Palavras-chave síndrome do túnel do carpo - nervo mediano - procedimento cirúrgico - prevalência
Introdução
A síndrome do túnel do carpo (STC), caracterizada pela compressão do nervo mediano ao nível do punho, é a neuropatia compressiva mais comum do membro superior.[1 ] O seu tratamento cirúrgico com a liberação aberta clássica do túnel do carpo é um dos procedimentos eletivos mais realizados em cirurgia da mão.[1 ]
[2 ] Um planejamento pré-operatório adequado, um conhecimento confiável da anatomia e um entendimento das diferenças anatômicas inesperadas durante a cirurgia são requisitos indispensáveis para a prevenção de desfechos cirúrgicos desfavoráveis. Principalmente em uma região em que as variações anatômicas intra e extra túnel do carpo são frequentes, com valores de prevalência amplamente variáveis, de acordo com o desenho do estudo.[3 ]
[4 ] Além disto, a associação destas variações anatômicas entre si e a sua relação com a STC são questões ainda divergentes e parcialmente entendidas na literatura. Estudos primários bem desenhados de boa qualidade metodológica de prevalência de variações anatômicas em pacientes com STC são incomuns.[3 ]
[4 ] Por isso, foi proposto um desenho de estudo baseado na prática clínica de rotina do especialista na STC, com o objetivo de avaliar a prevalência de variações anatômicas encontradas em pacientes com STC submetidos a liberação cirúrgica por via aberta clássica do túnel do carpo.
Materiais e métodos
Trata-se de um estudo de prevalência, primário, transversal e de centro único, aprovado pelo comitê de ética em pesquisa de nossa instituição sob o número 11/19. Foram incluídos um total de 115 pacientes (n = 115), todos do gênero feminino, com idade entre 40 e 80 anos, com acometimento unilateral ou bilateral, que concordaram em participar do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e que foram submetidos a tratamento conservador prévio sem melhora clínica efetiva e com um escore de probabilidade de diagnóstico clínico de STC igual ou superior a 12 pontos, de acordo com a lista de seis critérios para o diagnóstico de STC (CTS-6, na sigla em inglês) de Graham et al.[5 ] A CTS-6 foi utilizada na avaliação clínica dos pacientes potencialmente elegíveis deste estudo, e suas respectivas pontuações foram: parestesia (3,5), parestesia noturna (4,0), hipotrofia e ou atrofia da musculatura tenar (5,0), teste de Tinel (4,0), teste de Phalen (5,0) e teste estático da discriminação dos 2 pontos (5,0). Foram excluídos desta amostra os pacientes com radiculopatia cervical, outras síndromes compressivas dos membros superiores, polineuropatia, com história de liberação cirúrgica prévia do túnel do carpo e aqueles com sequelas de fratura do punho.
Após a avaliação clínica, os pacientes elegíveis deste estudo foram encaminhados para exames complementares. Um valor ≥10,0 mm2 da área de secção transversa no limite anatômico proximal do túnel do carpo pelo método direto de mensuração pela ultrassonografia do punho, e uma velocidade de condução sensitiva do nervo mediano inferior a 50 m/s associado a uma latência motora distal do nervo mediano ≥ 4,2 milissegundos pela eletroneuromiografia dos membros superiores, confirmaram o diagnóstico de STC.[6 ]
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[11 ] Na sequência, os pacientes foram encaminhados e submetidos ao tratamento cirúrgico de caráter ambulatorial, realizado em centro cirúrgico de forma consecutiva e por um mesmo cirurgião da mão. Na sala cirúrgica, os pacientes foram posicionados na mesa cirúrgica em decúbito dorsal horizontal com a mão e o punho apoiados em uma mesa auxiliar.[12 ] Foram submetidos à técnica de anestesia regional endovenosa de Bier no membro acometido.[13 ] A técnica cirúrgica utilizada foi a liberação por via aberta clássica do túnel do carpo, através de uma incisão longitudinal palmar de cerca de 2 cm de comprimento que se alinhava com o terceiro espaço interdigital da mão, mas não se estendia proximalmente além da prega de flexão distal do punho e, distalmente, além da linha de Kaplan ([Figura 1 ]). A abordagem cirúrgica foi realizada por planos anatômicos: pele, tecido celular subcutâneo, fáscia palmar, e ligamento transverso do carpo, sendo este aberto completamente em direção distal e proximal ao túnel do carpo, liberando amplamente o nervo mediano ([Figura 2 ]).[12 ]
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Fig. 1 Planejamento da incisão cirúrgica pela técnica de liberação aberta clássica do túnel do carpo.
