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ErratumRevista Chilena de Ortopedia y Traumatología 2021; 62(01): e1-e3
DOI: 10.1055/s-0041-1733966
Palabras Clave
fractura de fémur proximal - terapia antirretroviral - tenofovir - reporte de caso
Introducción
Los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH + ) pueden presentar múltiples complicaciones, algunas asociadas a la inmunosupresión según el nivel de células CD4, y otras asociadas a su tratamiento. Se ha demostrado que los pacientes VIH+ presentan mayores tasas de osteoporosis[1] y mayor frecuencia de fracturas osteoporóticas[2] que la población general, siendo su etiología multifactorial.
Diversos estudios[3] han reportado que el fumarato de disoproxilo de tenofovir (FDT) se asocia a mayor disminución de la densidad mineral ósea en comparación a otros antirretrovirales. Por otra parte, se han descrito casos de falla renal progresiva debido a su excreción renal, particularmente en el túbulo proximal (síndrome de Fanconi), aumentando la excreción urinaria de fósforo y la inhibición de la hidroxilación de la vitamina D en el riñón,[4] inhibiendo la síntesis de calcitriol, lo que genera osteomalacia.[5]
Bedimo y col.[6] publicaron que los pacientes VIH+ con exposición a FDT presentan un aumento del 12% en el riesgo de fractura osteoporótica por año de exposición en relación a pacientes VIH+ sin uso de FDT.
El objetivo del presente reporte de caso es mostrar el manejo realizado y advertir sobre los posibles efectos adversos y el riesgo aumentado de fracturas en pacientes VIH+ en tratamiento con terapia antirretroviral con FDT.
Caso Clínico
Paciente masculino de 44 años, diagnosticado com VIH hacía once años y daño hepático crónico de clase A en la classificación de Child-Pugh, trasladado al servicio de urgencia tras caída a nivel con contusión en cadera izquierda. El examen físico destacó deformidad del muslo izquierdo, impotencia funcional de la cadera izquierda, equimosis en la cara anterior del tercio proximal del muslo. El paciente refirió además cuadro de 1 mes de evolución de dolor muscular y óseo generalizado.
Los exámenes de laboratorio evidenciaron anemia crónica leve, trombocitopenia, hipocalemia, hipocalcemia, e hipofosfatemia, además de hipoalbuminemia, hipoproteinemia y déficit severo de vitamina D, con función renal preservada. El paciente refirió terapia con FDT hacía 5 años, sin historia de fracturas previas.
En radiografías anteroposteriores (APs) de la pelvis y AP y lateral del fémur izquierdo, se observó fractura del fémur proximal izquierdo de tipo 31-A3.2 en la classificación de la AO Foundation/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) ([Figura 1]).
Fig. 1 Radiografías de ingreso: anteroposterior (AP) de la pelvis (A), y AP (B) y lateral (C) del fémur izquierdo. Se observa fractura patológica subtrocantérica.
Se realizó manejo multidisciplinario ante esta fractura por fragilidad en paciente con VIH asociado a tratamiento con FDT, y se indicó la suspensión del FDT, cambio de terapia antirretroviral, suplementación de calcio, y carga de vitamina D.
Se realizó reducción cerrada y osteosíntesis del fémur izquierdo con clavo cefalomedular largo, asegurando segmento completo, y evitando zonas de stress. La cirugía transcurrió sin incidentes ([Figura 2]), y, al primer día del postoperatorio, el paciente inició rehabilitación con carga a tolerancia.
Fig. 2 Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) del fémur izquierdo en el postoperatorio inmediato.
El paciente evolucionó de forma favorable, sin complicaciones. Se realizaron controles seriados a las 3, 6 y 12 semanas. A las 12 semanas del postoperatorio, una radiografía mostró signos de consolidación ([Figura 3]), y el resultado de la evaluación funcional fue de 92 puntos en la escala de Harris. En los exámenes de laboratorio de control, se observó función renal preservada y normalización del metabolismo óseo, con los siguientes hallazgos: creatinina: 0,74 mg/dL, (rango normal: 0,70 mg/dL a 1,2 mg/dL); calcio: 8,7 mg/dL (rango normal: 8,4 mg/dL a 10,4 mg/dL); fósforo: 3,2 mg/dL (rango normal: 2,7 mg/dL a 4,5 mg/dL); proteínas totales: 7,1 mg/dL (rango normal: 6,0 mg/dL a 8,0 mg/dL); potasio: 3,9 mg/dL (rango normal: 3,5 mg/dL a 5,1 mg/dL); vitamina D: 39,2 ng/mL (rango normal: 20,0 ng/dL a 100,0 ng/mL).
