Tratamento das rupturas irreparáveis do manguito rotador: Reconstrução capsular superior com aloenxerto de fáscia lata

Resumo

Objetivo O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia e a segurança da reconstrução capsular superior (RCS) com a utilização do aloenxerto de fáscia lata.

Métodos Uma série de casos prospectivos de 15 pacientes com ruptura irreparável do supraespinhal foi submetida a RCS com aloenxerto de fáscia lata, sendo adotada como desfecho primário a escala American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES, na sigla em inglês) aos 12 meses do pós-operatório. Como desfechos secundários, foram adotadas as escalas da University of California Los Angeles (UCLA, na sigla em inglês), Constant-Murley, e Single Assessment Numeric Evaluation (SANE, na sigla em inglês), além da amplitude de movimento. Os parâmetros radiológicos também foram avaliados por radiografias simples e ressonância magnética (RM).

Resultados Quinze pacientes completaram 12 meses de acompanhamento pós-operatório. O escore ASES aumentou de 34,0 para 73,0 (p = 0,005). As escalas UCLA, Constant-Murley e SANE também apresentaram diferenças estatisticamente significativas (p = 0,001; p = 0,005; e p = 0,046). Na avaliação da amplitude de movimento, houve melhora na elevação e rotação externa (95 a 140°, p = 0,003; 30 a 60°, p = 0,007). Seis pacientes (40%) tiveram cicatrização completa do enxerto. Os desfechos clínicos foram significativamente maiores nos pacientes que apresentaram cicatrização do enxerto.

Conclusões A RCS com aloenxerto de fáscia lata é um procedimento seguro e eficaz com um curto acompanhamento de tempo. Nível de evidência IV; Estudo Terapêutico; Série de casos.

Palavras-chave

lesões do manguito rotador/cirurgia - articulação do ombro - cápsula articular - fáscia lata/transplante - resultado do tratamento

Introdução

A ruptura do manguito rotador é uma condição comum que afeta ∼ 20% da população.[1] O tratamento cirúrgico para esta lesão geralmente apresenta melhora clínica significativa.[2] No entanto, as falhas de cicatrização são frequentes, com novas rupturas em 27% dos casos.[3] O tratamento da ruptura maciça do manguito rotador é particularmente um desafio, pois o reparo e sua consequente cicatrização são dificultados pela retração do tendão, pela atrofia muscular e pela degeneração gordurosa.[3] Ainda não há consenso para o tratamento das rupturas irreparáveis do supraespinhal, principalmente em pacientes jovens.

Mihata et al.[4] [5] descreveram um procedimento de reconstrução capsular superior (RCS) em pacientes com rupturas maciças do supraespinhal, visando restaurar a estabilidade superior da articulação glenoumeral, restabelecendo assim a função remanescente do manguito rotador. Originalmente, a técnica usava enxerto de fáscia lata autóloga.[4] Para reduzir a morbidade do paciente e o tempo cirúrgico, o enxerto de derme humana acelularizada ganhou popularidade com as cirurgias de RCS.[6] Até o momento, nenhum estudo clínico usou o aloenxerto de fáscia lata para RCS. O uso desse enxerto teria algumas vantagens; entre elas, a diminuição da morbidade do paciente, o menor tempo cirúrgico e a adequada resistência do enxerto.[7]

O objetivo do presente estudo é avaliar os resultados clínicos e a cicatrização da RCS. Nossa hipótese é que a RCS com aloenxerto de fáscia lata apresenta bons resultados clínicos, principalmente quando há cicatrização do enxerto.

Materiais e Métodos

Desenho do Estudo e a População Estudada

Quinze pacientes foram submetidos a RCS em um estudo de coorte prospectivo. Todos os pacientes foram atendidos na mesma instituição e concordaram em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (CAAE-62105616.4.0000.0068).

Foram incluídos pacientes com sintomas de dor, déficit funcional e diagnóstico de ruptura maciça do tendão supraespinhal, degeneração gordurosa classificada como grau 2, 3 ou 4, segundo Goutallier et al.[8] Além disso, todos os pacientes realizavam rotação externa de forma ativa > 0°.

