Palavras-chave procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos - hálux valgo - osteotomia - hallux valgus/diagnóstico por imagem - hallux valgus/cirurgia
Introdução
O hálux valgo é uma deformidade frequente, complexa e progressiva do antepé, que produz múltiplas manifestações clínicas e tem uma etiologia multifatorial.[1 ] A deformidade e as manifestações clínicas dessa patologia ocorrem entre a 3ª e a 5ª décadas de vida em 65% da população. É mais frequente em mulheres.[2 ]
[3 ]
Várias técnicas cirúrgicas foram descritas para o tratamento de hálux valgo e a maioria delas inclui uma primeira osteotomia metatarsal. Esta osteotomia pode ser realizada em diferentes áreas do primeiro metatarso: (distal, diafísica média e/ou proximal), associada ou não com liberação de tecido mole.[4 ]
[5 ]
A osteotomia em chevron distal, popularizada por Austin e Leventen,[6 ] é aceita como uma boa opção para o tratamento de hálux valgos de leves a moderados, obtendo bons resultados em correção angular e sintomática.[7 ]
Nas últimas décadas, técnicas percutâneas para o tratamento de hálux valgos foram popularizadas, apoiadas pela teoria do menor tempo cirúrgico, menos trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e recuperação mais rápida.[8 ] Peter Bosch modificou a popular osteotomia Kramer, fazendo-a através de uma incisão mínima. Ele usou um fio K para estabilizar a osteotomia. Em 1990, Bosch[9 ] publicou sua técnica de osteotomia percutânea na qual descreveu um deslocamento cefálico lateral de 3/4 do diâmetro mínimo do metatarso, obtendo uma consolidação de 100%. As técnicas percutâneas foram descritas em várias publicações.
Resultados semelhantes foram demonstrados e foram, às vezes, superiores às técnicas abertas.[10 ] Contudo, apesar dos resultados desses trabalhos, o tempo de seguimento e os níveis de evidência (III e IV), da cirurgia minimamente invasiva ainda são fonte de debate e controvérsia.[11 ]
Alguns autores[12 ] descreveram procedimentos combinados, utilizando técnicas com incisões mínimas associadas a técnicas puramente percutâneas para tratar uma deformidade do pé. Eles as chamaram de “técnicas híbridas”.
O principal objetivo deste estudo é comparar os resultados radiológicos da correção angular e sua manutenção no médio prazo, entre duas técnicas minimamente invasivas para o tratamento de hálux valgos (cirurgia minimamente invasiva em chevron vs. técnica de Bosch).
O objetivo secundário é avaliar as complicações pós-operatórias e o tempo cirúrgico em ambos os grupos de estudo.
A hipótese foi de que a técnica percutânea da Bosch apresenta resultados semelhantes quanto à correção da deformidade e sua manutenção a longo prazo, com menores taxas de complicações e tempo cirúrgico, em comparação com a osteotomia minimamente invasiva em chevron.
Materiais e Métodos
Foi realizada uma análise prospectiva comparativa dos pacientes submetidos à cirurgia para deformidade sintomática do hálux valgo. Comparamos duas técnicas minimamente invasivas em grupos homogêneos da população quanto à sua deformidade entre primeiro raio, faixa etária e demanda funcional.
De janeiro de 2014 a janeiro de 2015, foram incluídos 125 pés de 96 pacientes, com acompanhamento mínimo de 2 anos. Os principais motivos para a cirurgia foram dor e dificuldade em usar sapatos fechados.
A gravidade da deformidade segundo o ângulo metatarsof—alângico (AMF) pré-operatório foi definida como normal (≤ 15 graus), leve (16–20 graus), moderada (21–39 graus) ou grave (≥ 40 graus).[13 ] A presença de um AMF superior a 20 graus no pós-operatório foi definida como deformidade de recorrência.[14 ] Apenas pacientes com deformidades moderadas foram incluídos neste estudo.
População
Dois grupos de pacientes foram formados de acordo com a técnica cirúrgica:
Grupo 1: 62 pés de 48 pacientes. Esse grupo incluiu 4 homens (3 deformidades bilaterais) e 44 mulheres (11 deformidades bilaterais). Todos os pés tinham hálux valgo moderado. Os pés operados incluíam 28 pés esquerdos e 34 pés direitos. A técnica cirúrgica foi uma osteotomia percutânea de Bosch, estabilizada com osteossíntese com parafuso canulado, além do fio K endomedular. Em todos os casos, a liberação do tendão lateral foi realizada por meio de incisão percutânea.