Fig. 3 Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) del fémur izquierdo a las doce semanas postoperatorias, en las que se observan signos de consolidación.
Discusión
Los trastornos del metabolismo óseo son comunes en pacientes VIH + , y muchos desarrollan osteoporosis prematura y un riesgo aumentado de fractura.[7]
[8]
Borges y col.,[9] en una cohorte internacional que incluyó a 11.820 pacientes VIH+ en tratamiento con TARV, observaron que la exposición a FDT era un factor de riesgo independiente de fractura.
Otro efecto secundario al uso de FDT publicado, pero menos frecuente, es el desarrollo de tubulopatía proximal renal.[8] Se ha reportado nefrotoxicidad entre el 1% y el 2% en pacientes VIH+ en tratamiento con FDT.[10] Se sabe que altas concentraciones intracelulares de FDT interactúan con el ADN mitocondrial,[11] y la injuria renal en los túbulos proximales se asocia a toxicidad del ADN mitocondrial.[12] La disfunción de los túbulos renales proximales debido al tratamiento con FDT puede conducir a un aumento de la excreción urinaria de fósforo e inhibición de la 1a-hidroxilación de la vitamina D en el riñón. La inhibición de la 1a-hidroxilasa en el riñón inhibe entonces la síntesis de 1,25dihidroxivitamina D3, generando osteoporosis secundaria a osteomalacia.
El presente artículo reporta el primer caso de fractura del fémur proximal asociada a uso de FDT en paciente VIH+ adulto en Chile; anteriormente, reportamos un caso de fractura bilateral de cadera asociada a uso de FDT en paciente pediátrico.[13]
En la literatura internacional, existen limitados reportes de casos de fracturas por fragilidad en pacientes en TARV. El primer caso fue publicado por Rebolledo y col.[14] en 2011, que describieron una paciente de 54 años con fractura bilateral de cadera que desarrolló síndrome de Fanconi tras 5 años de tratamiento con FDT.
En pacientes VIH+ en tratamiento con FDT, ante la presencia de síntomas osteomusculares tales como dolor muscular u óseo, se debe tener un alto índice de sospecha ante alteraciones del metabolismo óseo y/o reacción adversa al fármaco. El laboratorio de control habitual debería incluir exámenes de metabolismo óseo, función renal, y equilibrio hidroelectrolítico.
La densitometría ósea (DMO) es una herramienta útil para la detección precoz de osteoporosis, y la recomendación actual es su realización en todos los pacientes VIH+ mayores de 50 años.[8] En pacientes con síntomas osteomusculares o con el metabolismo óseo alterado en los exámenes de laboratorio, recomendamos el uso de DMO, independiente de la edad.
Ante alteraciones en los hallazgos de los exámenes de laboratorio que demuestren signos de tubulopatía proximal renal o alteración del metabolismo óseo, así también como DMO con osteoporosis severa, se debe plantear la suspensión del FDT y el cambio de la TARV, para el manejo de estas complicaciones y para disminuir riesgo de fractura.
Existen publicaciones que han mostrado que el uso de bifosfonatos puede ser eficaz en la prevención de la pérdida ósea con la TARV[15] o en el tratamiento de la osteoporosis[16] en personas VIH + ; sin embargo, no existen pautas claras sobre cuándo deben usarse.
El manejo quirúrgico de estos pacientes no difiere del manejo habitual de las fracturas por fragilidad; además, se ha reportado que no hay diferencias significativas en cuanto a complicaciones infecciosas ni alteraciones de la consolidación.[17]
En conclusión, la evaluación cuidadosa de los pacientes y la sospecha de complicaciones farmacológicas son esenciales para el manejo adecuado y la prevención de fracturas en pacientes VIH+ que reciben tratamiento con medicamentos antirretrovirales.
Es importante enfrentar estos pacientes con un equipo multidisciplinario, realizar el cambio de terapia antiretroviral favoreciendo el uso de drogas con menores efectos en la calidad ósea, la corrección de trastornos metabólicos, y propiciar un tratamiento quirúrgico oportuno, que permita la movilización y rehabilitación precoz, para así evitar complicaciones.
