Palavras-chave
vértebras cervicais - deslocamento do disco intervertebral/diagnóstico - deslocamento do disco intervertebral/terapia - deslocamento do disco intervertebral/cirurgia
Introdução
A doença discal cervical pode ter diferentes formas de apresentação, tais como a cervicalgia, radiculopatia e mielopatia, sendo importante essa diferenciação pelo médico ortopedista para guiar o tratamento.
A cervicalgia é o sintoma mais prevalente da síndrome discal cervical, apresentando uma prevalência durante a vida de 48,5 a 66,7%, dependendo do estudo analisado.[1]
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A radiculopatia cervical pode ser de etiologia compressiva ou inflamatória, pelas citocinas liberadas devido à hérnia discal e ruptura do ânulo fibroso.[3] Pode apresentar-se como braquialgia, alteração sensitiva, alteração motora, dor escapular e cefaleia.[4]
Já a mielopatia causada pela hérnia discal com compressão anterior da medula pode apresentar alterações da marcha e esfincterianas além de sinais de acometimento de primeiro neurônio motor.
O processo fisiopatológico que engloba a doença discal cervical tem início na terceira década de vida, com a diminuição da vascularização discal e aumento da esclerose das placas terminais, facilitando o desgaste discal e diminuindo a formação de proteoglicanos. Uma vez iniciado esse processo, ocorre alteração da absorção de carga pelo disco, promovendo fissuras do ânulo e, por fim, a hérnia discal ou o colapso.[5]
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É importante ressaltar que o exame físico nos fornece informações valiosas na investigação etiológica e na localização da doença na coluna cervical.
Devemos sempre caracterizar a dor cervical, se ela tem contratura muscular associada, se a dor piora durante a extensão ou flexão cervical, e o tempo de curso da dor.
A dor radicular geralmente segue um padrão de distribuição no exame ([Tabela 1]), que deverá ser investigado passo a passo e pode apresentar piora ao teste de Spurling e melhora na abdução do ombro.
Tabela 1
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Raiz
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Localização da dor
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Disfunção motora
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Disfunção sensitiva
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Reflexo
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C5
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Ombro e braço
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Deltoide, supraespinhoso, infraespinhoso e bíceps.
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Proximal e lateral do ombro
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Biciptal
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C6
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Porção radial do antebraço
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Bíceps e extensores do punho
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Porção radial do antebraço
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Estilorradial
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C7
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Porção dorsal do antebraço
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Tríceps e flexores do punho
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Dedo indicador e médio
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Triciptal
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C8
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Porção ulnar do antebraço
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Intrínsecos da mão
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Anelar e borda ulnar da mão
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—
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Procurar achados de mielopatia é imprescindível já que, não raro, pode demorar a apresentar sintomas, e o desfecho pode ser catastrófico. Devemos sempre avaliar os reflexos, a marcha, o trofismo muscular e a presença do sinal de Hoffman.
Os exames complementares disponíveis para confirmação diagnóstica e entendimento da doença cervical em questão são: radiografia nas incidências anteroposterior, perfil, e perfil em flexão e em extensão; tomografia computadorizada; e ressonância magnética.
A discografia provocativa, utilizada no passado, está sendo cada vez menos indicada devido a sua acurácia limitada, com altas taxas de falso positivo, podendo chegar até 50%, e com a possibilidade de degeneração precoce nos níveis controles.[7]
Nos últimos anos, com o melhor entendimento do alinhamento sagital cervical e global na promoção das doenças cervicais, no planejamento cirúrgico e a sua correlação com o resultado clínico, as radiografias da coluna cervical e panorâmica se tornaram ferramentas importantes, necessitando realizar medidas radiológicas além da lordose cervical, tais como: o eixo sagital vertical (ESV) da coluna cervical, inclinação de T1 e versão cervical (neck tilt), parâmetros estes análogos aos descritos para o alinhamento espino-pélvico[8]
[9] ([Figura 1]).
Fig. 1 Parâmetros radiográficos de alinhamento sagital cervical. (A) Radiografia em perfil com medições do alinhamento sagital da coluna cervical; (B) Radiografia em incidência anteroposterior; (C) Radiografia em perfil com flexão cervical; (D) Radiografia em perfil com extensão cervical; (E) Tomografia computadorizada da coluna cervical; (F-G) Ressonância magnética da coluna cervical.
Tratamento
Existem várias opções de tratamento para a hérnia discal cervical, entre elas o tratamento medicamentoso; o tratamento não intervencionista, que engloba a fisioterapia, acupuntura, imobilização, tração; o tratamento intervencionista da dor, que inclui os bloqueios neurais e facetários; e o tratamento cirúrgico, que é indicado nos casos de radiculopatia intratável ou mielopatia[7] ([Quadro 1]).
