Palavras-chave curvaturas da coluna vertebral - equilíbrio postural - lordose/classificação
Introdução
Nas últimas 2 décadas, o estudo dos ângulos espinopélvicos e do equilíbrio sagital vem sendo cada vez mais relevante na cirurgia da coluna, principalmente para correção de deformidades do adulto. Foi demonstrado que essas medidas podem variar de acordo com idade, etnia e biotipo em pacientes assintomáticos; assim como em pacientes sintomáticos, de acordo com a etiologia do desequilíbrio sagital.[1 ]
[2 ]
[3 ]
As deformidades da coluna no adulto destoam clínica e radiologicamente da do adolescente, devido à associação a processos degenerativos; apresentando diferentes padrões e história natural de progressão. Ademais, o desequilíbrio da coluna no plano sagital também pode ser sequela de fraturas ou complicação pós-operatória.[4 ]
Foi encontrada uma correlação inversamente proporcional entre o grau de lordose lombar e dor; além da associação entre parâmetros espinopélvicos e tipo de lordose lombar, com desenvolvimento de degeneração discal, sobrecarga facetaria, espondilolistese, dor lombar crônica, hérnia discal e incapacidade funcional.[5 ]
[6 ]
[7 ]
[8 ]
[9 ]
[10 ]
Para compensar o desequilíbrio sagital, o corpo lança mão de mecanismos como: aumento da cifose/lordose de segmentos adjacentes, hiperextensão do tronco, anteversão ou retroversão da pelve, flexão dos joelhos e extensão dos tornozelos.[11 ]
[12 ] Esses mecanismos, assim como parâmetros anatômicos da coluna e o alinhamento sagital do indivíduo, devem ser levados em conta na indicação e no planejamento de cirurgias, por influenciarem no prognóstico pós-operatório.[13 ]
Tendo em vista a importância dessa avaliação, Roussouly et al.[14 ] propuseram uma classificação que divide a coluna lombar em 4 tipos, de acordo com o ápice da lordose e o ângulo de inclinação sacral. Esta classificação vem sendo utilizada tanto em pesquisas quanto na prática clínica, desde sua criação. No entanto, faltam trabalhos que comprovem sua validação.
O objetivo do estudo foi avaliar a confiabilidade e reprodutibilidade da classificação dos tipos de lordose lombar de Roussouly et al.,[14 ] e verificar se há influência do nível de experiência na concordância interavaliadores.
Materiais e Métodos
Foram utilizadas 104 radiografias panorâmicas da coluna vertebral em incidência de perfil de indivíduos do sexo masculino com idade entre 18 e 40 anos.
As radiografias pertenciam a um banco de dados, e já haviam sido utilizadas em estudos prévios para outras avaliações. Devido à impossibilidade de contato com esses indivíduos e a anonimização prévia dos mesmos, o estudo obteve dispensa do termo de consentimento livre esclarecido, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, conforme protocolo n
o
3.828.093.
Todas as radiografias foram realizadas no mesmo aparelho e, durante o exame, era solicitado ao paciente que permanecesse em pé, com o tronco ereto, membros superiores apoiados em suporte, ombros com 30° de flexão, cotovelos levemente fletidos e os joelhos estendidos. As radiografias panorâmicas de perfil deveriam abranger desde a base do crânio até a região proximal do fêmur, sendo excluídas radiografias de má qualidade que impossibilitavam as mensurações.
Por meio do software Surgimap versão 2.3.1.5 (Nemaris Inc., Nova York, NY, EUA), 6 avaliadores, sendo 2 cirurgiões de coluna com > 5 anos de experiência (A1 e A2), 2 residentes em Cirurgia da Coluna (B1 e B2), e 2 residentes de Ortopedia e Traumatologia (C1 e C2), aferiram os ângulos espinopélvicos e o eixo vertical sagital ([Figura 1 ]). Utilizando estes dados, o tipo de lordose lombar foi classificado de acordo com Roussouly et al.[15 ] ([Figura 2 ]). Após um intervalo de 1 mês, as mensurações foram realizadas novamente, pelos mesmos avaliadores, para avaliação da concordância intra- e interavaliador.
Fig. 1 Exemplo de aferição dos ângulos espinopélvicos e eixo vertical sagital (EVS), com o uso do software Surgimap.
Fig. 2 Classificação dos tipos de lordose lombar de acordo com Roussouly et al. Tipo 1 : A inclinação sacral (IS) é < 35°, o ápice da lordose lombar está localizado no centro do corpo vertebral L5. Tipo 2 : A IS é < 35°, o ápice da lordose lombar está localizado na base do corpo vertebral L4. Tipo 3: A IS é entre 35° e 45°. Tipo 4: A IS é > 45°. (Adaptado de Roussouly et al.[15 ])
Métodos estatísticos
Inicialmente, foi realizada uma análise descritiva dos resultados para a obtenção de gráficos e tabelas de frequência, com o intuito de caracterizar os participantes da pesquisa. Para a descrição dos resultados, foram utilizadas frequência absoluta e porcentagem para as variáveis categóricas. Foram construídos gráficos para avaliar a frequência das variáveis de interesse.
