Palavras-chave artroplastia do joelho - articulação do joelho - radiografia
Introdução
A artroplastia total de joelho é uma cirurgia amplamente realizada em todo mundo, com altos índices de sucesso. Estima-se que nos EUA ocorra um crescimento da demanda cirúrgica deste procedimento de 673% (aproximadamente 3,48 milhões) entre o período de 2005 a 2030.[1 ] A avaliação pós-operatória cirúrgica envolve uma série de cuidados. Além do controle da ferida operatória, medidas de amplitude de movimento e avalição de escalas de dor, a avaliação pós-operatória do alinhamento radiográfico dos eixos mecânico e anatômico também é parte fundamental para o sucesso do procedimento.[1 ]
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A radiografia panorâmica de membros inferiores tem se mostrado essencial no planejamento pré-operatório. Além da medida radiológica dos eixos, podem-se identificar possíveis deformidades femorais e tibiais que venham a dificultar o ato cirúrgico.[4 ] Já as radiografias curtas na incidência anteroposterior (AP) e de perfil com apoio monopodálico, além da incidência de Rosenberg, são ótimas para estadiamento e classificação da patologia degenerativa.
Nas avaliações pós-operatórias, é extremamente comum encontrarmos apenas radiografias curtas do joelho, impossibilitando a comparação com o alinhamento pré-operatório e a identificação daqueles implantes que podem estar em risco de falha prematura.[5 ] Muitos autores justificam a não realização das radiografias longas por aumentar os custos para o sistema de saúde, além do fato de o exame não estar disponível para realização em todos os centros de imagem.
Os trabalhos na literatura divergem em relação ao nível de concordância inter e intraobservador sobre o alinhamento mecânico e anatômico do membro inferior utilizando radiografias longas e curtas do joelho.[6 ]
[7 ] O objetivo deste estudo é comparar a acurácia intra e interobservador da avaliação do eixo mecânico entre radiografias panorâmicas de membros inferiores e radiografias de joelho no pós-operatório de pacientes submetidos a artroplastias totais do joelho (ATJs) realizadas no nosso serviço.
Materiais e Métodos
O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de nossa instituição sob o número CAAE 33420820.5.0000.5535. Foram analisadas retrospectivamente radiografias pós-operatórias de 70 pacientes submetidos à ATJ. Os critérios de inclusão contemplaram pacientes apresentando gonartrose primária como causa da cirurgia e classificados, conforme a classificação de Ahlback,[8 ] entre os estágios de 3 a 5. Os critérios de exclusão foram imagens radiológicas com baixa qualidade e pacientes longilíneos, cuja radiografia panorâmica não incluiu as articulações do quadril, joelho e tornozelo na mesma imagem.
Todos os 70 pacientes realizaram radiografias longas em apoio bipodal quando ainda estavam internados em nosso hospital durante o pós-operatório de ATJ. As radiografias foram digitalizadas e observadas através do programa de imagem PixvieweR (PixvieweR Web Solutions, Bronx, NY, EUA). As radiografias curtas do joelho foram confeccionadas a partir das radiografias longas, usando a linha articular como referência e recortando a imagem 10 centímetros acima e 10 centímetros abaixo dela, conforme o estudo prévio de Ishii et al.[9 ] Dessa forma, evitamos a influência de possíveis rotações oriundas da realização de uma nova radiografia.
As radiografias foram realizadas no Centro de Diagnóstico por Imagem de nossa instituição. As 140 imagens foram analisadas ao acaso, em momentos diferentes, por três ortopedistas generalistas. Todas as imagens foram reavaliadas pelos mesmos ortopedistas em um período de 15 dias. Em todas as radiografias, o eixo mecânico do membro, do fêmur e da tíbia foram traçados e os ângulos femorotibiais calculados ([Figura 1 ]).
Fig. 1 Radiografias panorâmicas apresentando: (A) eixo mecânico do membro; (B) eixo mecânico do fêmur; (C) eixo mecânico da tíbia; (D) ângulo femorotibial- AFT.
O eixo mecânico do membro foi traçado por uma linha que passa através do centro da cabeça do fêmur ao centro do tornozelo ([Figura 1A ]). O eixo mecânico do fêmur foi definido como a linha que une o centro da cabeça do fêmur ao ápice do intercôndilo femoral ([Figura 1B ]). Já o eixo mecânico da tíbia foi definido como uma linha entre o centro do planalto tibial e o centro do tálus ([Figura 1C ]). A mensuração do ângulo-femorotibial (AFT) foi realizada a partir dos eixos mecânicos do fêmur e da tíbia ([Figura 1D ]). Na radiografia curta do joelho, como não é possível visualizar as imagens do quadril e do tornozelo, foi traçada uma imagem inferindo a localização desses pontos para traçar o eixo mecânico ([Figura 2 ]).
Fig. 2 Eixo mecânico femorotibial pré-operatório na radiografia curta.
A análise estatística foi realizada utilizando o software SPSS versão 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) foi calculado para avaliar a concordância da medida do eixo mecânico inter e intraobservador. É sabido que quanto mais próximo o CCI for de 1, mais forte é a concordância entre os observadores. Ao contrário, quanto mais próximo de 0 (zero), mais fraca se torna a concordância.
