Avaliação primária
A anamnese adequada, com destaque para o mecanismo do trauma, é primordial para o diagnóstico e a conduta corretos. Nesse processo, são avaliados os fatores causais e o ambiente da ocorrência, que são úteis para o delineamento da extensão das lesões visando o tratamento necessário.[13]
Atenção peculiar deve ser dada ao paciente politraumatizado, em que o trauma de extremidades pode ser menos evidente do que as lesões sistêmicas graves, principalmente se o paciente estiver incapaz de sinalizar queixas.[14] O exame físico deve ser repetido com maior detalhamento após avaliação inicial e estabilização do quadro geral, seguindo os princípios do programa Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support, ATLS, em inglês).
Exame físico geral das mãos
O exame físico geral das mãos deve ser feito da seguinte forma:
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Inspeção geral: ferimentos, edema, equimoses, postura do membro, deformidades angulares (dedos fletidos devem apontar para o tubérculo do escafoide);
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Teste de mobilidade passiva e ativa (amplitude de movimento). Avaliação isolada de cada dedo. Pesquisar integridade tendínea; e
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Testes neurológicos motor e sensitivo, de forma comparativa com o lado não lesionado.
Exames complementares
Na emergência, a radiografia é o exame complementar mais indicado, no qual se identificamas principais lesões quando realizado em projeções adequadas ao local de suspeita clínica. Existem particularidades em relação às imagens radiográficas da mão devido à sobreposição e ao número de ossos. Deve-se atentar para as projeções na forma correta a serem solicitadas conforme especificado a seguir:
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DEDOS: posteroanterior (PA) e de perfil, centradas no dedo;
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MÃO: PA, oblíqua e de perfil (nesta, são mais bem visualizadas as angulações em plano coronal e fraturas da base);
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OSSOS DO CARPO: PA e de perfil do punho; e
É importante lembrar que as projeções radiográficas contralaterais podem auxiliar na comparação das estruturas e no diagnóstico das lesões, e que, após a abordagem inicial, outros exames de imagem podem ser necessários para firmar o diagnóstico de lesões não demonstradas na radiografia, ou até mesmo para graduar as já identificadas.
Conduta nas lesões específicas
Pele
A pele dorsal da mão é fina, pouco queratinizada, e proporciona grande deslizamento, mas pouca resistência à absorção de impactos. Já a porção palmar apresenta pele espessa e com grossa camada de queratina. Essa pele é bastante resistente à pressão; entretanto, a aderência na fáscia palmar dificulta seu deslizamento.[17] Essas características demandam alguns cuidados frente a ferimentos e suturas na mão:[17]
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Feridas no dorso da mão podem cursar com lesão de tendões extensores: testar extensão completa das metacarpofalangeanas (MFs);
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Suturas não devem ocasionar tensão: principalmente na pele palmar, em que há pouca resistência à tração;
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Atenção às linhas de força relacionadas aos movimentos de flexoextensão de dedos e mão: feridas longitudinais às pregas de flexão na palma terão mais tendência à retração cicatricial com limitação da extensão completa dos dedos;
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Feridas nos dedos: garrote cuidadoso na base do dedo auxilia no controle do sangramento e detalhamento da lesão;
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Pontos de sutura em feridas de mão e dedos devem ser retirados após 15 dias;
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Curativo com gaze seca deve permanecer enquanto os pontos da sutura forem mantidos;
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Após a retirada dos pontos de sutura: orientar cuidados com cicatrização (hidratação e mobilização);
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Cicatrização por segunda intenção: áreas pequenas, sem possibilidade de aproximação completa das margens, e sem exposição de osso, nervo, vaso, e tendão sem bainha;
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Retalhos locais: o retalho popularizado por Atasoy (em V-Y) é indicado preferencialmente para perdas digitais e amputações transversas da extremidade;
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Perdas extensas de pele ou com exposição de estruturas específicas: realizar primeiros cuidados de limpeza e curativo, orientando o paciente para os eventuais procedimentos seguintes (enxertos e retalhos).
Unha
Traumas compressivos nas unhas são muito comuns. Em crianças de baixa idade, de 0 a 6 anos, é o local de maior trauma na mão.[18]
[19] Avulsões da unha devem ser reinseridas, com utilização de ponto em “U” orientando a extremidade do dedo.[20]
Recomenda-se a drenagem asséptica de hematomas subungueais que ocupem mais de 25% do leito, embora alguns autores citem 50%.[21]
[22]
[23] Hematomas maiores do que 50% associados à fratura sugerem lesão de leito, e considera-se a retirada da unha para reparo com fios de sutura finos (de 6.0 ou 7.0), que proporciona crescimento adequado e aderência da unha. O uso de magnificação é aconselhado devido à delicadeza das estruturas.
