Infecção periprotética do joelho – Parte 1: Fatores de risco, classificação e diagnóstico

Resumo

A infecção é uma das complicações mais temidas no pós-operatório de artroplastias do joelho. Com o envelhecimento populacional progressivo e o aumento da incidência de doenças degenerativas articulares, observa-se um aumento exponencial do número de artroplastias realizadas e, consequentemente, do número de infecções pós-operatórias. O diagnóstico destas devem seguir um protocolo hierarquizado, com critérios bem definidos, que conduzam à conclusão diagnóstica, orientando, assim, o tratamento mais adequado. O objetivo do presente artigo de atualização é apresentar os principais fatores de risco, as classificações e, principalmente, guiar de forma organizada a investigação diagnóstica.

 

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Palavras-chave

artroplastia do joelho - infecção de sítio cirúrgico - fatores de risco - diagnóstico

Introdução

Nos últimos 20 anos, a longevidade da população mundial está aumentando nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Tal fato acarreta crescimento na incidência e prevalência das doenças degenerativas de maneira geral, incluindo as articulares.[1] [2] Portanto, é natural e esperado um aumento do número das artroplastias primárias e de revisões[3] realizadas como tratamento destas referidas doenças.[3] [4] [5]

O impacto socioeconômico nos sistemas de saúde é significativo, particularmente no tratamento de eventuais infecções.[6] [7] [8]

A incidência das infecções periprotéticas do joelho em 2001 era de 2,09% e, em 2009, de 2,18%, com uma tendência de aumento.[7] Tal complicação é uma das principais causas de reinternação,[9] sendo responsável por entre 13 e 25% das revisões realizadas.[3] [5] [10] O custo estimado do tratamento da infecção periprotética é entre três e quatro vezes maior do que o da artroplastia primária.[9] [11] [12]

O objetivo do presente trabalho é revisar o que há de mais atual na prevenção, no diagnóstico e no tratamento da infecção periprotética do joelho.

 

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Fatores de Risco

Os fatores de risco para infecção periprotética (IPP) podem ser modificáveis ou não modificáveis ([Figura 1]).[13]

Fig. 1 Fatores de risco para infecção periprotética - reprodução do Consenso Internacional em Infecções Musculoesqueléticas de 2018 (CIIM-2018).[13]

Os fatores modificáveis mais constantemente encontrados na literatura, assim como na prática clínica, são artrite reumatoide, diabetes mellitus, obesidade (índice de massa corporal [IMC] > 30), corticoterapia, alcoolismo, tabagismo e desnutrição, tendo como referência a hipoalbuminemia.[14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]

Algumas outras condições clínicas e sociais também estão descritas como associadas a uma maior taxa de IPP, como classificação pré-operatória American Society of Anesthesiologists (ASA) > 2, baixa renda, doença vascular periférica e outras listadas na [Tabela 1].[14] [21] [22]

Tabela 1

Fator	Grau	Descrição
Tipo	I	Infecção aguda (< 4 semanas de pós-operatório)
	II	Infecção hematogênica aguda (< 4 semanas de sintomas)
	III	Infecção crônica (> 4 semanas de sintomas)
Fatores do hospedeiro (comorbidades e imunidade)	A	Não comprometido
	B	Comprometido (1–2 fatores de comorbidade)
	C	Muito comprometido (> 2 fatores de comorbidade) ou um dos fatores abaixo: ∘ Contagem de neutrófilos < 1000 ∘ Contagem de CD4 < 100 ∘ Usuário de drogas IV ∘ Infecção ativa em outro sítio ∘ Tumor ou displasia do sistema imunológico
Fatores Locais	1	Não comprometido
	2	Comprometido (1–2 fatores de comorbidade)
	3	Muito comprometido (> 2 fatores de comorbidade)

Lesões cutâneas ativas, seja na proximidade do sítio ou à distância, têm potencial aumento de risco de infecção articular periprotética (IAP), assim como história de cirurgia ou infecção articular prévia.[16] [20] [23]

Alguns estudos relatam aumento da taxa de infecção em artroplastia total do joelho (ATJ) por artrose pós-traumática, principalmente com cirurgia prévia e implantes retidos.[24] [25]

Bergen et al.[26] encontraram, numa coorte retrospectiva comparativa (109 pacientes com implantes e 109 pacientes sem), um aumento da taxa de infecção em pacientes submetidos à ATJ com implante na região do joelho (osteossínteses ou osteotomias). Entretanto, não houve diferença quando comparados os grupos com remoção prévia dos implantes (n = 43) com aqueles removidos durante o procedimento de ATJ (n = 46).

