Palabras Clave
metástasis vertebrales - radiocirugía vertebral - cirugía de separación - revisión
Generalidades
El 40% de los pacientes afectos de cáncer cursan durante la evolución de su enfermedad con metástasis vertebrales. El 80% de estas metástasis se originan de tumores de la mama, de tumores de la próstata, y de neoplasias del pulmón. La vía de diseminación es mayoritariamente hematógena: arterial para los platillos vertebrales; por reflujo venoso a través de los plexos de Batson para el cuerpo vertebral; a través de mecanismos de diseminación intravertebral específicos de los tejidos y por circulación intravertebral.[1] El 75% de las metástasis vertebrales se ubica en columna tóracolumbar. La localización de las metástasis es en un 80% en la vértebra, principalmente en la zona de unión del pedículo con el cuerpo vertebral; en un 15%, se ubican en tejidos perivertebrales; y, en sólo un 5% de los pacientes, la metástasis se desarrolla dentro del espacio epidural. La localización de las metástasis vertebrales generalmente es múltiple, mientras que sólo un 10% de ellas se ubican aisladas.[2]
Durante la evolución de los pacientes con cáncer, un 30% a 70% presentan metástasis en estudios post mortem, y alrededor del 25% presentan síntomas. En estos pacientes sintomáticos, lo más frecuente es el dolor en el 75%, fractura vertebral patológica en el 10%, hipercalcemia en el 10%, y lesión medular o radicular en el 5%.[3]
En la mayoría de los pacientes, el objetivo del tratamiento de las metástasis vertebrales es paliativo, orientado a los síntomas derivados de la invasión tumoral de la vértebra y del espacio epidural, manejar el dolor, mejorar o preservar la función neurológica, prevenir o tratar una fractura patológica, y obtener el control local de la enfermedad. Todo esto con el objetivo de mejorar la calidad de vida del último período de vida del paciente, siempre con el cuidado de minimizar los efectos adversos o complicaciones del tratamiento.[4]
El objetivo de este artículo es revisar la literatura y exponer nuestra conducta frente al tratamiento de las metástasis vertebrales desde un punto de vista integral entre el oncólogo, el radioterapeuta, y el cirujano de columna.
Las herramientas terapéuticas disponibles para el tratamiento de las complicaciones locales de las metástasis vertebrales son: el tratamiento médico (corticoterapia, quimioterapia, hormoterapia, inmunoterapia, y uso de inhibidores de osteoclastos), la radioterapia, y la cirugía.
El tratamiento médico: aumento de la sobrevida y contención de las metástasis
El tratamiento médico: aumento de la sobrevida y contención de las metástasis
El desarrollo de técnicas de tamizaje ha permitido una importante disminución de los principales tumores que afectan a la población mundial, como los de mama, pulmón y próstata.[5]
La evolución y progreso de las terapias farmacológicas y biológicas han permitido un avance sostenido en la curación y, sobretodo, en la prolongación de las expectativas de vida de los pacientes con cánceres avanzados.
En relación al cáncer de mama, el reconocimiento de distintos subtipos moleculares con un comportamiento clínico diferente[6]
[7] y, por otro lado, el descubrimiento en los años 1980 de una proteína de transmembrana denominada receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (human epidermal growth factor receptor 2, HER2, en inglés)[8] dieron origen a una revolución en el desarrollo de la biotecnología, y permitieron la aplicación clínica de anticuerpos monoclonales como el trastuzumab, que ha impactado favorablemente tanto en etapas tempranas como tardías, aumentando las tasas de curación y de sobrevida.[9]
[10] Posteriormente, la incorporación de otros fármacos anti-HER 2, como pertuzumab,[11] trastuzumab emtansine (TDM-1)[12] y lapatinib, también ha aportado al cuidado de las pacientes en etapas avanzadas.[13] La aplicación de distintos tipos de hormonoterapia en pacientes que expresan receptores hormonales ha ampliado la posibilidad de curación en etapas tempranas,[14] como también, la prolongación de sobrevida en etapas avanzadas,[15] y, más recientemente, la incorporación de los inhibidores de quinasa dependiente de ciclina, como el palbociclib, ha mejorado las tasas de respuesta y sobrevida libre de progresión.[16]
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en el mundo,[17] por lo que se han hecho esfuerzos por mejorar las combinaciones de quimioterapia citotóxica.[18] Se ha desarrollado una nueva clase de medicamentos, los inhibidores de la tirosina kinasa, que interfieren en las vías de señalización en un punto específico, y que han logrado mejorar la sobrevida libre de progresión en los pacientes con mutaciones especificas.[19] La innovación más reciente en esta área ha sido el desarrollo de la inmunoterapia, que ha permitido mejorar la sobrevida de los pacientes con cáncer de pulmón, tanto la progresión del tumor primario como la de las metástasis.[20]