Grupo 2: 63 pés de 48 pacientes. Esse grupo incluiu 3 homens (uma deformidade bilateral) e 45 mulheres (14 deformidades bilaterais). Todos os pés tinham hálux valgo moderado. Os pés operados incluíam 33 pés direitos e 30 pés esquerdos. A técnica cirúrgica foi uma osteotomia distal minimamente invasiva em chevron, estabilizada com parafuso canulado. A [Tabela 1 ] descreve os grupos.
Tabela 1
Técnica
Chevron CMI
Bosch
Pacientes
48
48
Idade média
47
51
Sexo
45 mulheres
3 homens
44 mulheres
4 homens
Lado
30 esquerda
33 à direita
28 esquerda
34 à direita
AMF
63 moderados
62 moderados
Bilateralidade
15
14
Número de pés
63
62
Todas as cirurgias foram realizadas no mesmo hospital por 3 especialistas em cirurgia no pé e tornozelo. Embora a escolha da técnica não tenha sido aleatória, o cirurgião “um” sempre realizou a técnica Bosch para seus pacientes com hálux valgo moderado. Os outros dois cirurgiões realizaram a técnica em chevron minimamente invasiva.
Critérios de inclusão:
Hálux valgo moderado sintomático
Pacientes com mais de 18 anos.
Critérios de exclusão:
Cirurgias anteriores de valgo.
Artrite reumatoide ou outra artrite destrutiva.
Deformidades graves.
Evidência de instabilidade cuneometatarsal.
Pacientes com doenças neuromusculares.
Avaliação radiográfica
Em ambos os grupos, foram realizadas radiografias em posição de rolamento de peso, em duas incidências: anteroposterior e visão lateral de raios-X. Foram analisados o raio-X no período pré-operatório, aos 3 meses de pós-operatório, e no período pós-operatório distante, após 24 meses. As correções angulares foram comparadas no curto prazo, e a manutenção ou não dessas correções, ao longo de mais de 24 meses, que foi considerado como um pós-operatório distante.
Todas as imagens eram digitais e foram medidas com o software MB Ruler versão 4.0 (MB Software Solutions, LLC, Owings Mills, MD, EUA).
Os autores mediram os seguintes ângulos:
A) ngulo metatarsofalângico (AMF), medido entre o eixo da primeira falange e o primeiro metatarso;
B) ngulo intermetatarsal (AIM), medido pela técnica de medição Miller;[15 ]
C) Ângulo articular metatarsodistal (AAMD), medido como o ângulo entre o eixo longitudinal do primeiro metatarso e perpendicular à linha desenhada entre a extensão mais medial e lateral da superfície articular metatarsal.[16 ]
Status e tipo de consolidação da osteotomia foram considerados segundo Jones et al.[17 ] A consolidação viciosa foi considerada nos casos em que, nas projeções laterais, a osteotomia metatarsal consolidou-se com um desvio angular, tomando como referência o eixo longitudinal do primeiro metatarso.[18 ]
Análise Estatística
Os dados obtidos foram incluídos em uma planilha do Excel (Microsoft Corp., Remond, WA, EUA). A perda ou não da correção angular no pós-operatório imediato foi analisada em ambos os grupos de estudo.
Os autores mediram os ângulos das radiografias pré-operatórias, bem como as corrigidas, aos 3 e 24 meses de pós-operatório.
Em cada grupo foram registrados os ângulos médios e os desvios-padrão das amostras.
O teste do qui-quadrado de Pearson foi utilizado para a análise de diferenças na distribuição de uma variável em ambos os grupos, considerando um valor de p < 0,05 estatisticamente significativo.
Para minimizar qualquer efeito possível de uma diferença estatisticamente significativa na medição dos ângulos de ambos os grupos, utilizou-se o percentual de variação dos ângulos, expresso pelas taxas de recuperação (TRs) angular, que é definida pela seguinte equação: diferença entre ângulo pré-operatório e pós-operatório, dividido pelo ângulo pré-operatório multiplicado por 100.[19 ]
Em cada grupo independente, os ângulos no período pré-operatório e aos 3 meses de pós-operatório foram comparados usando o teste de Mann-Whitney. Posteriormente, as evoluções de cada ângulo foram comparadas no mesmo grupo aos 3 e 24 meses de pós-operatório, novamente analisadas pelo teste de Mann-Whitney.