Não foram incluídos no presente estudo pacientes com ruptura subescapular de espessura total, com degeneração gordurosa tipo 3 ou 4, pacientes com artropatia do manguito rotador, considerada grau 5 pela classificação de Hamada et al.,[9] nem os pacientes com lesões anteriores do ombro, como as lesões do plexo braquial, fraturas proximais do úmero e com infecção tratada ou ativa. Foram excluídos os casos nos quais foi possível o reparo do tendão supraespinhal e os casos nos quais não foi possível o reparo do tendão subescapular.

Intervenção

As cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião de ombro e cotovelo com 11 anos de experiência [cego]. Foram utilizados aloenxertos de fáscia lata do banco de tecidos, conforme protocolo de coleta padrão da instituição.

O procedimento seguiu as etapas descritas por Mihata et al.,[4] [10] mas com a técnica de fixação de fileira simples, previamente descrita pelos autores [cego]. Todos os casos foram operados pela técnica artroscópica, sendo o paciente posicionado em decúbito lateral com o braço abduzido a 30°. Em todos os casos, foram realizadas tenotomia do bíceps, bursectomia e acromioplastia. As rupturas subescapulares foram reparadas nos casos de ruptura parcial ou total. Os pacientes cujo tendão supraespinhal era passível de reparo foram excluídos do estudo.

A primeira etapa da RCS consistiu em preparar a região superior da glenóide e da tuberosidade maior, com a criação dos portais acessórios. Foram feitos dois portais para a inserção das âncoras no tubérculo maior, anterossuperior e posterossuperior. Também foi feito o portal de Neviaser, que permitiu a inserção da âncora posterior na glenóide, possibilitando a tração do enxerto por um sistema de dupla polia. A âncora anterior da glenóide foi introduzida através do portal anterior. Todas as âncoras utilizadas foram de 5 mm, metálicas, e de dupla carga.

Em seguida, foi preparado um enxerto de tamanho adequado, tendo sido dobrado de 3 a 4 vezes, a fim de atingir a espessura de 6 a 8 mm ([Fig. 1]). As distâncias entre as âncoras foram utilizadas para determinar a localização das suturas do enxerto ([Fig. 2]).

Fig. 1 Aloenxerto de fáscia lata com 8 mm de espessura.

Fig. 2 Aloenxerto de fáscia lata com suturas provisórias, de acordo com as medidas tomadas artroscopicamente.

A etapa subsequente consistiu na fixação do enxerto na glenóide, por meio de sutura com dupla polia de fora para dentro, na qual o enxerto foi tracionado pelos fios da âncora através do portal medial de Neviaser. Após a fixação medial e lateral do enxerto, foram realizadas suturas simples entre o enxerto e o tendão infraespinhal ([Fig. 3]).[11]

Fig. 3 Aspecto final da reconstrução capsular superior com aloenxerto de fáscia lata.

Acompanhamento Pós-operatório

A reabilitação seguiu o mesmo protocolo do reparo do manguito rotador. Os pacientes foram orientados a usar uma tipoia com almofada para abdução por 6 semanas. Após quatro semanas, os pacientes foram submetidos à terapia de movimento passivo. Depois da 6ª semana, foi iniciada a terapia de movimento ativo. Doze semanas após a cirurgia, foram iniciados os exercícios de fortalecimento do manguito rotador e da musculatura estabilizadora da escápula.

Desfechos

A escala ASES aplicada aos 12 meses após a cirurgia foi adotada como desfecho primário. Os desfechos secundários adotados foram as escalas Constant-Murley, UCLA e SANE, sendo que a amplitude de movimento ativa foi avaliada com o paciente na posição ortostática. Foram avaliadas a elevação, a rotação externa e a interna. Todas as medidas foram realizadas com goniômetro, exceto a rotação interna, que foi avaliada de acordo com a posição da mão do paciente em relação aos processos espinhosos vertebrais, sendo posteriormente convertidos para números contínuos, por meio de uma escala de 1 a 19 (T1 a T12 = 1 a 12, L1 a L5 = 13 a 17, sacro = 18, e trocanter maior = 19). A distância entre o acrômio e a cabeça do úmero foi avaliada pelo método de Ellman,[12] e a avaliação da cicatrização do enxerto foi feita por meio de RM, realizada 6 meses após o procedimento; assim como as complicações e as reintervenções cirúrgicas. O enxerto foi considerado “não cicatrizado” quando apresentava sinais de descontinuidade em dois ou mais cortes coronais oblíquos e contínuos em T1 e T2. As escalas e a amplitude de movimento foram avaliadas por um avaliador independente, e as RMs foram avaliadas por um radiologista musculoesquelético.

