Palavras-chave doença de Legg-Calvé-Perthes - osteoartrose - artroplastia de quadril - complicaçães intraoperatórias
Introdução
Entre todas as artroplastias totais do quadril (ATQs) devido a osteoartrose do quadril, 0,6 a 4,2%, são de casos secundários às sequelas da doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP).[1 ]
[2 ]
[3 ]
[4 ]
[5 ]
[6 ] Até o momento do presente estudo, apenas oito séries de casos, um estudo de caso-controle e uma revisão sistemática foram publicados sobre ATQ com a finalidade de tratar as sequelas da DLCP, sendo que em apenas oito desses estudos foram descritas complicações do intra e do pós-operatório.[4 ]
[7 ]
[8 ]
[9 ]
[10 ]
[11 ]
[12 ]
[13 ]
[14 ]
[15 ] No entanto, as deformidades típicas do fêmur proximal e do acetábulo em pacientes com DLCP tornam a ATQ um desafio para o cirurgião do quadril.[1 ]
[6 ]
[7 ]
Aproximadamente entre 3 e 6% dos pacientes com sequelas da DLCP submetidos a ATQ podem vir a apresentar déficit neurológico – uma taxa consideravelmente mais elevada do que o risco geral de 0,17%, de déficit neurológico após ATQ realizada por qualquer outro motivo.[4 ]
[16 ] A desigualdade no comprimento dos membros após a cirurgia é outra possível complicação entre os pacientes com DLCP,[17 ] assim como o risco de fratura femoral intraoperatória.[4 ]
[7 ]
[15 ]
No entanto, a literatura é pobre em estudos sobre ATQ que comparam pacientes submetidos a cirurgia para osteoartrose secundária às sequelas da DLCP com aqueles pacientes que apresentam outras doenças degenerativas do quadril. Presumimos que a ATQ realizada por sequelas da DLCP, devido às suas dificuldades técnicas, pode estar associada a um risco mais elevado de complicações perioperatórias e a desfechos clínicos e funcionais mais desfavoráveis do que em pacientes submetidos a cirurgia para osteoartrose primária do quadril.
O objetivo principal do presente estudo foi realizar uma avaliação clínica, funcional e radiográfica comparativa da ATQ realizada com um modelo de prótese não cimentada em casos de osteoartrose secundária à DLCP e em casos de osteoartrose primária. O objetivo secundário foi comparar os dois grupos quanto às complicações.
Materiais e Métodos
Desenho do Estudo e Ética
Trata-se de um estudo caso-controle baseado na revisão dos prontuários e na avaliação funcional e clínica dos pacientes submetidos em um hospital universitário a ATQ devido a osteoartrose do quadril. Foram comparados os pacientes submetidos a ATQ por osteoartrose secundária às sequelas da DLCP com os pacientes submetidos à mesma cirurgia por osteoartrose primária do quadril.
O conselho de ética local aprovou o protocolo do estudo. Os pacientes ou seus responsáveis legais assinaram o termo de consentimento informado para fins de participação no estudo e do uso das imagens radiográficas na presente publicação.
Participantes e Grupos
Foram revisados os prontuários de todos os pacientes internados para ATQ entre os anos de 2008 e 2015. Para fins de padronização e evitar viés na avaliação dos resultados clínicos, selecionamos apenas os pacientes submetidos a cirurgia no nosso hospital nos quais foi utilizado um modelo específico de prótese. Foram excluídos os pacientes operados com outros modelos ou materiais de próteses do quadril. Este modelo (prótese não cimentada Groupe Lépine, fabricado em Genay, França) possui um componente femoral de liga de titânio com superfície porosa revestida com hidroxiapatita (Targos, Group Lepine, fabricado em Genay, França) e um componente acetabular feito de liga de titânio com superfície porosa e revestida com hidroxiapatita (modelo MBA). A cabeça protética é feita de aço inoxidável ou de cerâmica de alumina, com 28 mm de diâmetro, e o revestimento/inserto é composto de polietileno.
Os pacientes submetidos a ATQ devido a osteoartrite secundária a outras doenças que não foram causadas por sequelas da DLCP foram excluídos. Também foram excluídos os pacientes sem identificação da causa da osteoartrose e aqueles sem acompanhamento mínimo de 2 anos. No entanto, não foram excluídos os pacientes com osteoartrose primária.
