Palavras-chave
clavícula - fraturas ósseas - procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos - placas ósseas - fixação interna de fraturas
Introdução
As fraturas da clavícula são fraturas comuns, abrangendo de 3% a 5% de todas as fraturas, sendo que 44% das fraturas, ocorrem na região do ombro em adultos.[1]
[2] Sessenta e cinco a 80 por cento dessas fraturas estão localizadas no terço médio, sendo que ∼94% são causadas por um trauma direto no ombro.[3]
[4]
[5] No passado, o tratamento conservador das fraturas claviculares costumava ser a primeira escolha, devido ao seu bom prognóstico, em relação ao processo de recuperação e ao resultado funcional.[6]
[7] Porém, os estudos mais recentes mostraram resultados insatisfatórios, como não consolidação da fratura, irritação do plexo braquial, queixas estéticas e função restrita do ombro, devido ao tratamento não cirúrgico das fraturas claviculares médias com desvio grave.[8]
[9]
[10]
Há uma incidência crescente de padrões de fratura da clavícula complexos, em virtude de traumatismos de alta energia e diferentes tipos de atividades esportivas.[11]
[12] As indicações para intervenção cirúrgica nas fraturas da clavícula, conforme relatos na literatura.[10]
[12] incluem: cominuição grave, deslocamento e encurtamento de mais de 1,5 a 2,0 cm, ombro flutuante, pacientes politraumatizados, posicionamento subcutâneo das extremidades da fratura, levando à irritação cutânea e etc.. Atualmente, existe uma tendência ao tratamento cirúrgico das fraturas da clavícula, trazendo vantagens como o retorno precoce da função e menores taxas de consolidação incompleta e não consolidação sintomáticas.[13]
[14] Porém, a técnica de redução aberta e a fixação interna (ORIF) das clavículas não estão isentas de complicações, sendo as mais comuns irritação da pele, devido à hardware proeminente, falha do implante, dormência, parestesia ao redor da área da cicatriz cirúrgica e infecção.[15]
A clavícula é um osso membranoso com irrigação vascular predominantemente periosteal, Durante a cirurgia aberta, ocorre um extenso desnudamento periosteal, podendo levar à não consolidação e infecção.[16] A redução fechada e a fixação interna, podem minimizar as complicações acima mencionadas. A fixação intramedular é uma opção, mas não mantém o comprimento ou a rotação em fraturas cominutivas, sendo que a migração ou quebra da fixação pode levar à complicações sérias.[17] Devido à ampla utilização da fixação biológica da fratura, levando à melhora da consolidação, a técnica MIPO vem sendo aplicada no tratamento das fraturas diafisárias da clavícula, já que atualmente existem melhores instalações cirúrgicas, tais como a eficiente disponibilidade da fluoroscopia de braço em C, assim como a mesa cirúrgica compatível com o braço em C. Tem sido relatados bons resultados clínicos e radiológicos, com a técnica MIPO na fixação da fratura clavícular.[13]
[15]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
Materiais e Métodos
Foi realizado no Departamento de Ortopedia e Cirurgia do Trauma da nossa instituição, um estudo retrospectivo observacional. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Revisão Institucional. Desde junho de 2018 até julho de 2019, um total de 17 casos com diáfise média de fraturas claviculares (AO/OTA tipo B), foram tratados com a técnica de osteossíntese com placa minimamente invasiva (MIPO), usando a fluoroscopia de braço em C. Foram incluídos neste estudo, pacientes com mais de 18 anos de idade que apresentavam fraturas da diáfise média da clavícula, completamente deslocadas, sem nenhum contato cortical entre os fragmentos, fraturas deslocadas com encurtamento acentuado de mais de 1,5 a 2,0 cm, fraturas que causam tensão cutânea e fraturas cominutivas. ([Fig. 1]) As fraturas envolvendo o terço lateral ou medial da clavícula, as fraturas expostas de clavículas, fraturas patológicas e bilaterais da clavícula, associadas a lesões neurovasculares ou lesões dos membros superiores ipsilaterais, foram excluídas deste estudo, por falta de condições financeiras para custear a placa de compressão bloqueada.
Fig. 1 Fratura cominutiva da clavícula direita de um homem de 39 anos.
