfs der Processus styloideus ulnae tastbar. In Pronation des Handgelenks ist er weit palmar gelegen, mit zunehmender Supination nimmt er eine mehr dorsale Lage ein. Alternierende Supination und Pronation erleichtern das Auffinden des Prozessus. Distal des Prozessus liegt als wichtiger Stabilisator des distalen Radioulnargelenks der TFCC. Am besten lässt sich durch leichte Flexion und Radialduktion des Handgelenks die unmittelbar an den Ulnakopf angrenzende dorsale Kante des Triquetrums ertasten. Radial des Triquetrums liegt das Lig. lunotriquetrum im LT-Spalt, distal des Triquetrums unmittelbar angrenzend das Mediokarpalgelenk und das Hamatum.

Abb. 1 a Topografie der Hand von dorsal. b MRT-Normbefund des Handgelenks (koronal PD).

Die weitere Untersuchung dorsaler Strukturen erfolgt nun in Supinationsstellung des Handgelenks. Der Patient stellt den Ellenbogen auf den Untersuchungstisch und wird gebeten, in seine Handfläche zu sehen. In dieser Stellung ist die ECU-Sehne sehr oberflächlich und lässt sich leicht im 6. Strecksehnenfach palpieren. Direkt palmar der Sehne, eingegrenzt durch Ulna und Triquetrum, liegt die „foveal area“. Folgende Strukturen sind hier zu finden:

• R. dorsalis n. ulnaris

• Recessus praestyloideus

• ulnobasale Anheftung des TFCC

• Meniscus homologue

Entsprechend den Untersuchungen von Tay u. Mitarb. [7] wird Druckschmerz in dieser eng umschriebenen Region als positives „fovea sign“ beschrieben (Abb. [2]).

Abb. 2 a Palpation des Handgelenks: „fovea sign“. b MRT: Fovea ulnae (sagittal, PD fettgesättigt).

Bei der Untersuchung von palmar (Abb. [3]) liegt etwas distal der Raszetta oberflächennah das Os pisiforme. Etwa 2 cm distal und 2 cm radial davon ist in der Tiefe der Hamulus ossis hamati zu palpieren. Beginnend vom proximalen Rand des Os pisiforme erstreckt sich Richtung distaler Unterarm die FCU-Sehne. Der geübte Untersucher hat in wenigen Augenblicken diese Orientierungspunkte identifiziert und kann mit ihrer Hilfe die weiteren Untersuchungsschritte durchführen.

Abb. 3 Topografie der Hand von palmar.

Untersuchungstechnik: TFCC

Merke: Die häufigste Ursache von ulnokarpalem Handgelenkschmerz ist eine Verletzung des TFCC.

Eine exzellente Darstellung der komplexen Anatomie ist bei Nakamura [8] zu finden. Zusammenfassend sollen hier die einzelnen Anteile des TFCC erfasst werden:

• Triangular Fibrocartilage (entspricht dem Discus articularis)

• Meniscus homologue

• dorsales und palmares radioulnares Band

• Lig. ulnolunatum

• Lig. ulnotriquetrum

• Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris

• ulnare Gelenkkapsel

Da die Strukturen direkt ineinander übergehen, müssen mehrere Untersuchungstechniken eingesetzt werden, um eine möglichst exakte Beschreibung der Läsion zu erhalten.

Fovea Sign

Zunächst wird die Fovea ulnae aufgesucht. Der Patient stellt den Ellenbogen auf den Untersuchungstisch und betrachtet seine Handinnenfläche. Der Untersucher palpiert von ulnar kommend die Fovea im Dreieck zwischen ECU-Sehne, Ulna und Triquetrum (Abb. [2]). Nach Tay u. Mitarb. [7] gibt Schmerz über der Fovea einen Hinweis auf eine mögliche Verletzung des Lig. ulnotriquetrum oder einen Abriss der fovealen (tiefen) Insertion des TFCC. Die Sensitivität wird mit 95 %, die Spezifität mit 86 % angegeben.