Existe controvérsia quanto ao aumento da taxa de infecção após ATJ em pacientes submetidos à infiltração articular prévia. Alguns estudos demonstraram aumento do risco de infecção quando a ATJ é realizada até 3 meses após a infiltração articular.[27] [28] Por outro lado, outras pesquisas não encontraram diferenças significativas, mesmo em períodos curtos após a infiltração (10 semanas),[29] ou em pacientes submetidos a múltiplas infiltrações.[30] O II-ICM-2018 (II International Consensus on Muscleskeletal Infection – 2018) sugere aguardar, pelo menos, 3 meses após a infiltração para se realizar a artroplastia.[31]

Com relação aos fatores não modificáveis, a idade, por si só, não parece ser um fator predisponente à infecção.[15] [16] Quanto ao gênero, alguns estudos mostram maior taxa de infecção em homens do que em mulheres[15] [16] Negros também apresentam maior percentual de infecção quando comparados aos brancos.[21]

Komnos et al.[32] avaliaram retrospectivamente pacientes com artroplastias em mais de uma articulação. No referido estudo, concluíram que IPP de uma articulação pode predispor à infecção, por via hematogênica, em outro sítio protético. Situações de risco para esta complicação são: sexo feminino, artrite reumatoide, infecção por Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) e pacientes que se apresentam com febre por ocasião do diagnóstico da primeira articulação infectada.

 

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Classificação

As classificações são importantes para estratificar e orientar a conduta nas diversas condições clínicas, assim como normatizar a comunicação entre colegas.[33]

Segawa et al.,[34] em 1999, publicaram um estudo retrospectivo propondo uma classificação e seus respectivo tratamentos, baseados na cronologia e na etiologia da infecção, dividindo as IPPs em: culturas positivas em colheita perioperatória de revisão, infecção superficial aguda, infecção profunda aguda, infecção crônica, e infecção hematogênica aguda. Entretanto, a classificação não leva em conta as condições do paciente, locais e sistêmicas, ou o agente etiológico.[34]

McPherson et al.[35] [36] descreveram um sistema de classificação de IPP para quadril e joelho baseado em uma análise retrospectiva de casos avaliando três fatores: tipo da infecção (aguda, hematogênica aguda ou crônica), fatores do hospedeiro e fatores locais ([Tabela 2]). Esta classificação foi validada pelo Consenso Internacional de Infecção Musculoesquelética com índice de evidência moderada e 74% de concordância do painel.[37]

Tabela 2

Fator	Descrição
Comprometimento sistêmico do hospedeiro (comorbidade ou imunidade)	Idade ≥ 80anos
	Alcoolismo
	Dermatite ou celulite crônica ativa
	Cateter permanente
	Desnutrição crônica (albumina ≤ 3,0g/dL)
	Uso crônico de nicotina (inalatório ou oral)
	Diabetes mellitus (requerendo tratamento medicamentoso)
	Insuficiência hepática (cirrose)
	Uso de drogas imunossupressoras (corticóide, MTX, ciclosporina)
	Neoplasia maligna (ativa ou história)
	Insuficiência pulmonar (SaO2 < 60% em ar ambiente)
	Insuficiência renal crônica em diálise
	Doença inflamatória sistêmica (Artrite Reumatoide, Lúpus Eritematoso Sistêmico)
	Comprometimento imunológico sistêmico por infecção ou imunodeficiência (AIDS, imunodeficiências adquiridas)
Comprometimento do membro afetado (condições da ferida e do membro)	Infecção ativa (> 3–4 meses)
	Múltiplas incisões – pontes cutâneas
	Perda de partes moles por trauma prévio
	Abcesso subcutâneo (extensão > 8 cm2)
	Fístula sinovial cutânea
	Fratura periarticular prévia ou trauma articular prévio (esmagamento)
	Irradiação local prévia
	Insuficiência vascular periférica – arterial ou venosa

Alt et al.[38] propõem uma nova classificação baseada na classificação TNM para tumores, adaptando-a para infecção periprotética, onde se enfatiza a patogenicidade do agente etiológico.