Quadro 1
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Tratamento conservador
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Tratamento intervencionista
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Tratamento cirúrgico
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• Medicamentoso
• Fisioterapia
• Tração
• Fortalecimento
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• Bloqueio foraminal
• Bloqueio epidural translaminar
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• Discetomia posterior + foraminotomia
• Discectomia anterior + artrodese
• Artroplastia discal cervical
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Fazendo uma analogia com o tratamento conservador medicamentoso para a lombociatalgia, as melhores opções são os analgésicos comuns, como o parecetamol e a dipirona associados ou não aos opioides, e o uso orientado de antiinflamatórios não esteroides (AINEs). Deve-se evitar o uso de corticoide oral, que não mostrou ter benefícios no controle da dor radicular.[10]
Nos dias atuais, a tração esquelética controlada e os exercícios de fortalecimento continuam sendo um dos melhores métodos para o alívio da dor a curto e médio prazo, sendo mais eficientes que o alongamento. A tração esquelética pode ser realizada em ventroflexão ou em leve extensão cervical, inicialmente com 4 a 7 kg e com possível incremento de carga. Não foram vistas complicações graves com o uso da tração.[11]
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Tratamento intervencionista
Tratamento intervencionista
Nos casos refratários ao tratamento conservador, podem ser realizados bloqueios terapêuticos para controle da dor radicular e axial. Basicamente, são utilizados três tipos de bloqueio: bloqueio seletivo foraminal, bloqueio epidural translaminar e bloqueios facetários.
O bloqueio seletivo foraminal guiado por fluoroscopia apresenta boa efetividade no tratamento da dor radicular, com taxas de sucesso de alívio da dor em torno de 81% da braquialgia e de 66% da cervicalgia, podendo, assim, evitar cirurgias. Ocorrências de complicações graves são pouco relatadas; consequentemente, esses procedimentos podem ser considerados seguros.
Já o bloqueio cervical epidural por via interlaminar, de acordo com a literatura, apresenta taxa de sucesso moderada para alívio da dor radicular e, com alguns relatos de quadriparesia ou lesão medular cervical, é, portanto, proscrito para uso rotineiro.[14]
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Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da hérnia discal cervical está indicado nos casos de falha do tratamento conservador ou por sinais e sintomas de compressão mieloradicular, ocasionando dor excruciante, recorrente, ou déficit neurológico importante ou compressivo.
O principal objetivo a ser alcançado, independente da técnica cirúrgica a ser utilizada, é a descompressão das estruturas neurais.
Devemos ressaltar que as evidências atuais não suportam o tratamento cirúrgico da dor axial sem sintomas radiculares, seja por artrodese ou artroplastia discal cervical, por apresentarem resultados clínicos insatisfatórios na região subaxial e, portanto, devemos reservar o tratamento cirúrgico na presença de síndromes compressivas medulares ou radiculares.
Entre as opções de tratamento cirúrgico disponíveis, o cirurgião poderá escolher dentre as seguintes técnicas: Discectomia posterior associada a foraminotomia, aberta ou minimamente invasiva; abordagens cervicais anteriores para descompressão associada ou não à artrodese cervical; ou utilização de artroplastias do disco cervical.
Discectomia posterior
A discectomia posterior, abandonada no passado devido às complicações neurológicas e agressão tecidual em cirurgias abertas, está recuperando espaço em casos selecionados de herniações póstero-laterais ou foraminais que cursam com radiculopatia, utilizando métodos minimamente invasivos com afastadores tubulares ou endoscópicos.
A descompressão foraminal posterior, descrita por Scoville em 1944, tem sido aprimorada; no entanto, os preceitos básicos de preservação parcial de facetas articulares para evitar instabilidade, além das contraindicações para o seu uso nas hérnias de disco centrais e calcificação do ligamento longitudinal posterior devem ser respeitadas.
Desta maneira, o uso dos endoscópicos para esta finalidade tem se mostrado eficaz, com redução de 87 a 97% da dor radicular.[19]
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Evidências atuais sugerem que talvez os riscos da cirurgia minimamente invasiva não superem os benefícios e que o uso rotineiro destas técnicas requeira estudos mais detalhados e com melhor nível de evidência. Contudo, com o adequado treinamento e seleção criteriosa de pacientes, as novas tecnologias têm se mostrado seguras e promissoras.[24]
Discectomia cervical anterior e artrodese
Discectomia cervical anterior e artrodese
Em1958, Cloward descreveu a primeira discectomia e artrodese cervical anterior com enxerto estrutural de crista ilíaca e, respeitadas as devidas evoluções na técnica, esta ainda é amplamente reconhecida como o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da hérnia de disco cervical ([Figura 2]). Atualmente, são utilizados espaçadores (cages) de titânio ou em polieteretercetona (PEEK, na sigla em inglês) e placas, com o objetivo de assegurar maior estabilidade, restaurar lordose cervical, diminuir taxas de subsidência e aumentar a osteointegração.[25]
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Fig. 2 Artrodese cervical anterior com placa e cage em polieteretercetona. (A) Imagem intraoperatória em incidência anteroposterior; (B) Imagem intraoperatória em perfil; (C) Tomografia computadorizada evidenciando consolidação.