TFCC Shear Test

Beschrieben von Berger u. Dobyns [9], beruht dieser Test auf einer passiven Mobilisation des TFCC. Im Vergleich zur Voruntersuchung dreht der Patient das Handgelenk in die Neutralstellung. Die Finger werden vom Untersucher locker gefasst; mit dem Zeigefinger wird Druck in dorsaler Richtung auf das Os pisiforme, mit dem Daumen gleichzeitig Druck in palmarer Richtung auf den Ulnakopf ausgelöst (Abb. [4]). Nach den Untersuchungen von LaStayo u. Howell [10] ist der Test bei 66 % aller TFCC-Verletzungen positiv.

Abb. 4 TFCC Shear Test.

Ulnocarpal Stress Test

Dieser Test wurde als Provokationstest 1997 erstmalig von Nakamura u. Mitarb. [11] beschrieben. Das Handgelenk steht in Pronation. Eine Hand des Untersuchers stabilisiert den Unterarm, die andere Hand umfasst die Metakarpalia. Der TFCC wird nun durch 3 Kraftvektoren unter Stress gesetzt: axiale Kraft, Ulnarduktion und Rotation von Pro- zur Supination (Abb. [5]). Bei einer Verletzung des TFCC wird heftiger Schmerz, manchmal begleitet von einem Schnappen, ausgelöst.

Abb. 5 a Ulnocarpal Stress Test. b MRT: zentrale Perforation TFCC (koronal PD). c MRT: ulnarer Abriss TFCC (koronal PD fettgesättigt).

Untersuchungstechnik: distales Radioulnargelenk

Dimple Sign

Wie bereits oben beschrieben, ist es ein Hinweis auf eine multidirektionale Instabilität. Der Patient drückt mit der flachen Hand auf die Tischplatte. Der Ellenkopf rutscht weit nach palmar und wirft auf der Streckseite des Handgelenks ein Grübchen auf.

Piano Key Test

Ein wertvoller und einfach durchführbarer Test zum Nachweis einer Instabilität. In Modifikation zur Erstbeschreibung durch Beckenbaugh u. Mitarb. [12] lassen wir die flache Hand des Patienten gegen die Hand des Untersuchers drücken. So sind reflektorisch schmerzbedingte Anspannungen sofort erkennbar (in der Originalbeschreibung wird der Druck gegen eine Unterlage ausgeübt). Der Zeigefinger des Untersuchers versucht, den pronierten Ellenkopf nach palmar zu schieben (Abb. [6]); endet der Druck, springt der Ellenkopf wie eine Klaviertaste nach dorsal.

Abb. 6 Piano Key Test.

DRUG Instability Test

Bereits 1979 von Morrissy u. Mitarb. [13] beschrieben, muss dieser Test in Pronation, Neutralstellung und Supination durchgeführt werden. Der Radius wird mit einer Hand umfasst, der Ulnakopf mit der anderen Hand in dorsopalmarer Richtung verschoben (Abb. [7]). In Neutralstellung ist ein Bewegungsspiel von einigen Millimetern physiologisch, in Supination sollte dagegen eine feste Verriegelung vorliegen.

Abb. 7 a DRUG Instability Test. b MRT: ulnobasaler Abriss TFCC (koronal PD fettgesättigt).

Merke: Bei diesem Test ist besonders wichtig, auch die gesunde Gegenseite zu prüfen, um Fehlbeurteilungen zu vermeiden.

Radioulnar Compression Test

Das Handgelenk steht in Pronation. Nach Cooney u. Mitarb. [14] wird der Ellenkopf gegen den fixierten Radius in transversaler Richtung gepresst; gleichzeitig führt die andere Hand des Untersuchers eine Rotationsbewegung bis zur maximalen Supination durch (Abb. [8]). Schmerzhaftes Reiben im Gelenk ist ein Hinweis auf arthrotische Veränderungen.