Para medir mudanças significativas no mesmo ângulo entre os ângulos pós-operatórios de 3 e 24 meses, utilizamos o teste McNemar.
Para avaliar se houve diferenças na evolução dos três ângulos (AIM, AMF e AAMD) entre ambos os grupos de estudo (técnica Bosch vs. técnica minimamente invasiva em Chevron), utilizou-se o teste t de Student.
Como duas técnicas foram realizadas para o tratamento da mesma patologia, em populações com características semelhantes e homogêneas, buscamos minimizar as influências de variáveis descontroladas.
Resumo da técnica de Bosch
O paciente é colocado em posição supina, com os pés na borda da mesa cirúrgica, ou ligeiramente fora dela. Isso nos permite posicionar-nos confortavelmente na frente do pé a ser operado, manusear os instrumentos enquanto trabalhamos e usarmos a fluoroscopia.
a) Liberação do tendão da adutora (com técnica percutânea) ([Fig. 1 ]).
b) Incisão paraungueal medial do primeiro dedo, e progressão de um fio K retrógrado de 2,0 mm para a metáfise distal do primeiro metatarso.
c) A osteotomia metatarsal distal transversal é feita usando uma rebarba (Shannon longa 44), através de um portal medial do pescoço metatarsal, com um corte perpendicular ao eixo do primeiro osso metatarsal. Posteriormente, a cabeça metatarsal pode ser deslocada mais de 75% do diâmetro do primeiro metatarso, se necessário, permitindo correções de AIM graves. É uma osteotomia completa, e deve ser estabilizada com fio K intramedular. Controle a posição com fluoroscópio em vistas laterais e anteroposterioras.
d) Estabilização utilizando um parafuso canulado ([Fig. 2 ]).
Resumo da técnica minimamente invasiva em chevron
a) O paciente é colocado em posição supina, com os pés na borda da mesa cirúrgica ou ligeiramente fora dela.
b) Abordagem medial de 30 mm na primeira cabeça metatarsal medial.
c) “V” ou capsulotomia longitudinal.
d) Bunionectomia da cabeça metatarsal medial.
e) Liberação lateral pela mesma abordagem.
f) Osteotomia em “L” invertido (chevron modificado por Johnson). Deslocamento lateral. Osteossíntese usando um parafuso canulado.
g) Capsuloplastia e síntese de pele.
A gestão pós-operatória e o retorno às atividades foram semelhantes em ambos os grupos. A única diferença foi que na técnica de Bosch, o fio K foi removido em 3 semanas, e a mobilidade articular ativa e passiva começou a partir daí. Na técnica em chevron, a mobilidade conjunta começou em 2 semanas de pós-operatório.
Resultados
A idade média dos pacientes foi de 49,3 anos (faixa, 77–19). Sete pacientes eram homens e 89 mulheres.
Foram incluídos 58 pés esquerdos e 67 direitos. Vinte e nove pacientes apresentaram patologia cirúrgica bilateral.
No grupo 1 (Bosch), a correção média para o AMF, AIM e AAMD foi de 20,19°; 8,66°; e 9,03° aos 3 meses; e 19,62°; 8,14°e 9,66° aos 24 meses.
No grupo 2 (chevron), a correção média para o AMF, AIM e AAMD foi de 20,49°, 6,47°e 10,63° respectivamente aos 3 meses; e 19,47°, 5,9° e 9,5° aos 24 meses. Os resultados relativos às correções angulares em ambos os grupos foram semelhantes ([Tabela 2 ]).
Tabela 2
Correção média
Bosch
3 meses
Chevron
3 meses
Bosch
24 meses
Chevron
24 meses
AMF
20,19
20,49
19,62
19,47
AIM
8,66
6,47
8,14
5,9
AAMD
9,03
10,63
9,66
9,5
Medições pré-operatórias
A distribuição da congruência pré-operatória por técnica pode ser vista na [Tabela 3 ]. As diferenças na distribuição da congruência entre ambas as técnicas foram estatisticamente significativas (valor de p : 0,008).