Estudos recentes randomizados, de revisão sistemática e de meta-análise, comparando utilização de cages isolados (stand-alone) e cirurgias com uso de cages e placas, demonstraram vantagens na utilização adjunta de placas e parafusos, tais como: maior estabilidade biomecânica imediata, maiores taxas de artrodese, melhora da lordose cervical, melhora da cervicalgia e menores taxas de subsidência. No entanto, complicações não estatisticamente significativas podem ocorrer com maior frequência quando se utiliza placas e parafusos, como disfagia e falha de material de síntese.
Apesar da melhora da dor cervical nos trabalhos com a utilização de placa, os resultados funcionais são similares nos dois grupos.[27]
Com o objetivo de diminuir a agressão tecidual, disfagia e a síndrome do nível adjacente, foram desenvolvidos cages bloqueados utilizando âncoras ou parafusos.
Na literatura atual, trabalhos que demonstram a utilização de cages bloqueados comparados à placa, esses apresentam menor tempo cirúrgico, perda sanguínea e menor incidência de disfagia no pós-operatório tardio, bem como menor ossificação do nível adjacente. Entretanto, a avaliação dos resultados clínicos, funcionais, radiológicos e as taxas de subsidência se mostraram semelhantes em ambas as técnicas.[28]
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Nos pacientes com desalinhamento do plano sagital cervical e cervicobraquialgia, a manutenção ou melhora do alinhamento cervical, principalmente da lordose cervical, da inclinação de T1 (T1 slope) e da discrepância da lordose cervical com a inclinação de T1 (CL–TS), mostrou ter boa correlação com os resultados clínicos e funcionais, sendo a artrodese o mais indicado nestes casos.[30]
Artroplastia
Com o intuito de preservação da mobilidade cervical no nível operado, prevenção de síndrome do nível adjacente e melhora de resultados clínicos, a artroplastia do disco intervertebral cervical vem sendo utilizada nos últimos anos ([Figura 3]).
Fig. 3 Artroplastia discal cervical. (A) Radiografia em incidência anteroposterior; (B) Radiografia em perfil.
Inúmeros modelos de próteses, sejam elas constritas, não constritas e semiconstritas; confeccionadas de metal- metal ou com núcleos de poliuretano, todas elas mantêm as mesmas indicações da artrodese cervical anterior, apresentando as seguintes contraindicações: Cirurgia em três ou mais níveis, instabilidade cervical, osteopenia, infecção ativa e deformidade cifótica.[31]
Alguns trabalhos demonstram a superioridade da prótese, indicando a redução da incidência de reoperação no nível operado, a diminuição de síndrome do nível adjacente e a manutenção do arco de movimento da coluna cervical como vantagens, apesar do aparecimento de ossificação heterotópica relevante, que ocorre em torno de 23% dos casos, sem comprometer os melhores resultados clínicos e funcionais quando comparados à artrodese cervical anterior.[32]
Contudo, outros estudos randomizados questionam a efetividade da artroplastia quando comparada à discectomia cervical anterior associada ou não à fusão intersomática, com resultados funcionais semelhantes entre as técnicas, não evidenciando superioridade de uma em relação a outra.[33]
Considerações finais
Pacientes portadores de hérnia de disco cervical podem apresentar uma miríade de achados radiológicos que têm ou não correlação clínica. Na falha do tratamento conservador, os bloqueios guiados por imagem podem ser empregados para o tratamento de radiculopatia, e, caso haja necessidade de intervenção cirúrgica, deve ser realizado um planejamento correto, baseado na presença de discopatia, mielopatia, alinhamento cervical e presença ou não de instabilidade.
Após uma criteriosa avaliação do quadro clínico, a escolha do procedimento cirúrgico deve ser baseada em: recursos hospitalares disponíveis, experiência do cirurgião, e literatura com melhor nível de evidência; desta maneira, será possível indicar a melhor técnica cirúrgica: discetomia/foraminotomia posterior, artrodese anterior ou artroplastia.