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El cáncer de próstata es un cáncer frecuente, que, en etapas avanzadas, se asocia con una alta frecuencia de metástasis óseas, las que pueden ser controladas mediante hormonoterapia y quimioterapia. Históricamente, la primera intervención hormonal consistió en la castración quirúrgica.[24] Posteriormente, se implementó la castración química con análogos de hormona liberadora de hormona luteinizante (luteinizing hormone-releasing hormone, LH-RH, en inglés);[25] y, luego, la combinación de éstos con antiandrógenos, llamada bloqueo androgénico completo.[26] Finalmente, nuevos antiandrógenos, como enzalutamida[27] o abiraterona.[28] Otras nuevas herramientas disponibles, como la quimioterapia con docetaxel y cabazitaxel, han mejorado de manera significativa la sobrevida global.[29]
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El desarrollo de estas nuevas terapias oncológicas ha posibilitado la prolongación significativa de la sobrevida de los pacientes, y permitido que los pacientes vivan en buenas condiciones generales con un cáncer avanzado, pero que también tengan mayor oportunidad de presentar metástasis vertebrales y sus complicaciones, como dolor, fractura vertebral, y/o compromiso neurológico.[33]
Tratamiento preventivo de las complicaciones de las metástasis vertebrales
Tratamiento preventivo de las complicaciones de las metástasis vertebrales
La administración de inhibidores de los osteoclastos, como los bifosfonatos, o inhibidores del ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B (receptor activator of nuclear factor kappa-Β ligand, RANKL, en inglés), como denosumab, ha demostrado un rol significativo en la disminución de eventos óseos relacionados a metástasis, como fractura vertebral patológica, necesidad de cirugía sobre hueso metastásico, o eventos de compresión mielo-radicular. Sus beneficios superan con creces las potenciales complicaciones, como la necrosis ósea mandibular y las fracturas atípicas. El pamidronato fue uno de los primeros bifosfonatos endovenosos que demostró una reducción significativa de los eventos esqueléticos y un retardo del primer evento óseo comparado con un placebo.[34] Posteriormente, se demostró la superioridad del ácido zolendrónico en comparación con el pamidronato.[35] Finalmente, una nueva familia terapéutica, los inhibidores RANKL (denosumab), demostraró una superioridad de hasta un 18% sobre el ácido zolendrónico.[36]
La selección del tratamiento antiresortivo preventivo de eventos metastásicos va a depender de aspectos clínicos del paciente, como la extensión ósea de la enfermedad y la función renal. En paciente con función renal normal, nosotros utilizamos ácido zolendrónico, y en paciente con función renal deteriorada o con compromiso óseo muy extenso, utilizamos denosumab.
El límite de las terapias preventivas es cuando las metástasis vertebrales se vuelven sintomáticas por la aparición de dolor o por fractura patológica. En esta etapa, el uso de los inhibidores osteoclásticos no ha demostrado disminuir la sintomatología dolorosa, y menos la compresión de estructuras neurales. Si bien se deben seguir administrando para disminuir el riesgo de otras lesiones óseas que estén en un estadio menor, una vez que una metástasis vertebral se complica y se vuelve sintomática, va a requerir de un tratamiento específico, ya sea: radioterapia, cirugía, o su combinación.[37]
Categorización de los pacientes con metástasis vertebrales
Categorización de los pacientes con metástasis vertebrales
En la evaluación, categorización y definición de una conducta terapéutica para tratar a los pacientes con metástasis vertebrales, nosotros hemos incorporado el marco de decisión neurológica, oncológica, mecánica, y sistémica (neurologic, oncologic, mechanical, and systemic, NOMS, en inglés)[33] ([Tabla 1]). Este sistema considera la evaluación del paciente con metástasis vertebrales de una manera integral, tomando en cuenta: el estatus neurológico (N), que tiene que ver con el grado de compresión epidural del tumor sobre las estructuras neurales y el consiguiente compromiso neurológico[38] ([Figura 1]); las consideraciones oncológicas (O) de la neoplasia, que tienen que ver con la biología del tumor y su radiosensibilidad ([Tabla 2]); la estabilidad mecánica (M) de la columna con una metástasis vertebral, en la que utilizamos el sistema de clasificación de estabilidad mecánica Spine Instability Neoplastic Score (SINS)[39] ([Tabla 3]) y su consiguiente riesgo de fractura, dolor y/o compresión neural; y el estado médico general o sistémico (S), del paciente que orientan a su potencial sobrevida.