Análise Estatística

Submetemos as variáveis contínuas à avaliação da normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e da homogeneidade pelo teste de Levene. Os dados contínuos foram expressos em média, mediana, desvio padrão (DP) e intervalo interquartil. As variáveis categóricas foram expressas em valor absoluto e porcentagem. A comparação entre as diferentes variáveis antes e depois do tratamento foi realizada com o teste qui-quadrado ou exato de Fisher para as variáveis categóricas. O teste de Wilcoxon foi utilizado para variáveis contínuas. Utilizou-se o programa IBM SPSS Statistics for Windows versão 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA) para análise dos dados, com nível de significância de 5%.

Resultados

Vinte pacientes foram inicialmente incluídos para RCS com o uso do aloenxerto de fáscia lata entre março de 2017 e fevereiro de 2018. Durante a cirurgia, 5 pacientes foram excluídos do estudo após reparo completo do manguito rotador. Nenhum paciente foi perdido para o acompanhamento. Assim, 15 pacientes receberam o tratamento cirúrgico proposto. As características gerais da amostra são apresentadas na [Tabela 1].

Tabela 1

	Casos
Gênero, n (%)
Masculino	8 (53,3)
Feminino	7 (46,7)
Idade (anos)
Média (DP)	60.6 (8,56)
Tabagismo, n (%)
Sim	1 (6,7)
Ex-tabagista	4 (26,7)
Não	11 (66,6)
Diabetes, n (%)
Sim	4 (26,7)
Não	11 (73,3)
Lado acometido, n (%)
Direito	13 (86,7)
Esquerdo	2 (13,3)
Lado dominante acometido, n (%)
Sim	15 (100)
Não	0 (0)
Cirurgia prévia, n (%)
Sim	3 (20)
Não	12 (80)

A mediana da escala ASES passou de um valor pré-operatório de 34,0 para 73,0 em 12 meses (p = 0,005). A escala UCLA passou de 11,0 para 27,0, a Constant-Murley de 41,0 para 73,0, e a SANE de 50,0 para 70,0 (p = 0,001, p = 0,005 e p = 0,046, respectivamente). Os valores são mostrados na [Tabela 2].

Tabela 2

	Mediana	valor-p
ASES
Inicial	34
6 meses	72	0,008
12 meses	73	0,005
UCLA
Inicial	11
6 meses	24	0,005
12 meses	27	0,001
Constant-Murley
Inicial	41
6 meses	66	0,017
12 meses	73	0,005
SANE
Inicial	50
6 meses	60	0,231
12 meses	70	0,046

Os pacientes apresentaram diferença estatisticamente significativa para a amplitude de movimento ativa, tanto na elevação (p = 0,003) quanto na rotação externa (p = 0,007). Os valores são mostrados na [Tabela 3].

Tabela 3

	Mediana	valor-p
Elevação
Inicial	95,0
6 meses	140,0	0,044
12 meses	140,0	0,003
Rotação externa
Inicial	30,0
6 meses	40,0	0,076
12 meses	60,0	0,007
Rotação interna
Inicial	10,0
6 meses	10,0	0,398
12 meses	10,0	0,624

Houve aumento da distância acromioumeral média de 3,62 mm (DP = 1,4) para 7,04 mm (DP = 1,6).

A cicatrização do enxerto ocorreu em 6 pacientes (40%), evidenciada por RM pós-operatória aos 6 meses. Entre os pacientes sem cicatrização, houve predomínio de Hamada 3 e 4 (66,7%), enquanto entre aqueles com cicatrização, houve predomínio de Hamada 1 e 2 (83,3%). A [Tabela 4] mostra a distribuição dos pacientes, comparando a classificação de Hamada pré-operatória e a cicatrização do enxerto.

Tabela 4

	Não cicatrizado		Cicatrizado
	n	%	n	%
HAMADA
1 + 2	3	37,5	5	62,5
3	2	66,7	1	33,3
4	4	100,0	0	0,0

Na análise do subgrupo comparando os casos com e sem cicatrização do enxerto, ficou demonstrado que os casos com cicatrização apresentaram melhores resultados funcionais de acordo com as escalas ASES, UCLA e Constant-Murley, além de uma maior elevação ativa e rotação interna. Os valores são apresentados na [Tabela 5] e na [Tabela 6].