Assim que identificamos todos os pacientes submetidos a ATQ por sequelas da DLCP, examinamos cuidadosamente os prontuários em busca de confirmação de que a doença havia sido diagnosticada na infância (com radiografias realizadas no início da instituição, com fise aberta) e convidamos esses pacientes a vir ao hospital para a realização de uma avaliação clínica. Os pacientes cujos diagnósticos nossa equipe não conseguiu confirmar que datavam da infância foram excluídos.
Criamos, então, um grupo de pacientes submetidos a ATQ devido a osteoartrose primária no mesmo período, pareados com o grupo de estudo de pacientes (1:1) com sequelas da DLCP, os quais foram separados por gênero, lateralidade e tempo de acompanhamento. Em ambos os grupos, todos os pacientes foram submetidos a ATQ pelo emprego da abordagem lateral direta de Hardinge.
Resultados Clínicos e Demográficos
Foram examinados os prontuários médicos com o objetivo de coletar dados demográficos e clínicos, incluindo o tempo cirúrgico, o tamanho dos componentes protéticos, as complicações intra- e pós-operatórias e qualquer indicação de revisão cirúrgica. Os resultados clínicos foram avaliados por meio do questionário Lequesne.[18 ]
Resultados Radiográficos
Foram avaliadas as radiografias nas incidências anteroposteriores do pós-operatório imediato e do último acompanhamento. Todos estes exames digitais foram avaliados com o auxílio do software Philips DICOM Viewer R3.0-SP03 (Koninklijke Philips N.V., Eindhoven, Holanda) a fim de que pudéssemos calcular a inclinação do componente acetabular em relação à pelve, o deslocamento femoral, pelo método de Sundsvall,[19 ] e a posição do componente femoral em relação ao canal femoral.
O software calculou automaticamente a inclinação do componente acetabular em relação à pelve usando o ângulo entre as duas seguintes linhas na radiografia: uma linha unindo a borda proximal e a lateral, com a borda distal e medial da maior circunferência do componente acetabular, e a outra linha unindo as regiões mais distais das duas tuberosidades isquiáticas ([Fig. 1 ]). Em seguida, calculamos o deslocamento femoral lateral por meio do método de Sundsvall ([Fig. 2 ]).[19 ]
Fig. 1 Inclinação do componente acetabular em relação à pelve. Demonstração das linhas usadas para calcular o ângulo nas radiografias do quadril em incidência anteroposterior. (A ) Incidência radiográfica pré-operatória. (B ) Acompanhamento final e cálculo do ângulo.
Fig. 2 Cálculo do deslocamento femoral em incidências radiográficas anteroposteriores do quadril. (A ) Período pré-operatório. (B ) Período pós-operatório imediato, com deslocamento femoral lateral diferencial de - 69,7 mm.
Foi avaliada também a posição do componente femoral em relação ao canal femoral (centralização). Foi usado o mesmo software para medir (em milímetros) a distância entre a região mais distal do componente da prótese femoral e a extremidade interna adjacente da cortical femoral medial e a distância entre a região mais distal do componente femoral e a extremidade interna adjacente da cortical lateral do componente. Calculamos uma divisão entre as duas distâncias, considerando que o resultado é próximo de 1 quando os componentes femorais estão centralizados no canal femoral, < 1 quando estão “em valgo”, e > 1 quando estão “em varo” ([Fig. 3 ]).
Fig. 3 Avaliação da posição do componente femoral em relação ao canal femoral (centralização) nas incidências radiográficas anteroposteriores do quadril. (A ) Período pré-operatório. (B ) Período pós-operatório imediato.
O pesquisador principal fez todas as medidas nas radiografias, as quais foram comparadas com todas as medidas entre os grupos de estudo.