Tabla 1
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N
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Estatus neurológico
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O
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Consideraciones oncológicas
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M
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Estabilidad mecánica
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S
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Enfermedad sistémicaa
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Fig. 1 Escala de Compresión Epidural de Médula Espinal de seis grados.[38] 0: lesión confinada al cuerpo vertebral; 1a: invasión del espacio epidural sin deformación del saco dural; 1b: deformación del saco dural sin contactar la médula; 1c: contacta la médula, pero no la comprime; 2: compresión medular con visualización de líquido cefalorraquídeo; y 3: compresión medular sin visualización de líquido cefalorraquídeo
Tabla 2
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Radiosensiblea
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Radiorresistentea
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Lifoma
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Renal
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Mieloma multiple
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Tiroides
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Seminoma
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Hepatocelular
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Mama
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Gastrointestinal
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Próstata
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Pulmón (células no pequeñas)
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Ovario
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Sarcoma
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Carcinoma neuroendocrino
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Melanoma
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Tabla 3
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Elementos SINS
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Puntajea
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Localización
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En la unión (occipital-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1)
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3
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Columna móvil (C3-C6, L2-L4)
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2
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Semirrígida (T3-T10)
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1
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Rígida (S2-S5)
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0
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Dolor
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Mecánico
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3
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Ocasional y no mécanico
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1
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Sin dolor
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0
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Tipo de lesión ósea
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Lítica
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2
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Mixta (lítica y blástica)
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1
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Blástica
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0
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Alineación radiográfica de la columna
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Subluxación/Traslación
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4
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Cifosis/Escoliosis (de novo)
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2
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Alineación normal
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0
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Colapso o compromiso del cuerpo vertebral
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> 50%
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3
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< 50%
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2
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No hay colapso, pero con > 50% del cuerpo comprometido
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1
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Ninguno de los anteriores
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0
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Compromiso de elementos posterolateralesb (fractura o lesión tumoral)
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Bilateral
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3
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Unilateral
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1
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Ninguno de los anteriores
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0
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Así, siguiendo este sistema de evaluación, podemos clasificar a cada paciente con una metástasis vertebral sintomática e indicarles tratamiento ajustado.
Radioterapia
La indicación ideal de radioterapia como tratamiento único es para casos de metástasis vertebral que produce dolor de reposo con preservación de la estabilidad mecánica de la columna a pesar de la invasión tumoral.
Actualmente, se dispone de varias técnicas de radioterapia externa. Dependiendo del objetivo de la terapia, de los volúmenes tumorales a cubrir, y del origen tumoral, se pueden definir diferentes esquemas de fraccionamiento de la dosis. Para paliar el dolor, en pacientes muy sintomáticos con expectativa de vida corta, se puede administrar una fracción única de 8 Gy. Para un paciente con mejores expectativas de vida, se pueden utilizar esquemas más convencionales de radioterapia convencional, como 30 Gy fraccionada en 10 sesiones. Estos tratamientos permiten controlar total o parcialmente el dolor en el 80% de los pacientes, en algunos casos durante muchos años.
Dependiendo de la cercanía a órganos especialmente sensibles, en casos de reirradiación o en aquellos tumores radiorresistentes, se pueden usar esquemas de dosis altas en pocas fracciones. En estos casos es ideal utilizar técnicas de radioterapia estereotáxica guiada por imágenes (image-guided stereotactic radiotherapy techniques, IGRTs, en inglés), que permite minimizar los márgenes de irradiación requeridos entre el tejido tumoral y los tejidos sanos circundantes, especialmente la médula espinal, disminuyendo así las complicaciones, como la mielopatía por radiación.
El disponer de estas nuevas técnicas ha permitido aumentar significativamente la dosis total administrada en algunos casos especiales, disminuyendo los casos de “radiorresistencia”, como en los tumores de origen renal.[40] Sin embargo, es importante tener en cuenta que estas técnicas aumentan considerablemente el costo de las terapias, por lo que su uso debe ser racional.