Tendões
Até mesmo pequenos ferimentos na mão causam lesões tendíneas, com índices elevados de negligência diagnóstica. Portanto, o exame físico deve ser individualizado para cada grupo muscular: flexores superficiais e profundos dos dedos, extensores das MFs e das interfalangeanas (IFs), músculos tênares (mobilidade do polegar), hipotênares (mobilidade do quinto dedo), lumbricais (flexão da MF) e interósseos (adução e abdução). Ressalta-se a frequente associação da lesão de nervos digitais em lesões de tendões flexores.
Na identificação da lesão tendínea, segue-se a programação para a tenorrafia, a ser realizada precocemente. Determinadas lesões, como no dorso da mão, são facilmente acessadas durante o atendimento emergencial, e permitem sutura sem grande dificuldade técnica, desde que obedecendo o uso do fio de sutura inabsorvível com agulha atraumática. Lesões em outros locais, como nos tendões flexores nas zonas I e II de Verdan (túnel osteofibroso), demandam experiência técnica e aplicação de protocolo específico para reabilitação funcional da mão. Nesses casos, é importante a condução inicial com limpeza da ferida, sutura da pele, curativo, e orientação ao paciente sobre a necessidade da tenorrafia ([Figura 1]).
Fig. 1 Orientação de conduta para lesão tendínea.
A lesão tendínea mais comum é a deformidade conhecida como “dedo em martelo”, provocada de forma costumeira por trauma axial.[4] A radiografia de perfil do dedo acometido é mandatória para a pesquisa de fratura associada. O tratamento do “martelo” fechado, desde que ausente a subluxação palmar da falange distal, apresenta bom resultado com o uso contínuo da tala de alumínio ou órtese pré-fabricada, mantendo leve hiperextensão da articulação distal do dedo ([Figura 2]). As trocas precisam ser supervisionadas, e a imobilização, mantida por seis a oito semanas. Quanto maior for a flexão inicial da IF distal, maior será a lesão da banda extensora terminal e suas expansões. Nesses casos, e principalmente se houver subluxação da falange distal, recomenda-se redução e fixação transarticular com fio de Kirschner de 1,0 mm. Os mesmos parâmetros aplicam-se na lesão da banda central fechada – “dedo em botoeira”, que ocorre na IF proximal do dedo. A imobilização deve ser realizada com tala apenas na articulação IF proximal, mantendo-a em extensão.[24]
[25]
Fig. 2 (A) Tala em hiperextensão (dedo em martelo). (B) Tala em “U” para falange distal. (C) Tala em semiflexão.
Tais lesões fechadas do aparelho extensor dos dedos, quando diagnosticadas em até duas semanas do trauma, são passíveis de tratamento conservador com bom resultado.[24]
Nervos
Semelhante à lesão de tendões, as lesões neurológicas podem passar despercebidas. Ferimentos pequenos ou puntiformes, alteração de sensibilidade falsamente inferida apenas ao edema, ou ausência de teste antes de anestesia da sutura são razões para a negligência dessas lesões.
O exame minucioso e comparativo, testando movimentos e sensibilidade (o paciente de olhos fechados percebe melhor as diferenças), auxilia na identificação de uma lesão nervosa. Se houver, esta deve ser reparada precocemente com técnicas de microcirurgia, de preferência em prazo inferior a três semanas do trauma:[26]
[27]
[28]
Abaixo, ressalta-se como se examina a inervação da mão:
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NERVO RADIAL. Motor: extensão de polegar e MFs. Sensitivo: dorso da primeira comissura;
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NERVO MEDIANO. Motor: oponência do polegar e pinça com flexão das polpas dos primeiro e segundo dedos. Sensitivo: polpa da falange distal do segundo dedo; e
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NERVO ULNAR. Motor: adução/abdução de dedos e adução do polegar. Sensitivo: borda ulnar do quinto dedo.