Para verificar a concordância intra- e interavaliador da Classificação de Roussouly, foi utilizado o teste Kappa de Fleiss (1981), uma generalização do teste Kappa, apropriado para situações nas quais diversos avaliadores avaliam a mesma amostra em uma escala com várias categorias, como é o caso da Classificação de Roussouly, que pode variar de tipo 1 a 4. O coeficiente de concordância Kappa possui valores que variam de + 1 (concordância perfeita) a 0 (concordância igual a esperada ao acaso) a - 1 (discordância completa).[16 ]
De acordo com Landis e Koch[17 ], o coeficiente Kappa foi classificado como demonstrado na [Tabela 1 ].
Tabela 1
Kappa
Força de concordância
< 0,00
Pobre
0,00–0,20
Fraca
0,21–0,40
Razoável
0,41–0,60
Moderada
0,61–0,80
Substancial
0,81–1,00
Quase perfeita
Todas as análises foram realizadas com o auxílio do ambiente estatístico R versão 3.3.1 (R Foundation, Viena, Áustria), e o nível de significância foi fixado em 5%.[18 ]
Resultados
A [Tabela 2 ] apresenta a distribuição de frequências do tipo de lordose, atribuída por cada avaliador, nas duas aferições. Nota-se que o tipo 3 foi o mais frequentemente atribuído (> 50%), para todos os avaliadores, com exceção do B1, que classificou a maioria dos casos como tipo 4.
Tabela 2
Aferição
Avaliador
Tipo de lordose lombar segundo a Classificação de Roussouly
1
2
3
4
Aferição 1
A1
9 (9%)
11 (11%)
59 (57%)
25 (24%)
A2
7 (7%)
12 (12%)
57 (55%)
28 (27%)
B1
14 (13%)
10 (10%)
23 (22%)
57 (55%)
B2
8 (8%)
8 (8%)
57 (55%)
31 (30%)
C1
7 (7%)
8 (8%)
58 (56%)
31 (30%)
C2
7 (7%)
10 (10%)
59 (57%)
28 (27%)
Aferição 2
A1
6 (6%)
9 (9%)
64 (62%)
25 (24%)
A2
10 (10%)
9 (9%)
57 (55%)
28 (27%)
B1
19 (18%)
8 (8%)
30 (29%)
47 (45%)
B2
10 (10%)
5 (5%)
57 (55%)
32 (31%)
C1
3 (3%)
8 (8%)
61 (59%)
32 (31%)
C2
6 (6%)
14 (13%)
62 (60%)
22 (21%)
Concordância intra-avaliador
Ao realizar análise da concordância intra-avaliador, foi observado que o avaliador A2 apresentou o melhor nível de concordância, com coeficiente quase perfeito (0,827). O menor nível de concordância nessa análise foi o do avaliador B1, com coeficiente razoável (0,307). Os avaliadores A1 e B2 apresentaram concordâncias substanciais (0,601 e 0,710, respectivamente), ao passo que os avaliadores C1 e C2 apresentaram concordâncias moderadas (0,580 e 0,557). A média da concordância intra-avaliador foi de 0,597, considerada moderada. Todos os valores encontrados apresentaram valor de p < 0,001 ([Figura 3 ] e [Tabela 3 ]).
Tabela 3
Avaliador
Kappa de Fleiss
IC95%
valor-p
A1
0,601
(0,462–0,740)
< 0,001*
A2
0,827
(0,738–0,915)
< 0,001*
B1
0,307
(0,163–0,452)
< 0,001*
B2
0,710
(0,586–0,833)
< 0,001*
C1
0,580
(0,440–0,720)
< 0,001*
C2
0,557
(0,407–0,708)
< 0,001*
Fig. 3 Coeficiente Kappa de Fleiss para a concordância intra-avaliador.
Concordância interavaliador
Ao realizar a análise da concordância interavaliador, o coeficiente geral obtido na primeira aferição foi de 0,43 (moderada), enquanto na segunda aferição este foi ligeiramente menor, de 0,369 (razoável) ([Tabela 4 ]).
Tabela 4
Avaliador
Kappa de Fleiss
IC95%
valor-p
Aferição 1
0,430
(0,344–0,516)
< 0,001
Aferição 2
0,369
(0,288–0,451)
< 0,001
Dentre avaliadores com o mesmo nível de experiência, nota-se que houve concordância estatisticamente significativa (p < 0,001) entre todos os grupos, sendo que os cirurgiões de coluna com > 5 anos de experiência apresentaram o mais alto nível de concordância interavaliador, variando entre substancial na primeira aferição (0,619) e moderada na segunda (0,439). Os residentes em cirurgia da coluna e os residentes em ortopedia e traumatologia apresentaram níveis razoáveis de concordância interavaliador dentro de suas classes ([Tabela 5 ]).