Fig. 2 Abordagem cirúrgica mostrando o ligamento transverso do carpo (seta) completamente aberto.
Durante a cirurgia, foi realizado um inventário completo da ferida operatória na busca e visualização de variações anatômicas intra e extra túnel do carpo ([Figuras 3 ] e [4 ]).
Fig. 3 Achado cirúrgico do músculo transverso do carpo.
Fig. 4 Achado cirúrgico do nervo mediano bífido associado à artéria mediana persistente.
Após o tratamento cirúrgico, os pacientes receberam alta médica no mesmo dia e foram acompanhados ambulatorialmente por um período de 6 meses. Foram recrutados 10% a mais do total de pacientes elegíveis para cobrir possíveis perdas ou exclusões no decorrer do estudo. A [Figura 5 ] mostra cada etapa deste estudo.
Fig. 5 Fluxograma do estudo.
Análise estatística
As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências relativas e absolutas e as variáveis numéricas foram apresentadas como medidas-resumo.[15 ] A prevalência das variações anatômicas intra e extra túnel do carpo encontradas neste estudo foram apresentadas como frequências relativas e absolutas, bem como seus respectivos intervalos de confiança de 95% e foram calculadas através do software estatístico STATA 12 (Stata Corp. LLC, College Station, TX, EUA).
Resultados
Características dos pacientes
Avaliou-se um total de 115 pacientes. A média das idades foi de 52,9 anos (desvio padrão = 9,1 anos), com uma idade mínima de 40 e máxima de 79 anos. A idade mediana foi de 52 anos. Com relação ao tempo da doença, a média observada foi de 4,0 anos (desvio padrão = 3,2 anos), com um mínimo de 1 ano e máximo de 20 anos. A mediana foi de 3 anos de tempo de doença. Quanto à lateralidade, 109 pacientes (90,8%) apresentaram STC bilateral e 6 pacientes (5,2%) apresentaram STC unilateral. Em 59 pacientes (51,3%), o lado acometido foi a mão direita, e em 56 pacientes (48,7%) foi a mão esquerda. Dos 73 pacientes (63,5%) que apresentaram variações anatômicas intra e extra túnel do carpo, 38 pacientes (52,0%) operaram a mão direita e 35 pacientes (48,0%) operaram a mão esquerda. A mão dominante era à direita em 65 pacientes (89,0%) e a esquerda em 8 pacientes (11,0%).
Prevalência de variações anatômicas
A prevalência total de variações anatômicas encontradas nos pacientes deste estudo foi de 63,5% (IC95%: 54,5–72,4%). Em relação às variações anatômicas extra túnel do carpo, a prevalência do músculo transverso do carpo foi de 57,4% (intervalo de confiança [IC]95%: 47,8–66,6%). Quanto às variações anatômicas intra túnel do carpo, a prevalência do nervo mediano bífido associado à artéria mediana persistente foi de 1,7% (IC95%: 0,0–4,2%). Quanto às variações intra e extra túnel do carpo associadas, a prevalência do nervo mediano bífido associado à artéria mediana persistente e ao músculo transverso do carpo foi de 1,7% (IC95%: 0,0–4,2%). Outras variações anatômicas associadas encontradas foram músculo transverso do carpo associado ao ramo recorrente do nervo mediano transligamentar, músculo transverso do carpo associado a um ventre muscular do tendão flexor superficial do dedo longo e ramo recorrente do nervo mediano subligamentar. Cada uma destas apresentou uma prevalência de 0,9% (IC95%: 0,0–2,6%). A [Tabela 1 ] mostra um resumo dos resultados deste estudo.