Fraturas
Falanges
As fraturas de falange apresentam maior incidência entre as fraturas em geral, de 19% e 28%, inclusive no esporte.[4] Parte considerável dessas fraturas terá resultado satisfatório no tratamento conservador, desde que se respeitem as suas particularidades e os desvios aceitáveis para eventuais angulações.[29] Quando intrarticulares, podem ter relação com subluxação nas IFs, mais bem evidenciadas na radiografia de perfil do dedo. Fraturas-avulsões da base volar, nas falanges média e distal (inserção dos flexores superficial e profundo, respectivamente), têm grande potencial de instabilidade e subluxação, especialmente se o fragmento ósseo for superior a 40% dessa articulação.[29]
[30] Se estáveis, são mais bem tratadas com tala dorsal, bloqueando a extensão da respectiva articulação.
As fraturas extrarticulares de falanges podem sofrer a ação de inserção tendinosa da região, resultando em desvios angulares. A [Tabela 1] relaciona fraturas nas falanges com o mecanismo de trauma, a possibilidade de tratamento conservador, e a imobilização sugerida ([Tabela 1]).
Tabela 1
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Falanges
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Mecanismo de trauma mais comum
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Padrão da fratura
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Tipo de imobilização
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Distal
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Axial ou compressivo
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Tofo (extremidade);
longitudinal; sem desvio
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Tala de alumínio em “U” até a interfalangeana proximal ([Figura 2])
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Média
(diáfise)
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Torcional ou direto
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Rotacional: 0°;
plano coronal: < 5°;
plano sagital: < 10°
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Tala de alumínio em “U” até a metacarpofalangeana
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Proximal
(diáfise)
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Torcional
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Rotacional: 0°;
plano coronal: < 5°;
plano sagital: < 10°
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Tala de alumínio volar, em semiflexão da metacarpofalangeana ([Figura 2])
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Durante o tratamento conservador, especialmente nas duas primeiras semanas, atentar para a relação entre o local da fratura e as inserções tendíneas. O bloqueio da ação muscular evita o desvio e a perda de redução da fratura. O tempo de imobilização compreende três a quatro semanas, necessárias para a consolidação clínica dessas fraturas.
Alguns padrões de fratura têm indicação para redução e fixação cirúrgicas:
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Extrarticulares instáveis após redução e imobilização;
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Intrarticulares com desvio, ou instáveis após redução;
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Intrarticulares luxadas ou subluxadas (fragmento maior do que 40% da articulação em radiografias em perfil); e
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Fraturas expostas.
Quando há indicação para redução, boa parte das fraturas de falanges evolui ao bom resultado com redução fechada e fixação percutânea (com fio de Kirschner de 1,0 mm) mantida por cerca de quatro semanas. Porém, podem ser utilizados placas e parafusos de tamanho específico para falanges, que são preferidos para o tratamento de lesões articulares, múltiplas e complexas, pois conferem mais estabilidade e permitem a mobilidade precoce dos dedos. O trauma de partes moles agregado e a curva de aprendizado necessária para dominar adequadamente a técnica devem ser considerados na utilização dessas sínteses.[30]
[31]
[32]
Metacarpais
O mecanismo de lesão comum na fratura do metacarpal envolve traumas axiais ou compressivos.[33] Pode cursar com lesões cutânea e tendínea associadas, em geral ocasionadas por traumas cortocontundentes no dorso. O local e o desvio da fratura, sua associação com outros metacarpais, a lesão de partes moles, e a exposição óssea norteiam os limites para o tratamento conservador.
São limites para o tratamento conservador:
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AUSÊNCIA de desvios rotacionais ou sagitais;
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Encurtamento < 5 mm;
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Primeiro, quarto e quinto metacarpos: desvios de até 30° (em radiografia em perfil); e
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Segundo e terceiro metacarpos: desvios até 10° (em radiografia em perfil).
Em relação às fraturas diafisárias, a mobilidade mais ampla das articulações carpometacarpais de primeiro, quarto e quinto raios contribui para a aceitação de desvios maiores, comparada aos raios fixos, sem prejuízo na função de pinça e na força de preensão.
As fraturas no colo dos metacarpais com angulações volares acentuadas podem causar o efeito de pseudogarra por alteração no vetor de ação do tendão extensor comum dos dedos. A manobra de Jahss auxilia na redução de fraturas desviadas.[31] Os desvios volares da cabeça dos metacarpais considerados aceitáveis são diferentes para cada raio, sendo de 15° para o segundo e terceiro, entre 30° e 40° para o quarto e, entre 50° e 60° para o quinto raio.[30]
Fraturas intrarticulares MFs podem ser tratadas conservadoramente, desde que o desvio não seja superior a 1 mm e o acometimento da superfície articular seja menor do que 25%.