Análise Estatística
Os dados foram registrados em planilhas do Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA) e transferidos para o software IBM SPSS Statistics for Mac, versão 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) para fins de análise estatística. Comparamos os dados categóricos entre os grupos utilizando o teste de qui-quadrado de Pearson. Empregou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade da distribuição dos dados para variáveis contínuas. Em seguida, usamos o teste t de Student para os dados distribuídos normalmente em amostras independentes ou o teste não paramétrico de Mann-Whitney para os dados não gaussianos (como para o escore funcional de Lequesne). Foi aceito um erro tipo I ≤ 5% como diferença estatisticamente significativa.
Resultados
Grupos do Estudo e Pareamento
Durante o período do presente estudo, 810 pacientes foram submetidos a ATQ em nossa instituição, utilizando o modelo padronizado para o presente estudo. Todos foram submetidos à cirurgia mediante abordagem lateral direta do quadril. Identificamos 144 pacientes com osteoartrose primária, e 49 foram operados por sequelas da DLCP (6%). Após uma revisão dos prontuários e do comparecimento para as consultas clínicas, foram excluídos pacientes deste grupo pelos motivos descritos no fluxograma da [Fig. 4 ]. Também foram excluídos 93 pacientes com idade > 60 anos do grupo controle. Tanto o grupo DLCP final quanto o grupo controle final, com pacientes com osteoartrose primária, foram formados por 22 pacientes (25 quadris). A [Tabela 1 ] mostra que os grupos foram homogêneos quanto ao gênero, aos lados em que foram submetidos à cirurgia, e ao tempo de acompanhamento.
Tabela 1
Grupo DLCP
(n = 25 quadris)
Grupo controle
(n = 25 quadris)
valor-p
Gênero, n (%)
Masculino
17 (68)
12 (48)
0,152
Feminino
8 (32)
13 (52)
Idade, anos
Média (DP)
47,3 (7,4)
53,2 (4,4)
0,001
Mediana (IQR)
46,0 (42,0–53,0)
54,0 (50,0–56,0)
Lado operado, n (%)
Direito
12 (48)
12 (48)
> 0,999
Esquerdo
13 (52)
13 (52)
Bilateral
3 (12)
3 (12)
Tempo de acompanhamento, meses
Média (DP)
62.2 (18,9)
65,3 (15,3)
0,052
Mediana (IQR)
59,0 (52,0–67,0)
62,0 (57,0–73,0)
Fig. 4 Fluxograma de inclusão e exclusão de pacientes no estudo em ambos os grupos.
Desfechos Cirúrgicos
O tempo cirúrgico (p = 0,62) e o tamanho dos componentes da prótese femoral (p = 0,174) e acetabular (p = 0,149) foram semelhantes entre os grupos. No grupo DLCP, ocorreram quatro fraturas periprotéticas durante a cirurgia na região da metáfise femoral e uma fratura de avulsão do trocanter maior. Todas as fraturas metafisárias do fêmur foram tratadas no mesmo procedimento, com fios de cerclagem. A fratura de avulsão do trocanter maior não foi descrita no prontuário clínico, mas foi observada na radiografia pós-operatória imediata. No grupo Osteoartrose Primária, não houve registros ou imagens radiográficas que demonstrassem fraturas periprotéticas intraoperatórias. A diferença entre os grupos quanto à frequência de fraturas foi estatisticamente significativa (p = 0,050).
No grupo DLCP, foi necessário em quatro casos o uso de enxerto ósseo autólogo (da cabeça ou colo do fêmur) para a fixação e um melhor posicionamento do componente acetabular. Foram 3 enxertos estruturais no teto acetabular, fixados com parafusos corticais (4,5 mm) e 1 enxerto impactado na região medial do acetábulo, a fim de preencher a falha do componente medial. Nenhum paciente do grupo controle necessitou de enxerto ósseo (p = 0,109). Em um paciente do Grupo DLCP, foi necessária osteotomia de encurtamento femoral na região subtrocantérica, sendo fixada com placa, parafusos e fios de cerclagem ([Fig. 5 ]).
Fig. 5 Incidências radiográficas anteroposteriores pré-operatórias (esquerda) e pós-operatórias imediatas (direita), evidenciando enxerto ósseo impactado no teto acetabular e osteotomia de encurtamento na região subtrocantérica.