Abb. 8 a Radioulnar Compression Test. b MRT: Ulnolunar Impaction Syndrome (koronal, PD fettgesättigt). c MRT: Arthrose DRUG (axial, PD fettgesättigt).

Untersuchungtechnik: Extensor-carpi-ulnaris-Sehne

ECU Synergy Test

Ruland u. Hogan [15] entdeckten, dass eine isometrische Kontraktion der Mm. abductor pollicis longus et brevis zu einer reflektorischen Anspannung der ECU-Sehne führt, um die Balance der radial- und ulnarseitigen Kräfte zu gewährleisten. Das Handgelenk steht in Supination, Daumen und Zeigefinger des Patienten werden vom Untersucher adduziert gehalten. Der Patient muss dann den Daumen gegen Widerstand abduzieren (Abb. [9]). Liegt eine Synovitis der ECU-Sehne vor, verspürt der Patient deutlichen Schmerz.

Abb. 9 a ECU Synergy Test. b MRT: Partialruptur ECU-Sehne (koronal, PD fettgesättigt). c MRT: Partialruptur ECU-Sehne (axial, PD fettgesättigt).

Die klassische Untersuchung (Handgelenk in Extension, aktive Ulnarduktion gegen Widerstand) verursacht dagegen Stress auf das Lig. lunotriquetrum und den TFCC und ermöglicht keine Unterscheidung zur extrakapsulären Pathologie der ECU-Sehne.

Heart-like Test

Der Patient wird gebeten, beide Handgelenke maximal zu beugen und die Handrücken gegeneinander zu pressen. Gleichzeitig drückt der ulnare Rand des Handgelenks gegen die Brust (Abb. [10]). Durch diesen Test (Garcia-Elias [16]) werden die 3 Bewegungen durchgeführt, die eine Dislokation der ECU-Sehne provozieren können: Flexion, Supination und Ulnarduktion gegen Widerstand. Die gegeneinander gepressten Hände imitieren die Gestalt eines Herzens. Nach Angabe des Autors ist der Test sehr sensibel und hat eine exzellente Spezifität.

Abb. 10 a Heart-like Test. b MRT: Subluxation ECU-Sehne (axial PD fettgesättigt). c MRT: Luxation ECU-Sehne (axial PD fettgesättigt).

Untersuchungstechnik: lunotriquetrales Gelenk

LT-Ballottement Test

Von Reagan u. Mitarb. [17] 1984 beschrieben, kann mit diesem Test eine pathologische Hypermobilität im LT-Spalt als Zeichen einer Verletzung des LT-Bandes dargestellt werden.

Die Hand des Patienten steht in Pronation, der Untersucher fixiert mit einer Hand das Lunatum und löst mit der anderen Hand am Triquetrum eine dorsopalmare Scherbewegung aus (Abb. [11]).

Abb. 11  a LT-Ballottement Test. b MRT: Ruptur LT-Band (koronal PD fettgesättigt).

Lunotriquetral Shear Test

Dieser von Kleinman [18] propagierte Test zum Nachweis einer Instabilität im LT-Gelenk kann mit einer Hand durchgeführt werden: Das Handgelenk steht in Supination, gegenläufiger Druck wird von Daumen und Zeigefinger auf Lunatum und Pisiforme ausgeübt (Abb. [12]).

Abb. 12 Lunotriquetral Shear Test.

Untersuchungstechnik: Triquetral Impingement Ligament Tear

Watson [19] hat das TILT-Syndrom als eine Verletzung des „ulnar cuff“ beschrieben. Präzise MRT-Untersuchungen konnten zeigen, dass tatsächlich ein Ausriss des Lig. radiolunotriquetrum dorsale vorliegt. Dieser Ausriss kann knöchern oder bindegewebig erfolgen; der knöcherne Ausriss lässt sich meist leicht im seitlichen Röntgenbild erkennen. Spontanheilungen sind die Regel. In einigen Fällen löst der Bandabriss eine reaktive Synovitis zwischen Triquetrum und Hamatum aus. Eine mögliche Verletzung lässt sich mit dem im Folgenden genannten Test verifizieren.