Tabela 1
Variações anatômicas
N (%)
IC95% (%)
MTC
66 (57,4)
47,8–66,6
NMB + AMP
2 (1,7)
0,0–4,2
NMB + AMP + MTC
2 (1,7)
0,0–4,2
MTC + RRT
1 (0,9)
0,0–2,6
MTC + VMF
1 (0,9)
0,0–2,6
RRS
1 (0,9)
0,0 a 2,6
TOTAL
73 (63,5)
54,5–72,4
Discussão
Este estudo segue uma linha de pesquisa na STC em nossa instituição e originou-se de um ensaio clínico de acurácia baseado na efetividade da ultrassonografia e dos estudos de condução nervosa no diagnóstico da STC.[16 ] As variações anatômicas do túnel do carpo foram classificadas por Singer e Asworth[17 ] em tipo I, intrínsecas ou intra túnel do carpo, quando encontradas dentro do túnel do carpo, e tipo II, extrínsecas ou extra túnel do carpo, quando recobrem o ligamento transverso do carpo. Tanto as variações anatômicas intra como extra túnel do carpo, associadas ou não, encontradas em nosso estudo estavam diretamente relacionadas à probabilidade de diagnóstico clínico da STC.[18 ]
[19 ] De acordo com Green e Morgan,[20 ] na presença de uma variação anatômica extra túnel do carpo como o músculo transverso do carpo, há uma probabilidade superior a 90% de que o ramo recorrente do nervo mediano seja anômalo, como o ramo transligamentar encontrado em nosso estudo. A faixa etária mais jovem e a mão dominante dos pacientes com STC em nosso estudo não foram fatores determinantes para correlacionar a uma maior prevalência de variações anatômicas intra e extra túnel do carpo como foi observado no estudo de Singer e Asworth.[17 ] O nervo mediano bífido é uma variação anatômica intra túnel do carpo representada por uma bifurcação alta do nervo mediano, proximal ao túnel do carpo.[21 ]
[22 ] Esta variação anatômica em 45% dos casos, pode coexistir com uma artéria mediana persistente.[19 ]
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[23 ] Os valores de prevalência do nervo mediano bífido associado à artéria mediana persistente e da prevalência total das variações anatômicas intra túnel do carpo encontradas em nosso estudo foram similares aos valores encontrados no estudo cirúrgico de Lindley and Kleinert[3 ] O músculo transverso do carpo é uma variação anatômica extra túnel do carpo descrita por Rangoowansi et al.[24 ] como fibras musculares transversas que recobrem ou se interpõem ao ligamento transverso do carpo. Em nosso estudo, o valor da prevalência do músculo transverso do carpo foi acima do esperado, principalmente quando comparamos com os valores da prevalência de estudos da literatura cirúrgica[20 ]
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[27 ] Tuncalli et al.[26 ] já nos alertava sobre isto e afirmava que o músculo transverso do carpo era descrito de forma semelhante na maioria dos estudos, mas também era interpretado de forma diferente por vários autores. Acreditava que, a frequência do músculo transverso do carpo era substimada na literatura, sendo mais prevalente do que se pensava, pois quando era encontrado em cirurgia de liberação aberta do túnel do carpo era erroneamente interpretado como uma hipertrofia da musculatura tenar ou como o músculo palmar curto ou ainda devido à uma incisão cirúrgica mais radial, não alinhada com o terceiro espaço interdigital da mão, não estando de acordo com a técnica cirúrgica.[26 ] A principal limitação deste estudo foi a ausência de um grupo de estudo em cadáveres das variações anatômicas intra e extra túnel do carpo encontradas em nosso estudo cirúrgico. O ponto forte deste estudo foi seu delineamento e sua consistência utilizando-se de uma amostra de pacientes com alta probabilidade diagnóstica de STC, que realizaram um bom planejamento pré-operatório e foram submetidos uma técnica cirúrgica universal e reprodutível. Como perspectiva futura, seria interessante realizar um estudo que mostre como se comportam os achados clínicos e complementares dos pacientes com STC na presença destas variações anatômicas intra e extra túnel do carpo.
Conclusões
Em pacientes com síndrome do túnel do carpo submetidos a liberação cirúrgica por via aberta clássica, a variação anatômica extra túnel do carpo mais prevalente foi o músculo transverso do carpo e a variação anatômica intra túnel do carpo mais prevalente foi o nervo mediano bífido associado à artéria mediana persistente.
O achado cirúrgico de uma variação anatômica extra túnel do carpo, como o músculo transverso do carpo, pode nos revelar a presença de outras variações anatômicas intra túnel do carpo associadas, como nervo mediano bífido, artéria mediana persistente e variações anatômicas do ramo recorrente do nervo mediano.