Resultados Clínicos e Funcionais
A pontuação média na avaliação de Lequesne para os pacientes do grupo DLCP foi 9,1 ± 4,7, indicando comprometimento funcional grave, e 4,8 ± 4,0 para o grupo controle (diferença média de 4,3 pontos; intervalo de confiança [IC] de 95%: 1,8–6,7; p = 0,002). A distribuição dos pacientes segundo as categorias dos escores funcionais é apresentada na [Tabela 2 ]. Em nenhum dos casos entre os grupos estudados houve episódios de infecção, de luxação ou de dano neurológico em decorrência da cirurgia. Nenhuma cirurgia de revisão foi indicada ou realizada em nenhum grupo.
Tabela 2
Categorias de deficiência
Grupo DLCP
Grupo controle
valor-p
Leve (1 a 4), n (%)
4 (16)
17 (68)
0,002
Moderada (5 a 7), n (%)
6 (24)
4 (16)
Grave (8 a 10), n (%)
5 (20)
2 (8)
Muito grave (11 a 13), n (%)
5 (20)
1 (4)
Extremamente grave (≥ 14), n (%)
5 (20)
1(4)
Resultados Radiográficos
Nas radiografias pós-operatórias imediatas, a inclinação média do componente acetabular em relação à pelve foi de 44,1 ± 6,4° para o grupo DLCP e de 43,8 ± 6,2° para o grupo controle, com diferença média entre os grupos de 0,3° (IC95%: - 3,9–3,26; p = 0,628). No último acompanhamento, os valores médios foram de 43,2 ± 6,9° e de 43,0° ± 6,2°, respectivamente, com diferença média entre os grupos de 0,2° (IC95%: - 3,9–3,6; p = 0,497). O deslocamento femoral médio foi semelhante entre os grupos (p = 0,079 para o pós-operatório imediato e p = 0,273 para o último acompanhamento).
A [Tabela 3 ] mostra os resultados para a posição do componente femoral em relação ao canal femoral. A "centralização" foi significativamente diferente entre os grupos (diferença média de - 0,4; IC95%: - 0,1–- 0,7 no pós-operatório imediato; e de -0,5; IC95%: - 0,2–- 0,8 no último acompanhamento). Em ambos os momentos da avaliação, os componentes femorais da prótese tendem a ser implantados mais em valgo no canal femoral (relação < 1,0) no grupo DLCP do que nos pacientes com osteoartrose primária do quadril (relação > 1,0).
Tabela 3
Grupo DLCP
Grupo controle
n
Média
DP
n
Média
DP
valor-p
Período pós-operatório imediato
25
0,9
0,2
25
1,3
0,6
0,008
Último acompanhamento
25
0,9
0,4
25
1,4
0,7
0,002
Discussão
Até onde sabemos, o presente estudo é o primeiro na literatura a comparar os resultados clínicos, funcionais e radiográficos das cirurgias de ATQ. As cirurgias foram realizadas em pacientes com DLCP e com osteoartrose primária, sendo empregado na cirurgia o mesmo modelo de prótese não cimentada. Tivemos o cuidado de excluir os pacientes que foram submetidos a ATQ com outros tipos e modelos de componentes protéticos a fim de evitar a interferência de fatores de confusão nos desfechos clínicos. Observamos que, mesmo com o uso do mesmo produto, os pacientes com sequelas de DLCP apresentam maior risco de fraturas periprotéticas, apresentando resultados clínico-funcionais mais desfavoráveis do que os pacientes com osteoartrose primária do quadril. Estes achados evidenciam o desafio técnico da realização da ATQ imposta pelas deformidades da DLCP, exigindo tempos cirúrgicos de 142,4[3 ] a 154,8[13 ] minutos, o que demonstra a necessidade de se realizar mais estudos clínicos com a finalidade de abordar essas questões.
A cavidade acetabular nos pacientes com osteoartrose secundária às sequelas de DLCP está deformada morfologicamente, tornando-se rasa, com diâmetro aumentado e retrovertida em relação à pelve.[6 ]
[20 ] Esta alteração estrutural pode dificultar o implante dos componentes acetabulares convencionais. No nosso estudo, embora os diâmetros médios dos componentes acetabulares implantados tenham sido semelhantes nos grupos DLCP e controle estudados, foi necessário o uso de enxerto ósseo autólogo em quatro casos do grupo DLCP para o correto posicionamento dos componentes. Estes dados sugerem que a deformidade da cavidade acetabular na osteoartrose secundária às sequelas da DLCP acarreta dificuldades técnicas para o implante dos componentes acetabulares convencionais.