Técnica Operatória
A operação foi realizada conforme descrito no manual AO MIPO.[23] Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia geral, com a utilização de mesa cirúrgica radiotransparente, mediante fluoroscopia de braço em C. Duas incisões na pele com cerca de 2 a 3 cm foram feitas nos lados medial e lateral da fratura clavícular ([Fig. 2]). Foi preservado o nervo supraclavicular quando visível. A superfície superior da clavícula foi exposta. Foi criado um plano submuscular entre as duas incisões, com o uso de um elevador periosteal ou uma placa de compressão de travamento longo. A redução da fratura foi auxiliada pela manipulação do ombro e braço, sendo que a redução temporária foi mantida com o uso de fixadores externos ([Fig. 3]). A placa (placa de compressão bloqueada pré-contornada para ossos clavículares) foi passada no plano submuscular. A fixação temporária foi feita com fios de Kirschner, através das luvas de broca de bloqueio, nos lados medial e lateral da placa. O braço em C foi utilizado para visualizar as imagens no período intra-operatório em neutro, 30 graus caudal e 30 graus cranial, a fim de confirmar a redução e a colocação das placas. A fixação definitiva foi feita com parafusos corticais de 3,5 mm em ambos os lados da fratura e os parafusos de cabeça bloqueada (LHS) foram usados para completar a fixação ([Fig. 4]). Os ferimentos foram fechados em camadas.
Fig. 2 Duas pequenas incisões nos lados medial e lateral da fratura da clavícula.
Fig. 3 A redução da fratura foi mantida com fixação externa.
Fig. 4 Imagem intraoperatória do braço em C do mesmo paciente.
Todos os pacientes foram estimulados a mover o cotovelo, punho e dedos, desde o primeiro dia do pós-operatório, sendo aconselhados a apoiar o membro superior na tipoia do braço, pelo período de seis semanas com movimentos pendulares suaves, mantendo o braço dentro da tipoia. Todas as suturas foram removidas no 14° dia do pós-operatório, tendo sido descartada a tipoia na sexta semana do pós-operatório, então sendo estimulada a mobilização ativa do ombro. Durante o período de acompanhamento, foram realizadas avaliações clínicas e radiológicas, nas 6ª, 12ª e 18ª semanas e nos 6° e 8° meses após a cirurgia. Os resultados clínicos foram avaliados usando o escore de ombro de Constant-Murley (CSS) e também o escore de incapacidade de braço, ombro e mão (DASH).[24]
[25] A consolidação da fratura foi considerada na presença de calo ósseo em ponte no local da fratura, também foram medidas diferenças no comprimento da clavícula com lados contralaterais ilesos. O comprimento clavicular foi medido da extremidade lateral até a extremidade medial da clavícula, por meio de raio-X digital (raio-X computadorizado), usando um software pré-desenhado no departamento de radiologia. Foram observadas complicações como infecção e celulite no local da cirurgia, irritação e falha do hardware, dormência, formigamento e parestesia ao redor da cicatriz cirúrgica.
Análise Estatística
A análise estatística foi realizada com o uso do software Statistical Package for the Social Sciences, versão 22 para windows, (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). Os dados quantitativos como idade, tempo cirúrgico, internação hospitalar, tempo de acompanhamento, diferença do comprimento da clavícula e tempo de consolidação radiológica foram expressos em média ± DP, enquanto os dados qualitativos como sexo e o lado envolvido foram expressos em porcentagem. O teste t de Student foi utilizado para analisar os escores DASH e Constant-Murley, entre o 4° e o 8° mês do pós-operatório, sendo o resultado considerado significativo, o valor de p <0,05.
Resultados
Houve um total de 17 casos tratados com a técnica MIPO. Havia 11 (64,7%) pacientes do sexo masculino e 6 (35,29%) pacientes do sexo feminino, com média de idade de 39,05 ± 10,76 anos (variação de 22 a 57 anos). As causas das fraturas foram: acidentes de transito (ATR) em oito casos, queda de altura em cinco casos e agressão física em quatro casos. O tempo médio de acompanhamento neste estudo foi de 10,41 ± 1,75 meses (variação, 8 a 14). Todas as fraturas foram consolidadas no tempo médio de 15,35 ± 3,08 semanas (variação, 12 a 20 semanas) ([Fig. 5]). O tempo cirúrgico médio foi de 98,11 ± 13,83 minutos (variação, 70 a 130), sendo que a permanência hospitalar média foi de 4,7 ± 1,12 dias (variação de 3 a 7). A pontuação média da escala Constant-Murley foi de 74,82 ± 6,36 (variação de 66 a 90) no 4° mês do pós-operatório e de 92,35 ± 5,48 (variação de 85 a 100) no 8° mês do pós-operatório, o que foi considerado estatisticamente significativo com p <0,05. A pontuação média da escala DASH foi de 9,94 ± 1,55 (variação de 8 a 14) no 4° mês do pós-operatório e de 5,29 ± 1,85 (variação de 4 a 9) na 8ª semana do pós-operatório, o que foi estatisticamente significativo com p <0,05. A diferença média do comprimento clavicular foi de 2,23 ± 1,39 mm (variação, 0–5 mm), porém, foi encontrado encurtamento em nove casos do lado operado, sendo que foi encontrado alongamento em cinco casos, entretanto os escores funcionais não foram correlacionados com esses comprimentos claviculares ([Tabela 1]).