Na classificação proposta, “T” seria a avaliação tecidual, “N” o fator celular não-humano (agente etiológico) e “M” a morbidade do hospedeiro, de acordo com a classificação de comorbidades de Charlson ([Figura 2]).[38] [39] [40]

Fig. 2 Classificação TNM para IPP.[40]

A ideia de fazer uma classificação que inclua estes três fatores nos parece a forma mais apropriada; entretanto, não encontramos nenhum estudo validando a referida classificação.

 

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Diagnóstico

O diagnóstico de infecção pós-artroplastia do joelho sempre foi um desafio. Nas primeiras semanas de pós-operatório, a ocorrência de dor, calor local e de incapacidade funcional podem ser normais e não estarem relacionadas com qualquer tipo de infecção bacteriana.

Portanto, é fundamental definir critérios que caracterizem a presença de infecção, que eles sejam reprodutíveis e que possam preencher critérios, os mais objetivos possíveis, no sentido de fechar o diagnóstico.

Seguindo o conceito de que o diagnóstico de infecção, quase sempre, é de análise multifatorial – dados clínicos, laboratoriais, de imagens e análise de líquido sinovial – é muito importante hierarquizar as ações de modo a construir este mesmo diagnóstico dentro de um raciocínio clínico lógico e progressivo.

Consideramos a estratégia definida pelo II-ICM-2018 a melhor opção de investigação diagnóstica, pois, além de "empurrar" o investigador para o próximo passo até que se chegue à conclusão de infecção, ou de ausência dela, ela congrega conhecimento científico de melhor evidência disponível, com a experiência de centenas de ortopedistas, infectologistas e microbiologistas ao redor do mundo. O algoritmo proposto foi testado e validado, apresentando altas taxas de sensibilidade (96,9%) e de especificidade (99,5%).[37] [41]

Seguindo este critério, o diagnóstico de infecção é definido pela presença de um dos chamados critérios maiores – fístula com comunicação articular ou duas culturas positivas para o mesmo microorganismo identificada usando meios de cultura – ou através de pontuação de variantes clínicas, séricas ou advindas de análise do líquido sinovial obtido por punção articular ([Figura 3]).[37]

Fig. 3 Critérios de diagnóstico da Sociedade de infecção musculoesquelética (reprodução do CIIM).

A ocorrência de fístula encontra-se em cerca de 13% dos casos.[38] Na ausência da mesma, quando o paciente apresenta dor no joelho operado, calor e, não raro, diminuição do arco de movimento, é imperiosa a solicitação de exames de sangue para avaliação da série branca, VHS, proteína c-reativa (PCR) e D-dímero.[37]

A VHS e a PCR são marcadores inflamatórios utilizados como primeira linha na triagem do paciente com suspeita de infecção, com sensibilidade em torno de 75 a 88% e especificidade de entre 70 e 74%, respectivamente.[42] A sensibilidade de ambos, combinados, varia de 84 a 86%, e a especificidade de 47 a 72,3%.[43] [44] A PCR atinge seu valor mais alto no terceiro dia de pós-operatório e se mantém acima do normal por 3 semanas ou mais.[45] A VHS se mantém elevada por, pelo menos, 6 semanas.[46] Vale lembrar que, em pacientes com artrite inflamatória, o valor de corte desses marcadores pode ser mais alto pela influência da doença de base,[47] assim como o uso de antibióticos pode gerar falso-negativo.[48] Um estudo recente demonstrou maior sensibilidade (89%) e especificidade (93%) do D-dímero em relação aos tradicionais VHS e PCR.[43] Outro estudo observou declínio aos níveis basais do D-dímero já no segundo dia de pós-operatório.[46] É importante salientar que ∼ 2,5% das infecções não apresentam alterações nos exames citados.[37]

O próximo passo na sequência da investigação é a artrocentese com envio do líquido sinovial para análise laboratorial de celularidade (citometria) e cultura/antibiograma. Não há contraindicação formal à aspiração articular.[37] [49] Neste procedimento, que fecha o diagnóstico em 65% dos casos, é primordial que se obedeça aos critérios de barreira máxima à contaminação, realização por um profissional experiente, acondicionamento adequado e envio imediato do material ao laboratório.[37]