Embora a taxa de fratura femoral periprotética intraoperatória seja em torno de 3% na ATQ não cimentada por qualquer motivo,[13 ] a taxa desta complicação pode ser muito maior em pacientes com sequelas da DLCP, chegando a 13,8%[15 ] com o uso de componentes convencionais. Al-Khateeb et al.[9 ] personalizaram o componente femoral de acordo com as imagens tomográficas pré-operatórias e não relataram nenhuma fratura intraoperatória. Seufert et al.[11 ] usaram componentes curtos modulares na ATQ em uma tentativa de superar a anatomia anormal dos pacientes com DLCP. Estes autores também não relataram nenhuma fratura. Avaliamos os pacientes operados com componentes femorais convencionais e o percentual desta complicação atingiu 20%. Na osteoartrose secundária às sequelas da DLCP, as deformidades femorais não se limitam ao sítio da necrose na infância; ou seja, além das deformidades descritas na cabeça femoral,[6 ] o colo femoral é encurtado em relação à extensão e à medialização do trocanter maior.[21 ]
[22 ] O ângulo cervicodiafisário diminui, produzindo uma deformidade em varo, existindo uma incongruência morfológica entre a metáfise e a diáfise femoral.[22 ]
[23 ] Acreditamos que, dependendo da gravidade da deformidade femoral, o uso dos componentes femorais modulares ou personalizados deve ser considerado, com o objetivo de minimizar o risco de fratura femoral periprotética intraoperatória.
A deformação morfológica do quadril nos pacientes com DLCP, além de dificultar a técnica cirúrgica e gerar mais complicações, também pode afetar os resultados clínico-funcionais da ATQ.[6 ]
[24 ]
[25 ]
[26 ]
[27 ]
[28 ] Nossos pacientes com DLCP apresentaram maior comprometimento funcional no último acompanhamento. do que os pacientes submetidos a cirurgia de osteoartrose primária do quadril.
A inclinação média do componente acetabular no presente estudo (44,1° no período pós-operatório imediato e 43,2° no acompanhamento tardio) foi semelhante aos números obtidos em outros estudos com pacientes com DLCP,[7 ]
[11 ]
[12 ]
[13 ]
[14 ] e permaneceu dentro da faixa proposta por Lewinnek et al.[29 ] como segura (30 a 50°). O presente estudo foi o primeiro a medir o deslocamento femoral após uma ATQ para sequelas da DLCP. Portanto, não há referências prévias para esta medida em pacientes com deformidades acometidos pela DLCP, sendo necessários mais estudos para verificar se os valores encontrados explicam os resultados da ATQ nesses pacientes.
Verificamos que os componentes femorais da prótese tendem a ser implantados mais em valgo no canal femoral na DLCP do que nos casos de osteoartrose primária do quadril. Este achado difere dos resultados de Traina et al.[7 ] e de Pietrzak et al.,[8 ] que consideraram esta posição mais neutra. No entanto, o método de cálculo desta característica não estava bem descrito nesses estudos, dificultando as comparações.
O nosso estudo apresenta limitações. Não foi possível controlar ou verificar a posição do paciente na mesa durante o exame radiográfico, devido à natureza retrospectiva do presente estudo. Porém, todas as radiografias foram realizadas na mesma instituição, seguindo os mesmos protocolos. Outra característica impossível de controlar no presente estudo foi a técnica cirúrgica, já que diferentes cirurgiões realizaram a ATQ nesta série de casos. Como os pacientes foram submetidos a cirurgia em um hospital universitário, a curva de aprendizado também pode impactar os resultados cirúrgicos.
Conclusões
Os pacientes submetidos à ATQ não cimentada devido à osteoartrite secundária às sequelas de DLCP apresentam risco elevado de fratura periprotética do fêmur no intraoperatório, apresentando resultados clínico-funcionais mais desfavoráveis do que os pacientes que foram submetidos à mesma cirurgia devido a osteoartrose primária do quadril.