Fig. 5 Boa consolidação foi observada após 6 meses.
Tabela 1
|
Sexo
|
Idade
|
Tempo de consolidação (semanas)
|
Tempo de acompanhamento
(meses)
|
Tempo cirúrgico (minutos)
|
Pontuação DASH
|
PontuaçãoConstant-Murley
|
Estadia hospitalar (Dias)
|
Diferença do Comprimento Clavícular (mm)
|
|
4 meses
|
8 meses
|
4 meses
|
8 meses
|
|
M
|
51
|
16
|
12
|
108
|
14
|
9
|
70
|
90
|
5
|
2[*]
|
|
M
|
38
|
12
|
10
|
110
|
10
|
7
|
68
|
88
|
4
|
4[*]
|
|
M
|
55
|
20
|
9
|
105
|
10
|
5
|
70
|
85
|
5
|
3[*]
|
|
F
|
27
|
12
|
11
|
90
|
12
|
4
|
80
|
98
|
7
|
1[*]
|
|
M
|
22
|
16
|
9
|
70
|
10
|
4
|
78
|
95
|
4
|
2
|
|
M
|
39
|
16
|
8
|
115
|
8
|
5
|
90
|
100
|
4
|
0
|
|
F
|
25
|
20
|
13
|
90
|
9
|
4
|
80
|
92
|
5
|
5
|
|
M
|
49
|
16
|
11
|
105
|
10
|
5
|
70
|
86
|
4
|
0
|
|
F
|
32
|
12
|
8
|
130
|
9
|
6
|
80
|
98
|
3
|
4
|
|
M
|
38
|
20
|
9
|
90
|
8
|
4
|
80
|
95
|
5
|
0
|
|
M
|
33
|
12
|
8
|
95
|
9
|
5
|
66
|
88
|
3
|
3
|
|
F
|
57
|
20
|
11
|
80
|
10
|
6
|
70
|
85
|
6
|
2
|
|
F
|
28
|
16
|
14
|
90
|
9
|
4
|
70
|
85
|
5
|
2
|
|
M
|
38
|
16
|
10
|
100
|
8
|
6
|
80
|
100
|
7
|
3
|
|
M
|
32
|
12
|
12
|
105
|
12
|
7
|
70
|
90
|
4
|
2
|
|
M
|
47
|
13
|
10
|
85
|
10
|
4
|
70
|
90
|
5
|
2[*]
|
|
M
|
53
|
12
|
12
|
100
|
11
|
5
|
80
|
100
|
4
|
3
|
Um paciente apresentou infecção cutânea no local da cirurgia, tendo sido tratado com antibióticos orais e curativo padrão. Não foram observados hemotórax, pneumotórax e lesões neurovasculares. Não foram registrados casos de não consolidação. Em três meses de pós-operatório, todos os pacientes obtiveram completa amplitude de movimento do ombro. Nenhum apresentou infecção profunda, nem abscesso e irritação da pele em virtude dos implantes. Não foi observada dormência ao redor do local da incisão. Todos os pacientes ficaram satisfeitos com as pequenas incisões.
Discussão
Tem havido uma tendência crescente para o tratamento cirúrgico de pacientes com fraturas clavículares desviadas agudas.[26] Uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados, mostrou que os pacientes tratados de forma não cirúrgica, apresentavam um risco maior de não consolidação ou má consolidação sintomática, do que aqueles que receberam o tratamento cirúrgico.[27] Hoje em dia, a técnica MIPO tem sido amplamente utilizada no tratamento das fraturas diafisárias de ossos longos, como úmero, fêmur, tíbia e etc.[28] O princípio da técnica MIPO visa preservar a biologia no local da fratura, de modo que maximize o potencial de cicatrização óssea, facilitando a recuperação precoce e indolor.[29] Com o intuito de lograr existo, as fraturas são geralmente reduzidas indiretamente sob a fluroscopia de braço em C. A aplicação desta técnica tem sido indicada para fraturas claviculares, com bons escores nas escalas DASH e Constant-Murley, já que apresenta menos dormência abaixo do local da incisão, restauração do comprimento da clavícula e complicações administráveis como infecção e irritação cutânea pelos implantes.[15]
[18]
[19] Neste estudo, as principais causas das fraturas claviculares são os acidentes de trânsito (ATR) e as quedas de altura, respectivamente, com predominância do sexo masculino. Kundangar et al.[15] e Zhang et al.[20] também relataram que a maioria das fraturas foi devido à ATR,, sendo a maioria dos pacientes do sexo masculino. O tempo cirúrgico médio foi de 98,11 ± 13,83 minutos. Zhang et al.[20] (2017) relataram tempo cirúrgico médio de 48,1 minutos, Zhang et al.[21] (2016) relataram tempo médio de cirurgia de 60,2 ± 20,1 minutos. Nosso tempo cirúrgico foi maior do que esses dois estudos relatados, porém vem diminuindo, conforme aumenta nossa experiência com essa técnica.