Tabela 5

Cicatrização	NÃO		SIM
	Média	Mediana	Média	Mediana	valor-p
ASES
Inicial	36,1	37,0	39,0	31,5	0,906
6 meses	48,1	43,0	86,5	90,0	0,003
12 meses	58,0	55,0	87,3	90,0	0,013
UCLA
Inicial	10,5	10,0	13,8	14,5	0,238
6 meses	16,1	15,0	29,3	30,0	0,011
12 meses	19,7	25,0	30,6	30,0	0,013
Constant-Murley
Inicial	38,0	38,0	54,3	60,5	0,195
6 meses	44,7	37,0	74,8	80,0	0,007
12 meses	53,3	65,0	75,1	78,5	0,011
SANE
Inicial	57,7	50,0	38,3	35,0	0,210
6 meses	53,3	50,0	80,0	80,0	0,023
12 meses	66,6	70,0	81,6	85,0	0,188

Tabela 6

	Não cicatrizado	Cicatrizado	valor-p
Elevação (mediana°)
Inicial	90	148	0,288
12 meses	133	175	0,020
Rotação externa (mediana°)
Inicial	20	47,5	0,121
12 meses	60	67,5	0,159
Rotação interna (mediana°)
Inicial	12	8,5	0,184
12 meses	13	7	0,001

Não foram relatadas infecções superficiais ou profundas, lesões neurológicas, hematomas ou rigidez articular.

Discussão

Em relação aos desfechos clínicos, houve melhora estatisticamente significativa na escala ASES, com pontuação pré-operatória mediana de 34,0 e escore em 12 meses de 73,0 (p = 0,003). Embora todos os estudos mostrem melhorias estatisticamente significativas, existem algumas diferenças nos valores da escala ASES em comparação com os outros. Mihata et al.,[4] utilizando autoenxerto, obtiveram resultados excelentes com o escore médio da escala ASES, passando de 23,5 para 92,9 em seu primeiro estudo clínico publicado. Além disso, os mesmos autores relataram resultados semelhantes em outros estudos publicados posteriormente.[13] [14] No entanto, Pennington et al.[15] e Burkhart et al.[16] publicaram resultados promissores com o uso da derme acelular humana, porém sem atingir uma pontuação média na escala ASES > 90 pontos (82 e 89, respectivamente). Semelhante ao nosso estudo, tanto Denard et al.[17] quanto Hirahara et al.[18] obtiveram resultados estatisticamente significantes, com valores da escala ASES < 80 pontos (77,5 e 70,7, respectivamente), utilizando o enxerto dérmico. A melhora em todos os escores clínicos corrobora os resultados apresentados em quatro revisões da literatura publicadas recentemente.[19] [20] [21] [22]

Na avaliação da amplitude de movimento ativa, houve melhora tanto na elevação, que passou de 95 para 140° (p = 0,003), quanto na rotação externa, que passou de 30 para 60° (p = 0,007). Nossos resultados estão de acordo com o que já foi publicado em relação à amplitude de movimento após a RCS, tanto em estudos que utilizaram enxerto autólogo[4] [13] [23] quanto em estudos que utilizaram enxerto da derme acelular humana.[15] [16] [17] [18]

Em relação à distância acromioumeral, observamos uma média de 3,62 mm no pré-operatório e de 7,04 mm no pós-operatório. Esse achado é semelhante ao demonstrado em publicações anteriores, com ganho que varia de 2,6 a 5 mm após a cirurgia.[4] [15] [18]

Na avaliação da cicatrização do enxerto após 6 meses de acompanhamento, 6 pacientes (40%) apresentaram cicatrização completa, sendo que 9 pacientes (60%) apresentaram sinais de não cicatrização. Da mesma forma, em 2018, Denard et al.[17] publicaram uma taxa de cicatrização de 45%, enquanto AlRamadhan et al.[24] e Lee et al.[25] relataram taxas de 69,3% e 63,8%, respectivamente. No entanto, Mihata et al.[4] [13] observaram taxas mais elevadas após a RCS, com níveis de 83,3 e de 93% em estudos publicados em 2013 e 2015. Após uma revisão sistemática que avaliou um total de 350 casos, Catapano et al.[19] relataram uma taxa de cicatrização do enxerto de 87,5%, achado semelhante aos 85,8% publicados por Sochacki et al.,[20] também em revisão sistemática.

