„Der fortschreitende Betazellverlust beim Diabetes mellitus Typ 2 im Laufe der Jahre erfordert immer wieder eine weitere Intensivierung der Therapie“, konstatierte Dr. Stephan Kress, Landau und machte deutlich: „Beim Einstieg in die Insulintherapie gilt es zunächst, nach dem Prinzip ‚Fix the fasting first‘ die basale Hyperglykämie zu adressieren.“ Dabei gilt es, ein Titrationsblutzuckerziel von 100 mg/dl anzustreben, forderte Prof. Thomas Forst, Neuss, um eine optimale Insulinantwort zu gewährleisten [
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Neue Insulingeneration mit gleichmäßigerem Wirkprofil
Ein ideales (Verzögerungs-)Insulin zur basalunterstützten Therapie (BOT) muss, so Forst, die physiologischen Insulinspiegel so gut wie möglich spiegeln. Möglichst langsame und stabile Absorptionskinetiken tragen dazu bei, eine sichere und stabile Kontrolle insbesondere der Nüchternblutzuckerwerte zu gewährleisten. Mit der Entwicklung neuer, lang wirksamer Basalinsuline wie Insluin glargin U100 (Lantus®) kam man diesem Ziel schon deutlich näher: Sie versprechen ein gleichmäßigeres Wirkprofil, eine stabilere Blutzuckerkontrolle, weniger Hypoglykämien und eine größere Flexibilität bei der Injektion als NPH-Insulin.
Eine noch gleichmäßigere Wirkung über 24 Stunden ermöglicht jetzt Insulin glargin U300 (Toujeo®) [
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]. Denn durch die 3-fache Konzentration von Insulin glargin halbiert sich das Injektionsvolumen, und die Absorptionsfläche wird deutlich kleiner. Damit verringert sich auch die Absorptionsrate, was wiederum eine längere Halbwertszeit von 12–15 (U300) statt 10–12 Stunden (U100) bedingt [
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]. „Insulin glargin U300 hat nur noch eine intraindividuelle Absorptionsvariabilität von Injektion zu Injektion von maximal 20 % und das ist richtig gut“, so Forst. Zum Vergleich: Bei NPH-Insulin beträgt dieser Wert 50 %!
Weniger Hypoglykämien, geringere Gewichtszunahme
Die Patienten profitieren von dem Einsatz der neuen Formulierung durch ein geringeres Hypoglykämierisiko bei einer vergleichbaren Kontrolle der Blutzuckerwerte und der Reduktion des HbA1c-Werts. Insbesondere in den frühen Morgenstunden waren im EDITION-Studienprogramm Unterzuckerungen deutlich seltener [
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]. „Und dies ist extrem wichtig“, so Forst, „nicht nur weil nächtliche Hypoglykämien gefährlich sind, sondern weil sie zudem die Titration stören.“ Weniger Unterzuckerungen sind auch in den ersten 8 Wochen nach Therapiebeginn zu verzeichnen, was eine „viel frechere Titration“ erlaubt, konstatierte Forst.
Positiv ist zudem die im Vergleich zu Insulin glargin U100 geringere Gewichtszunahme unter Insulin glargin U300. Niedrige Blutzuckerwerte in der Nacht könnten möglicherweise eine kompensatorische Kalorienaufnahme in den folgenden Tagen nach sich ziehen, mutmaßte Forst.
Therapieintensivierung bleibt Herausforderung
Der fortlaufenden Progredienz der Erkrankung geschuldet, reicht bei den meisten Patienten mit Diabetes aber auch die basalunterstützte orale Therapie früher oder später nicht mehr aus, um die individuell definierten Zielblutzuckerwerte zu erreichen. Kress empfahl, bei Nüchternblutzuckerwerten von 100–140 mg/dl über eine weitere Intensivierung der Therapie nachzudenken.
Ob jedoch eher eine weitere Titration des Basalinsulins oder ein Einstieg in eine intensivierte Insulintherapie mit der Gabe eines prandialen Insulins (z. B. Insulin glulisin, Apidra®) zur Hauptmahlzeit (BOTplus) zum Ziel führt, ist jedoch nicht immer leicht zu beantworten, meinte Kress. Unterstützung biete hier die Berechnung des BeAM-Werts, der sich aus der Differenz des Blutzuckers beim zu Bett gehen und dem Blutzucker am Morgen ergibt – für Kress ein einfaches Instrument, das zusätzliche Sicherheit gibt.
Entscheidungshilfe BeAM-Wert
Denn ein hoher BeAM-Wert (≥ 50 mg/dl) weist auf einen prandialen Insulinbedarf hin, eine weitere Dosiserhöhung des Basalinsulins kann das Hypoglykämierisiko dieser Patienten steigern. Niedrige BeAM-Werte (< 50 mg/dl) dagegen sprechen eher für eine weitere Titration des Basalinsulins [
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In der Regel sind Menschen mit Diabetes, die eine basalunterstützte Therapie erhalten und einen niedrigen BeAM-Wert haben, jünger, leiden noch nicht so lange an ihrem Diabetes, haben einen vergleichsweise guten HbA1c-Wert und relativ niedrige postprandiale, aber erhöhte Nüchternblutzuckerwerte. Zudem erleiden sie tendenziell weniger Hypoglykämien. Eher niedrige bis grenzwertige Nüchternblutzuckerwerte, ein hoher HbA1c-Wert und erhöhte postprandiale Blutzuckerwerte sind dagegen typisch für einen hohen BeAM-Wert. Diese Patienten sind in der Regel älter und meist schon länger an Diabetes erkrankt.
Insbesondere eigne sich die Bestimmung des BeAM-Werts für Patienten mit Niereninsuffizienz, „müder Betazelle“ oder Polypharmazie, riet Kress. Nicht einsetzen sollte man den Wert dagegen bei Patienten mit morgendlichen und abendlichen Blutzuckerwerten unter 100 mg/dl. Ungeeignet seien darüber hinaus Patienten mit nächtlicher Hypoglykämie, nächtlicher Essstörung oder nicht behandeltem Schlaf-Apnoe-Syndrom, ergänzte Kress, da in diesen Fällen nicht der Insulinmangel der Grund für die erhöhten Nüchternblutzuckerwerte sei.
Stephanie Schikora, Heidelberg
Quelle: Pressekonferenz „Highlights Sanofi Diabetes 2015: Mit der richtigen Einstellung die Ziele erreichen“ am 04.12.2015 in Berlin, veranstaltet von der Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt/Main