Na fase aguda, a presença no líquido sinovial de ≥ 10.000 leucócitos/µL, com pelo menos 90% de polimorfonucleares (PMNs) e, na fase crônica, ≥ 3.000 leucócitos/µL, com pelo menos 70% de PMN, indicam infecção.[37]

Quanto à cultura do líquido aspirado, alguns critérios devem ser seguidos para minimizar o risco de falso-negativo. É importante que se realize tempo prolongado de cultura, tendo em vista que boa parte das amostras negativas, na verdade, são infecções por germes de crescimento demorado, interrompido antes do tempo adequado.[50]

O líquido articular coletado pode, ainda, ser utilizado para outros dois testes: alfa-defensina e estearase leucocitária.[37]

A alfa-defensina é um peptídeo antimicrobiano produzido pelos neutrófilos em resposta aos patógenos.[37] [51] [52] Este marcador pode ser pesquisado no líquido sinovial através de imunoensaio laboratorial ou pelo teste de fluxo lateral, que é um teste rápido com kit específico e que pode ser realizado no centro cirúrgico com resultado em alguns minutos. O teste de fluxo lateral apresenta taxa de sensibilidade de 78,5% e especificidade de 93,3%, conforme revisão sistemática realizada pelo CIIM-2018 com dados agrupados de 486 pacientes.[41] O imunoensaio apresenta taxa de sensibilidade de 98,1% e de especificidade de 96,4%.[54] A alfa-defensina não é influenciada pelo uso recente de antibiótico, por traços de sangue na amostra, nem por comorbidades como doenças inflamatórias. O teste rápido necessita de pequeno volume de líquido sinovial (15µL), o que pode ser uma grande vantagem nos casos de ausência de derrame articular.[53] [54] Por outro lado, na presença de metalose, pode apresentar falso-negativo em até 30% dos casos, e também pode ser influenciado por artropatia por cristais (gota) e não deve ser feito em aspirado de hematoma.[53]

A estearase leucocitária é um exame com sensibilidade de 85,7% e especificidade de 94,4% segundo a revisão sistemática realizada pelo II-ICM-2018 com dados agrupados de 2.061 pacientes.[41] Este teste também não sofre influência de uso recente de antibiótico,[55] porém a presença de sangue na amostra altera a legibilidade do teste e pode ser necessária a centrifugação para neutralizar a interferência dos eritrócitos.[37] [56]

Nos casos em que não seja possível aspirar conteúdo suficiente para análise (punção seca) ou cujas culturas sejam negativas (17% dos casos) os achados intraoperatórios de pus, análise histológica, cultura de tecido e sequenciamento de nova geração podem auxiliar no diagnóstico de infecção.[41] Não é apropriado realizar lavado articular nos casos de punção seca.[41]

Mesmo com todo o arsenal de exames e o algoritmo estruturado e validado, em 5% dos casos, não se consegue confirmar o diagnóstico de infecção.[41]

Alguns exames de imagem podem auxiliar no planejamento do tratamento, mas apresentam baixa especificidade quanto ao diagnóstico.[57] Sinais de soltura precoce na radiografia convencional levam à suspeita de infecção.[58] A tomografia computadorizada (especialmente a artrotomografia) e a ressonância magnética (RM) com supressão de metal também podem mostrar sinais de soltura, defeitos ósseos e, eventualmente, osteomielite;[57] porém, pelo alto custo e baixa especificidade, não são recomendados como medidas diagnósticas.[58] [59]

Por outro lado, outros exames têm sido utilizados para diferenciar soltura asséptica de infecção, especialmente nos casos de punção seca, como a combinação de cintilografia com leucócitos marcados e tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT-CT), que ainda tem a vantagem de mostrar a extensão do comprometimento da infecção, tanto óssea quanto de partes moles, podendo ser de grande valia no planejamento da cirurgia.[57]

 

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Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses. Dr. Barreto informa que recebeu honorários pessoais da Stryker Latin America, fora do presente trabalho.

Suporte Financeiro

Os autores declaram que não receberam apoio financeiro de fontes públicas, comerciais ou sem fins lucrativos.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 06. November 2020

Angenommen: 17. Dezember 2020

Artikel online veröffentlicht:
27. Mai 2022