Fraturas que acometem a base dos metacarpais têm associação frequente com instabilidade ou luxação carpometacarpal devido às inserções de tendíneas e ligamentos carpais. Raramente terão resultado satisfatório com o tratamento conservador.[30]
[31]
Quando houver indicação de tratamento cirúrgico para fratura em um dos segmentos de metacarpais, poderão ser utilizados placas, parafusos específicos, e fios de Kirschner. A escolha dependerá de fatores anteriormente abordados e da experiência do cirurgião.
Para o tratamento conservador, orienta-se a imobilização com os seguintes parâmetros: punho em extensão de 0° a 30°; MFs em flexão de 70°; permitir mobilidade das IFs; e interpor gaze entre os dedos a fim de evitar lesões de pele.[30]
[31]
[33]
Carpo
Fraturas de ossos carpais geralmente são causadas por queda com a mão espalmada, em que o escafoide se coloca em posição de impacto, abrangendo cerca de 60% a 70% das fraturas nessa região.[34]
[35]
[36] Devido à estrutura e à vascularização peculiar, fraturas nesse osso podem não ser visualizadas nas radiografias seguidas ao trauma. Se a clínica for positiva (dor na palpação dorsal e palmar do escafoide e pistonagem positiva do polegar de encontro ao escafoide), mesmo com radiografias não conclusivas, o punho deve ser imobilizado por precaução até o retorno em 7 a 15 dias.[35]
[36]
[37]
Exames de tomografia e ressonância magnética são utilizados em alguns casos para identificar a fratura do escafoide, considerando-se os custos e a demanda funcional do paciente. A fratura de tratamento conservador e bom prognóstico ocorre no colo ou polo distal do osso, é estável, e não apresenta desvio. A fixação óssea está indicada para fraturas instáveis (com desvio > 1,0 mm, fragmentadas, ou do polo proximal) nas quais há risco de pseudartrose e consequente artrose radiocarpal.[35]
[36]
[37]
Fraturas do escafoide associadas a lesões de outros ossos do carpo, luxações, ou fraturas distais do rádio são instáveis e originadas por trauma de alta energia. Essas lesões graves e complexas têm indicação cirúrgica com estabilização e reconstrução ligamentar.[35]
[36]
[37]
Fraturas isoladas em outros ossos do carpo são incomuns, e não costumam apresentar desvios. De forma geral, o tratamento é satisfatório com uso de imobilização simples por quatro semanas.
Lesões ligamentares
Entorses em IFs e MFs são traumas comuns na mão, e podem estar associadas a pequenas fraturas articulares, diagnosticadas com radiografias adequadas. Afastada a possibilidade de fraturas e após exame comparativo da estabilidade articular, a imobilização por duas semanas é suficiente para bom resultado.[38] O edema constante nas IFs e MFs leva à rigidez e disfunção. Portanto, nessas entorses, é preferível tratamento que permita mobilidade articular, mesmo que parcial, como a solidarização com o dedo adjacente (buddy taping), por exemplo.
Rupturas ligamentares completas são raras. Diagnosticada a instabilidade com o teste do estresse articular (que também pode ser feito durante a radiografia), haverá indicação de reparo cirúrgico, principalmente em áreas de carga, como ocorre na ruptura do ligamento colateral ulnar na MF do polegar.
Luxações em IFs e MFs necessitam de redução sob anestesia, visando relaxar estruturas que possam estar interpostas e que impedem a redução.[38]
[39] Após congruência articular, manter tala por 15 a 20 dias, evitando o movimento que causou a luxação.
As luxações carpometacarpais e intercarpais podem passar despercebidas. Com frequência, estão relacionadas a traumas de alta energia. Deve-se atentar ao exame clínico criterioso, solicitar projeções radiográficas apropriadas, e observar angulações corretas entre metacarpais, ossos do carpo, e os terços distais do rádio e da ulna ([Figura 3]).[40] Radiografia comparativa do lado não acometido auxilia no diagnóstico dessas lesões graves, tratadas com reconstrução cirúrgica.
Fig. 3 (A) Arcos de Gilula e (B) eixos dos ossos carpais com o rádio (necessários para a medição de desalinhamentos e luxações). (C e D) Radiografias em projeção anteroposterior (AP) e em perfil de uma fratura-luxação perilunar, com acometimento de estiloide radial e ulnar. Note-se a quebra dos arcos e a perda das angulações normais.