Lunotriquetral Compression Test

Nach Berger [9] entspricht dieser Test Linscheidʼs Lunotriquetral Shear Test. Das Handgelenk steht in Pronation, der Untersucher palpiert die ulnare Kante des Triquetrums mit dem Daumen und löst Druck aus. Anschließend wird das Handgelenk bei gleichbleibendem Druck nach radial duziert (Abb. [13, ]Abb. [14]). Wird Schmerz provoziert, muss differenzialdiagnostisch neben dem TILT eine Pathologie im LT-Spalt berücksichtigt werden.

Abb. 13 Lunotriquetral Compression Test (Neutralstellung Handgelenk).

Abb. 14 a Lunotriquetral Compression Test (Radialduktion Handgelenk). b MRT: TILT-Syndrom (axial PD fettgesättigt).

Untersuchungstechnik: Os pisiforme

Pisotriquetral Grind Test

An der Palmarseite des Handgelenks liegt das Os pisiforme unmittelbar distal der Ulna. Bei adipösen oder ödematösen Händen lässt sich der Knochen durch leichte Flexion und Ulnarduktion des Handgelenks besser palpieren. Daumen und Zeigfinger umgreifen das Pisiforme und verschieben es nach medial und lateral unter beständigem Druck auf das Triquetrum (Abb. [15]). Helal [20] hat gezeigt, dass Schmerz oder Krepitieren Hinweise auf eine pisotriquetrale Arthrose sind. Eine pathologische Subluxation des Knochens, die selten vorliegt, kann nur mit diesem Test festgestellt werden.

Abb. 15 a Pisotriquetral Grind Test. b MRT: Arthrose pisotriquetral (sagittal PD fettgesättigt).

Untersuchungstechnik: Hamulus ossis hamati

Hook of the Hamate Pull Test

Der Hamulus ossis hamati ist ähnlich wie das Tuberculum dorsale ein Hypomochlion: Hier werden die beiden Beugesehnen des Kleinfingers umgeleitet, um ein besseres Kraftmoment ausüben zu können. Dieser Test nach Wright u. Mitarb. [21] beruht auf der Erkenntnis, dass eine Kontraktion der genannten Sehnen eine ulnargerichtete Kraft auf den Hamulus auslöst. Das Handgelenk steht in Supination und Ulnarduktion. Der Untersucher hält Ring- und Kleinfinger fest und fordert den Patienten zur Flexion dieser Finger auf (Abb. [16]). Die isometrische Kontraktion provoziert Schmerz bei Verletzungen des Hamulus (Fraktur, Pseudarthrose).

Abb. 16 a Hook of the Hamate Pull Test. b MRT: Fraktur Hamulus ossis hamati (axial T1).

Untersuchungstechnik: Triquetrum, Hamatum

Triquetrohamate Shear Test

Das Handgelenk steht in Pronation und leichter Ulnarduktion. Der Untersucher umfasst mit einer Hand das Hamatum, mit der anderen Hand das Triquetrum und löst eine Scherbewegung in dorsopalmarer Richtung aus (Abb. [17]). Der Test ist laut Berger [9] hoch sensitiv und spezifisch bei Chondromalazie des proximalen Hamatumpols, ausgelöst durch die Formvariante eines Os lunatum Typ II. Auch Infraktionen der betroffenen Knochen („bone bruise“) können so entdeckt werden. Frakturen des Hamatum oder Triquetrum sind selten und können aufgrund der Schmerzhaftigkeit kaum palpiert werden.

Abb. 17  a Triquetrohamate Shear Test. b MRT: Typ-II-Lunatum mit Knorpeldefekt Hamatum (koronal T2).