Tabela 5
Medição
Avaliador
A1
A2
B1
B2
C1
C2
Aferição 1
A1
1,000
A2
0,619
1,000
B1
0,192
0,261
1,000
B2
0,488
0,412
0,236
1,000
C1
0,565
0,583
0,218
0,434
1,000
C2
0,597
0,584
0,196
0,516
0,496
1,000
Aferição 2
A1
1,000
A2
0,439
1,000
B1
0,222
0,138
1,000
B2
0,483
0,458
0,283
1,000
C1
0,515
0,539
0,168
0,449
1,000
C2
0,440
0,404
0,166
0,496
0,325
1,000
Discussão
Uma classificação adequada, além de ditar o tratamento ou fornecer algum prognóstico, também deve ser reprodutível para profissionais com diversos níveis de experiência. A classificação de Roussouly para os tipos de lordose lombar foi criada com intuito de prover uma ferramenta capaz de analisar o alinhamento sagital da coluna ao mesmo tempo em que leva em consideração a orientação pélvica, caracterizando o biotipo do indivíduo.[14 ]
Os tipos 1 e 2 de Roussouly têm menor inclinação sacral (IS) (< 35o ) e lordose de menor valor angular, promovendo maior carga na região anterior da coluna, podendo estar mais associados a degeneração discal[3 ]
[6 ]
[7 ] e dor lombar baixa crônica.[9 ] O tipo 3 é o mais frequente em populações assintomáticas, mesmo entre diferentes etnias e faixas etárias.[1 ]
[2 ] Já o tipo 4 é o que possui maior IS (> 45o ) e lordose lombar, estando mais relacionado a espondilolistese e sobrecarga facetária.[8 ]
No estudo realizado, a lordose do tipo 3 foi a mais encontrada pela maioria dos avaliadores, concordando com a frequência encontrada em estudos prévios na população assintomática.[1 ]
[2 ] Este tipo de lordose foi considerado como mais fisiológico por Roussouly.[14 ]
A aferição dos ângulos espinopélvicos, necessária para a classificação, pode ser realizada manualmente em radiografias panorâmicas da coluna, em perfil, com inclusão da pelve e cabeças femorais, com uso do goniômetro; no entanto, o software Surgimap já foi validado e facilita a aferição.[19 ]
Apesar da classificação de Roussouly apresentar critérios objetivos na sua descrição, dependendo principalmente de referências mensuráveis e bem definidas, a variação de apenas 1° na IS é capaz de mudar o tipo de lordose, fazendo com que pacientes cujos parâmetros sejam limítrofes aos cortes (∼ 35o ou 45o ) possam apresentar classificações discrepantes entre diferentes observadores ou aferições distintas de um mesmo observador. Além disso, a definição do ápice da lordose também pode ser duvidosa, possibilitando divergências entre os tipos 1 e 2. Desta forma, é válida a hipótese de que a maior ou menor presença de colunas com tais características pode afetar a reprodutibilidade da classificação.
O presente estudo demonstrou boa reprodutibilidade da classificação de Roussouly, à medida que tanto a concordância intra-avaliador quanto a interavaliador apresentaram coeficientes de concordância Kappa de Fleiss no mínimo razoáveis (> 0,20), sendo que a concordância intra-avaliador variou de razoável a quase perfeita, e a interavaliador, de razoável a moderada.
O avaliador B1 destacou-se dos demais, apresentando menor concordância intra- e interavaliador, além de ser o único a encontrar maior prevalência de lordose do tipo 4. Tais diferenças podem ser explicadas por alguma divergência na interpretação da classificação, erro técnico de aferição, ou inerente ao fato de aferições com valores próximos poderem ser classificadas como tipos diferentes.
Também foi observado que a experiência parece afetar a reprodutibilidade da classificação, pois os avaliadores mais experientes (A1 e A2) apresentaram maior concordância intra- e interavaliador, o que pode ser justificado pela maior prática com essas aferições e entendimento dos ângulos espinopélvicos que cirurgiões de coluna formados possuem em relação aos residentes em treinamento.
Conclusão
A classificação de Roussouly demonstrou boa confiabilidade e reprodutibilidade, tendo em vista que as concordâncias intra- e interavaliadores foram consideradas no mínimo razoáveis, podendo atingir os níveis de substanciais à quase perfeitas em algumas situações. Avaliadores com maior nível de experiência apresentaram maior concordância intra e interavaliador.