Foi observada diferença significativa somente no AIM pré-operatório de ambos os grupos (valor de p : 0,012). Os outros ângulos pré-operatórios em ambos os grupos não apresentaram diferenças significativas ([Tabela 4 ]).
Tabela 3
Nenhuma congruência
Congruência
Total
Bosch
20
42
62
Chevron
8
55
63
Total
28
97
125
Tabela 4
Grupo 1
Grupo 2
Média (1)
Média (2)
DP (1)
DP (2)
Valor de P
AMF
Bosch
Chevron
29,94
29,52
6,69
7,51
0,7686
AIM
Bosch
Chevron
12,71
11,65
3,15
2,63
0,0120
AAMD
Bosch
Chevron
16,94
18,08
4,75
7,98
0,9171
Medição em 3 meses de pós-operatório e comparação com pré-operatório
Foram encontradas diferenças significativas entre a congruência do AMF pré-operatória e pós-operatória aos 3 meses em pacientes tratados com a técnica de Bosch: Teste de McNemar valor de p = 0,00225. Não há diferenças registradas na técnica chevron.
Quanto à correção angular, comparamos a evolução de cada ângulo por grupo (Bosch e chevron) entre o pré-operatório e 3 meses e não encontramos diferenças estatisticamente significativas. No entanto, a TR para o AIM de 3 meses foi de 63% na técnica de Bosch, enquanto em pacientes tratados com chevron foi de 55% (p = 0,0668). Embora não estatisticamente significativa, essa diferença mostra uma maior correção potencial de AIM com técnica Bosch.
Medição aos 24 meses após cirurgia e comparação com o período pré-operatório
Não houve diferenças estatisticamente significativas entre a congruência pré-operatória e o pós-operatório aos 24 meses em pacientes tratados com técnica em chevron: valor de p = 0,72, mas encontramos diferenças significativas nos pacientes tratados com a técnica de Bosch: valor de p = 0,0013
As evoluções por técnica foram comparadas em cada um dos ângulos considerados, entre as medições pré-operatórias e as medidas aos 24 meses, e foi encontrada diferença estatisticamente significativa no AIM entre as técnicas de Bosch e em chevron ([Tabela 5 ]).
Não houve diferenças na evolução de ambos os grupos (3–24 meses) no AIM, AMP e AAMD (p > 0,79). Portanto, esses ângulos mantiveram a correção em longo prazo.
Tabela 5
Variável
Grupo 1
Grupo 2
Média
(1)
Média
(2)
DP (1)
DP (2)
Med
(1)
Med
(2)
Valor de p
TR AMF 24 m
Bosch (n = 62)
Chevron (n = 63)
0,66
0,64
0,19
0,19
0,69
0,68
0,5651
TR AIM 24 m
Bosch (n = 62)
Chevron (n = 63)
0,58
0,49
0,27
0,24
0,59
0,46
0,0188
TR AAMD 24 m
Bosch (n = 62)
Chevron (n = 63)
0,47
0,44
0,34
0,31
0,56
0,50
0,4693
Fig. 1 Liberação percutânea do tendão da adutora.
Fig. 2 Técnica Bosch.
Complicações : Não houve complicações intraoperatórias em nenhum dos grupos.
Houve 10 complicações pós-operatórias no grupo operado com a ténica de Bosch e 7 no grupo tratado com a técnica em chevron. Entretanto, a incidência de complicações entre as duas técnicas foi semelhante (teste do° qui-quadrado, valor de p = 0,41). A partir da análise de complicações, no grupo 1 (Bosch) foram encontrados 5 casos de celulite na inserção de fio K, 1 ruptura de implante, 1 neurite, 1 osteomielite, 1 hematoma e um caso de trombose venosa profunda. No grupo 2 (chevron), foram encontrados 3 casos de celulite, 2 de neurite, 1 reincidência e 1 hálux varo.
Tempo cirúrgico: o tempo cirúrgico foi medido a partir de quando o paciente entrou na sala de cirurgia até sair da sala de cirurgia. Média do grupo chevron: 107 minutos; grupo Bosch: 50 minutos (valor de p < 0,0001).
Discussão
A cirurgia minimamente invasiva aplicada ao pé tornou-se popular na década de 1980, e vem crescendo na última década com base na teoria de obter resultados melhores naqueles pacientes que não se recuperaram bem das cirurgias abertas tradicionais.