Quando correlacionamos a taxa de cicatrização do enxerto com a classificação de Hamada pré-operatória, observamos que dos 9 pacientes que não apresentaram cicatrização, 6 (66,7%) foram classificados como Hamada 3 ou 4, enquanto 83,3% dos pacientes que apresentaram cicatrização foram classificados como Hamada 1 ou 2. Embora nossa amostra tenha sido pequena, o que diminui o poder dos resultados, nossos dados corroboram os de Denard et al.,[17] que publicaram uma taxa de cicatrização de 75% nos pacientes Hamada 1 e 2, e de apenas 44% nos pacientes classificados como Hamada 3 ou 4. Esses dados podem nos ajudar a entender as elevadas taxas de cicatrização publicadas por Mihata et al.[4] (83,3%), visto que apenas 2 pacientes em sua série de 24 casos foram classificados como Hamada 3 ou 4.

Ao avaliarmos os escores clínicos pelos subgrupos “cicatrizados” e “não cicatrizados”, observamos que eles não apresentaram diferença estatística pré-operatória. No entanto, no acompanhamento de 12 meses, todas as pontuações foram estatisticamente mais elevadas no grupo de cicatrização, exceto para a escala SANE, achados semelhantes aos descritos por Denard et al.,[17] que publicaram pontuação média do ASES de 90,0 em pacientes com cicatrização do enxerto versus 66,5 em casos sem cicatrização (p = 0,027). Também observamos diferença estatisticamente significativa na avaliação da elevação ativa dos pacientes, com mediana de 175° no subgrupo cicatrizado versus 133° no subgrupo não cicatrizado (p = 0,020), achado semelhante ao publicado por Mihata et al.[13] Esses dados sugerem que a classificação de Hamada pré-operatória, pode auxiliar no prognóstico e na indicação do melhor procedimento de RCS. Frank et al.,[26] em revisão de literatura, sugeriram que apenas os pacientes classificados como Hamada 1 e 2 são candidatos à RCS, e nosso estudo corrobora essa sugestão.

Como limitações, podemos destacar o fato do presente estudo não ser comparativo com uma amostra relativamente pequena e um curto período de acompanhamento. No entanto, o tamanho da amostra está dentro da faixa média dos outros estudos,[4] [16] [18] e o tempo de acompanhamento foi semelhante ao publicado em estudos anteriores.[15] [16] [17] [18] [24] Além disso, outra limitação foi a fixação lateral do enxerto, realizada com a técnica de fileira simples. No entanto, bons resultados foram alcançados com a técnica de fileira simples, principalmente em pacientes com classificação 1 ou 2 de Hamada.[24] [25]

Apesar de apresentar resultados iniciais satisfatórios, a RCS é um procedimento relativamente recente. Mais estudos clínicos são necessários para confirmar sua eficácia em longo prazo e definir o tipo certo de paciente para esta cirurgia. Além disso, o enxerto ideal e seu método de fixação também precisam ser definidos.

Conclusão

A RCS com aloenxerto de fáscia lata é um procedimento seguro que proporciona melhora clínica aos pacientes. Melhores resultados são demonstrados nos casos em que ocorre a cicatrização completa do enxerto.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Contribuições dos autores

Cada autor contribuiu individual e significativamente para o desenvolvimento deste artigo:

RAB: redigiu o artigo; realizou as cirurgias; coleta de dados; aprovou a versão final.

MECG: redação do artigo; realizou as cirurgias; acompanhamento dos pacientes; aprovou a versão final.

EAM: análise estatística; revisão bibliográfica; aprovou a versão final.

JHA: interpretou os resultados do estudo; revisão bibliográfica; exame clínico; aprovou a versão final.

FBAS: coleta de dados; levantamento dos prontuários médicos; acompanhamento dos pacientes; aprovou a versão final.

AAFN: participou do processo de revisão; exame clínico; aprovou a versão final.

^* Trabalho desenvolvido no Grupo de Ombro e Cotovelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 21. Oktober 2020

Angenommen: 11. Februar 2021

Artikel online veröffentlicht:
11. November 2021