A média de idade do paciente em nosso estudo foi de 39,05 ± 10,76 anos. Kundangar et al.[15] relataram a idade média dos pacientes como 36,1 anos, Zhang et al.[20] (2017) relataram a idade média dos pacientes como 32,6 anos e Zhang et al.[21] (2016) relataram a idade média dos pacientes como 48,3 anos, sendo que é comparável a este estudo. Todas as fraturas se consolidaram no tempo médio de 15,35 ± 3,08 semanas, sendo semelhante ao relato de outros autores.[15]
[22] Neste estudo, o escore médio da escala Constant-Murley foi de 74,82 ± 6,36 no 4° mês após a cirurgia e de 92,35 ± 5,48 no 8° mês após a cirurgia. O escore médio da escala DASH foi de 9,94 ± 1,55 no 4° mês após a cirurgia e de 5,29 ± 1,85 no 8° mês após a cirurgia. Outros autores também usaram essas ferramentas de pontuação, a fim de avaliar a recuperação funcional dos pacientes tratados, após o emprego da técnica MIPO no tratamento cirúrgico das fraturas clavículares.[15]
[20]
[21]
[22] Kundangar et al.[15] relataram o escore médio da escala Constant-Murley de 92,95 ± 5,83 e o escore DASH de 4,63 ± 3,23, Zhang et al.[21] encontraram escore na escala de Constant-Murley de 99 ± 1,8 e escore DASH de 3,8 ± 2,9. Essas pontuações funcionais relatadas são comparáveis aos nossos resultados. Percebemos a progressão desses escores, com resultados estatisticamente significativos no tempo final de acompanhamento (8° mês após a cirurgia) que se deve à consolidação da fratura e a fisioterapia.
Outros autores relataram boa consolidação das fraturas e no escore da escala DASH, para as fraturas clavículares tratadas com a técnica ORIF.[2]
[30] Kundangar et al.[31] fizeram um estudo comparativo entre as técnicas ORIF e MIPO, onde foi obtido melhores escores no grupo ORIF, embora não tenham sido estatisticamente significativos, porém o grupo MIPO apresentou menos dormência abaixo da cicatriz. Beire et al.[32] relataram que a técnica MIPO reduziu significativamente a dormência da parede torácica anterior, assim como, apresentou menos dor no pós-operatório, em comparação com a técnica ORIF, porém sem diferença estatisticamente significativa.
A diferença média do comprimento clavicular foi de 2,2 ± 1,52 mm. Kundangar et al.[31] relataram menor diferença no comprimento clavicular no grupo cirúrgico aberto, do que no grupo MIPO, com resultado estatisticamente significativo. O tempo médio de internação foi de 4,7 ± 1,12 dias. Wang et al.[33] relataram uma internação hospitalar média de 6,5 dias, sendo comparável aos nossos resultados. Um paciente apresentou infecção cutânea no local da incisão, sendo tratada com curativo padrão e antibióticos orais. Não encontramos nenhuma infecção profunda, como abscesso nos locais operatórios e irritação da pele pelos implantes. Outros estudos relataram um pequeno número de pacientes com irritação de hardware e infecções irrelevantes.[15]
[31] Não foram observados hemotórax, pneumotórax e lesões neurovasculares. Kim et al.[34] relataram um pneumotórax, após a utilização da técnica MIPO em fratura da clavícula. Não foi observado nenhum caso de não consolidação, Outros autores com as técnicas de MIPO e ORIF também não relataram não consolidação.[2]
[22]
[30]
[31]
[32]
[33] Nos três meses do pós-operatório, todos os pacientes obtiveram completa amplitude do movimento do ombro, não tendo sido observada dormência ao redor do local da incisão. A maioria dos outros autores também relatou resultados semelhantes[15]
[20]
[21]
[22]
Limitações
As deficiências do nosso estudo foram o tamanho da amostra, relativamente pequena, além do curto período de tempo de acompanhamento. Este estudo não foi comparativo, nem avaliou os resultados clínicos com o lado contralateral saudável.
Conclusão
Este estudo demonstrou que a técnica MIPO pode ser aplicada às fraturas da diáfise clavicular, com resultados clínicos e radiológicos satisfatórios, em termos de consolidação óssea, restauração do comprimento da clavícula e recuperação do movimento do ombro. Podendo ser uma alternativa ao método ORIF convencional.