Portaluri,[18 ] em 2000, e depois Magnan et al.,[20 ] em 2008, publicaram uma série de casos com 118 pés tratados com a técnica de Bosch sem parafuso, com um seguimento médio de 35,9 meses, e mencionaram que os resultados clínicos foram comparáveis aos obtidos através de cirurgia aberta convencional.
Em 2007, Migues et al.[21 ] publicaram sua experiência avaliando uma série de 242 pés tratados com técnica de Bosch, baseando a medição em milímetros de deslocamento da cabeça.
Analisando a bibliografia internacional, encontramos muitas séries de casos de cirurgia minimamente invasiva, e pouquíssimas comparações dessa técnica com a convencional.[22 ]
[23 ]
[24 ] A correção média relatada na cirurgia minimamente invasiva para AMFs e iAIMs é de 26,7°-33,3° e 11,8°-13°, respectivamente.[25 ]
[26 ]
[27 ]
Os resultados obtidos no grupo 1, tratados de forma minimamente invasiva, hálux valgo e AIM de 29,66° e 13,29°, respectivamente, são comparáveis aos publicados.
Giannini et al.[22 ] realizaram estudo randomizado comparando os resultados clínico-radiológicos do tratamento de 40 pacientes com hálux valgo bilateral. Em um pé, eles fizeram uma osteotomia aberta de cachecol, e no outro pé, uma cirurgia Bosch percutânea tradicional sem parafuso. Não encontraram diferença estatisticamente significativa nas medidas angulares pós-operatórias. No entanto, a cirurgia percutânea produz tempos cirúrgicos menores. Concluíram que ambas as técnicas são eficazes na correção da deformidade, mas eles acreditam que o menor tempo cirúrgico, a menor agressividade e a simplicidade na estabilização da cirurgia percutânea melhoram os desfechos clínicos. De acordo com as publicações, em nosso estudo, obtivemos correções angulares semelhantes em ambos os grupos, mas o tempo cirúrgico na cirurgia percutânea de Bosch foi inferior.
Brogan[28 ] compara osteotomia percutânea versus chevron convencional. Os escores clínicos e radiológicos pós-operatórios de todos os ângulos foram substancialmente melhorados em ambos os grupos (p < 0,001), mas não houve diferença estatisticamente significativa na melhora angular entre o grupo tratado com cirurgia aberta e o grupo tratado com cirurgia minimamente invasiva (p > 0,05). Ele também não encontrou diferença significativa nas complicações (p > 0,5). Na sequência do autor, em nosso estudo, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos relativas a correções angulares e complicações (valor p = 0,41).
Uma fraqueza do nosso estudo é que não correlacionamos os resultados radiológicos com os clínicos, embora o objetivo fosse fazer uma análise radiológica. Entretanto, realizou-se uma análise estatística completa comparando duas técnicas, que não foram analisadas em outros estudos, e avaliando correções angulares radiográficas ao longo do tempo (médio prazo), bem como possível perda de correção. Por essa razão, não concordamos que ambas as técnicas sejam semelhantes na correção de todos os ângulos, uma vez que encontramos uma potencial correção a médio prazo do AIM no grupo tratado com a técnica de Bosch. No entanto, ambas as técnicas apresentam comportamento semelhante na evolução ao longo do tempo e não apresentam diferenças estatisticamente significativas na perda de correção.
Ianno et al.[19 ] publicaram uma série de casos de cirurgia percutânea, utilizando uma técnica de Bosch sem osteossíntese, e relataram alta incidência de complicações; entre eles, 4 casos de consolidação viciosa, osteonecrose e 16 casos de recidivas. Nosso estudo, com um número estatisticamente significativo de técnicas de Bosch, não apresentou recidivas, osteonecrose ou hálux varo.
Conclusões
Ambas estabilizadas com parafusos, tanto a cirurgia de Bosch quanto a osteotomia em chevron (híbrida quando associada à osteotomia percutânea de Akin) apresentam correção adequada de hálux valgo. No entanto, os pacientes tratados com cirurgia percutânea de Bosch apresentaram maior poder de correção do AIM em médio prazo e menor tempo cirúrgico quando comparados com os pacientes tratados com a osteotomia em chevron,. Ambas as técnicas se comportaram da mesma forma na evolução ao longo do tempo no que diz respeito à perda de correção e complicações pós-operatórias.