Untersuchungstechnik: Flexor-carpi-ulnaris-Sehne

Ein spezifischer Test zur Untersuchung der FCU-Sehne existiert nicht. Dennoch darf sie nicht aus dem Untersuchungsprotokoll ausgeschlossen werden. In Supinationsstellung des Handgelenks lässt sich die Sehne meist einfach bei Flexion des Handgelenks palpieren (Abb. [18]). Schmerzen im Verlauf der Sehne können ein Hinweis auf eine Partialruptur oder Synovialitis sein.

Abb. 18 FCU-Sehne.

In Tab. [2] sind nochmals alle beschriebenen Tests aufgelistet und – da durch einzelne Test mehrere Pathologien aufgedeckt werden können – die entsprechenden möglichen Diagnosen aufgeführt.

Tabelle 2 Untersuchungstechnik und mögliche Pathologien ulnokarpal.

Test	Pathologie
Fovea Sign	TFCC-Läsion ulnobasal, Verletzung Lig. ulnotriquetrum
TFC Shear Test	TFCC-Läsion, Arthrose DRUG, Instabilität DRUG
Ulnocarpal Stress Test	TFCC-Läsion, Ulna Impaction Syndrome
Piano Key Test	Instabilität DRUG
DRUG Instability Test	Instabilität DRUG
Radioulnar Compression Test	Arthrose DRUG
ECU Synergy Test	ECU-Tenosynovitis
Heart-like Test	ECU-Instabilität (Subluxation, Luxation)
LT-Ballottement Test	Verletzung oder Instabilität LT-Band
Lunotriquetral Shear Test	Verletzung oder Instabilität LT-Band
Lunotriquetral Compression Test	TILT, LT-Arthrose, -Synovitis, -Instabilität, Synchondrose
Pisotriquetral Grind Test	Arthrose pisotriquetral, mediale Subluxation (selten!)
Hook of the Hamate Pull Test	Fraktur oder Pseudarthrose Hamulus ossis hamati
Triquetrohamate Shift Test	Bone Bruise Triquetrum oder Hamatum, TYP-II-Lunatum

Über den Autor

Ulrich Frank

Dr. med. 1983–1990 Studium der Humanmedizin an der Ludwig-Maximilians-Universität München. September 1990 bis März 1992 AiP am Anatomischen Institut der Universität Bonn (Prof. Dr. med. H.-M. Schmidt). Approbation am 01.03.1992. Promotion am 26.03.1992. März 1992 bis Mai 1993 wissenschaftlicher Assistent am Anatomischen Institut der Universität Bonn (Prof. Dr. med. H.-M. Schmidt). Juni 1993 bis Mai 1996 wissenschaftlicher Assistent an der Klinik für Handchirurgie, Bad Neustadt/Saale (Prof. Dr. med. U. Lanz). Juni 1996 bis Juni 1998 wissenschaftlicher Assistent an der Orthopädischen Universitätsklinik im Oskar-Helene-Heim, Berlin (Univ.-Prof. Dr. med. U. Weber). Juli 1998 bis September 2000 wissenschaftlicher Assistent an der Orthopädischen Klinik München-Harlaching (PD Dr. med. H. Mayer, Prof. Dr. med. R. Wetzel). Facharzt für Orthopädie am 20.09.2000. September 2000 bis September 2002 Oberarzt am Zentrum für Hand- und Rekonstruktive Mikrochirurgie (Dr. med. B. Lukas). Seit 1.10.2002 Leiter Handchirurgie der Hessingpark-Clinic Augsburg.

Interessenkonflikt: Es liegt kein Interessenkonflikt vor.

Danksagung

Ich danke meinen radiologischen Kollegen Dr. Wolfgang Fischer und Dr. Peter Mundinger für die Durchführung der MRT-Untersuchungen. Ohne ihren unermüdlichen Einsatz und ihr stetes Streben nach Verbesserung der Bildgebung wäre exakte Diagnostik nicht möglich. Von ihnen und meinen Patienten habe ich unendlich viel gelernt.

• Literatur

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