Resultados
Foi observado um ângulo femorotibial médio de 2,5 graus nas radiografias curtas, enquanto nas radiografias panorâmicas observamos um valor de 1,8 graus. Considerando-se cada examinador isoladamente, a medida do eixo mecânico variou no máximo 8 graus entre as radiografias longa e curta ([Figura 3 ]). Após a análise estatística, observou-se que existe alta concordância intra e interobservador quando foram utilizadas as radiografias panorâmicas, apresentando CCI mínimo intraobservador de 0,89 e interobservador de 0,92, equivalente a uma concordância fortíssima. Já nas radiografias curtas em incidência AP do joelho, o CCI intraobservador mínimo foi de 0,70 e máximo de 0,75, evidenciando uma concordância moderada-boa. O CCI interobservador evidenciou valor considerado bom, de 0,80 ([Tabela 1 ]).
Fig. 3 Comparação do ângulo femorotibial nas radiografias pós-operatórias longa (A) e curta (B).
Tabela 1
Coeficiente de correlacão intraclasse (CCI)
Intraobservador
Mecânico
1
Longa
Curta
0,90
0,73
2
Longa
Curta
0,89
0,75
3
Longa
Curta
0,92
0,70
Interobservador
Longa
Curta
0,92
0,80
Discussão
O presente estudo comparou a acurácia intra e interobservador da avaliação do eixo mecânico entre radiografias panorâmicas de membros inferiores e radiografias de joelho no pós-operatório de pacientes submetidos a ATJs realizadas no nosso serviço. As radiografias panorâmicas de membros inferiores são classicamente utilizadas quando se quer analisar eixos mecânicos e anatômicos com precisão.[10 ]
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[12 ] Porém, é sabido que tais imagens radiográficas aumentam o custo real para a instituição, adicionam radiação desnecessária a órgãos pélvicos e requerem salas e equipamentos especiais para sua realização.[2 ] Devido a essas limitações, diversos estudos propuseram alternativas às radiografias longas para confeccionar um eixo mecânico confiável.[9 ]
Um dos estudos pioneiros na avaliação do eixo mecânico foi o de Abu-Rajab et al.[5 ] O grupo avaliou 50 radiografias consecutivas de pacientes em pós-operatório de ATJ e compararam os CCIs das radiografias panorâmicas e radiografias padronizadas do joelho. O CCI interobservador da radiografia dos membros inferiores foi de 0,95, comparado a 0,51 quando avaliadas apenas radiografias de joelho. Dargel et al.[13 ] obtiveram resultados similares aos do presente estudo, porém compararam os CCI de radiografias panorâmicas e radiografias cortadas em 80%, 60% e 40% do comprimento total do membro inferior. Os autores encontraram CCI de 0,95 ao analisarem o eixo mecânico com a imagem panorâmica, comparado com 0,89 da radiografia em 80%, 0,76 da radiografia em 60% e 0,61 da radiografia cortada em 40% do membro. Esses dados sugerem fortemente que a avaliação do eixo se torna mais acurada à medida que maiores segmentos dos membros inferiores são demonstrados na radiografia. O grupo concluiu que a radiografia do joelho é insuficiente para avaliar o eixo mecânico, sugerindo a realização de rotina do exame panorâmico no pós-operatório de ATJ.
O presente estudo encontrou resultados semelhantes aos descritos na literatura internacional. Nossos resultados mostraram uma concordância fortíssima intra e interobservador das medidas dos eixos nas radiografias panorâmicas, o que vai de encontro aos trabalhos descritos previamente.[5 ]
[13 ] Além disso, demonstramos que as radiografias curtas foram inferiores na capacidade de avaliar de modo acurado o alinhamento coronal do membro inferior, visto que mostraram um nível intra e interobservador apenas moderado.
Uma das críticas em relação aos estudos de avaliação do alinhamento consiste em ser realizado em apenas um plano, já que as artroplastias fazem parte de um procedimento tridimensional. Chauhan et al.[14 ] utilizaram avaliação tomográfica em 12 joelhos operados de 6 cadáveres utilizando o protocolo de Perth. Foram encontrados seis parâmetros posicionais dos componentes que, individualmente ou somados, podem interferir nos resultados clínicos dos pacientes. São eles as posições dos componentes femoral e tibial em flexão ou extensão, em varo ou valgo, em rotação externa ou interna e, por fim, a má seleção dos tamanhos dos componentes. Apesar das inúmeras informações que a tomografia computadorizada pode fornecer, é importante destacar que a mesma não é utilizada de rotina no pós-operatório, pois, além de não ser um exame de fácil acesso no nosso país pelo seu elevado custo, ainda aumenta significativamente a radiação à qual o paciente é submetido.
Entre os aspectos positivos do presente estudo, cabe destacar que este é o primeiro trabalho nacional avaliando o alinhamento mecânico no pós-operatório de ATJs. Ainda, os nossos resultados vão de encontro aos publicados na literatura internacional e com amostra semelhante. Entre suas limitações, destacamos que a avaliação do alinhamento pós-operatório foi realizada apenas no plano coronal, enquanto sabemos que um bom funcionamento da ATJ necessita de equilíbrio e bom posicionamento nos três planos. Além disso, outros indicadores significativos de resultados clínicos, tais como avaliação dos scores de dor no pré e pós-operatório e avaliação das complicações, não foram aferidos.
Conclusão
As radiografias panorâmicas do joelho são mais acuradas para avaliar o eixo mecânico do membro no pós-operatório de pacientes submetidos à ATJ. Seguindo os estudos internacionais previamente realizados, sugerimos a inclusão da radiografia panorâmica na rotina do pós-operatório deste procedimento.