Se debe tener presente que hasta un 38% de estos pacientes que son sometidos a radioterapia pueden evolucionar al colapso, dolor y/o compresión neural en las ocho a diez semanas después de la irradiación, por lo que se recomienda hacer un seguimiento radiológico y clínico para pesquisar estas complicaciones.[41]
Con la excepción de la ubicación vertebral de linfomas o mielomas, ambas neoplasias muy sensibles a corticoides y radioterapia, el uso exclusivo de irradiación como tratamiento del compromiso neurológico por invasión tumoral epidural tiene un rendimiento significativamente menor de recuperación neurológica y mayor riesgo de complicaciones locales, por lo que, en estos pacientes, si su condición médica lo permite, la recomendación de la literatura es que la cirugía de descompresión tumoral y estabilización quirúrgica se realice antes que la radioterapia.[42]
Tratamiento quirúrgico
La cirugía es la última herramienta para utilizar en el tratamiento de una metástasis vertebral sintomática. La indicación de cirugía se limita al tratamiento del dolor mecánico producido por una fractura patológica y a la compresión de estructuras neurales.
En los casos de pacientes con dolor mecánico por fractura patológica, pero que no tienen compromiso neurológico, y que, según la escala de estabilidad SINS, tienen un puntaje intermedio, es decir, lesiones potencialmente inestables en lo mecánico, utilizamos técnicas de aumentación vertebral, como la vertebroplastía o la cifoplastía. Estos son procedimientos quirúrgicos percutáneos de muy poca agresión y con una probada eficacia en el control del dolor en fracturas vertebrales patológicas. Consisten en la inyección intravertebral de cemento acrílico (polimetilmetacrilato) que se distribuye dentro de la vértebra, estabilizando la fractura y evitando el mayor colapso vertebral. Afortunadamente, las complicaciones graves de estos procedimientos, como el escape del cemento al canal raquídeo o la embolia pulmonar de cemento, son altamente infrecuentes.[43] Estas técnicas pueden combinarse con radioterapia para hacer control local de la metástasis, sin afectar la eficacia de esta última.[44]
En los pacientes que tienen una fractura patológica o una lesión metastásica vertebral mecánicamente inestable (SINS alto) y sin compromiso neurológico, nosotros optamos por realizar técnicas de fijación vertebral percutánea. Estas son técnicas poco agresivas que permiten estabilizar eficazmente el segmento espinal comprometido, y disminuyen significativamente los riesgos de infección en comparación con la cirugía convencional de fijación de columna abierta. Luego de la estabilización percutánea, los pacientes pueden ser sometidos a radioterapia coadyuvante en forma precoz, sin mayores riesgos de complicaciones de heridas operatorias.[45]
[46]
[47]
En los pacientes con una metástasis vertebral con compromiso neurológico, ya sea por colapso vertebral o por invasión tumoral epidural y resistente a la radioterapia convencional, la recomendación de la literatura es la descompresión epidural, la estabilización quirúrgica, y la radioterapia de alta intensidad postoperatoria.[33]
[48] La cirugía convencional de descompresión epidural y fijación abierta, si bien es efectiva en mejorar el estatus neurológico, tiene altas tasas de complicaciones, que oscilan de un 25% a un 40%, y que, a pesar de mejorar la función neurológica, pueden empeorar drásticamente la calidad de los últimos meses de vida del paciente.[45] Siguiendo en la línea de utilizar técnicas de menor agresión, en estos pacientes, nosotros hemos optado por el uso de fijación vertebral y descompresión epidural miniinvasiva. La descompresión neural se hace por vía transmuscular, alejada de la línea media, realizando una resección intralesional y reduciendo así la masa tumoral alrededor de las estructuras neurales, lo que en la actualidad se conoce como “cirugía de separación tumoral”. Esto crea un espacio entre el tumor y el saco dural, de manera que la radioterapia postoperatoria estereotáxica pueda ser aplicada efectivamente sobre el tumor remanente con un espacio de seguridad que evite dañar las estructuras neurales. La asociación de técnicas miniinvasivas, adecuadamente aplicadas para evitar descompresión insuficiente con radioterapia estereotáxica postoperatoria, permite combinar las ventajas de una fijación vertebral y de una descompresión neural de menor riesgo quirúrgico con una radioterapia de alta concentración, logrando un efectivo control local, con tasas de recurrencia menores al 5% al año[48]
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[50] ([Figura 2]). A nuestro juicio, la cirugía miniinvasiva de las metástasis vertebrales puede beneficiar a pacientes con pronóstico de vida más limitado o con mayor riesgo de complicaciones.
Fig. 2 Cirugía de separación tumoral y radioterapia estereotáxica postoperatoria. Hombre de 74 años con cáncer de próstata. Luego de ocho años de tratamiento de bloqueo hormonal, inicia cuadro progresivo de dolor dorsal mecánico y paraparesia. (A-D) Estudio de resonancia magnética (RM) de columna vertebral que evidencia metástasis vertebral de T10 con compresión medular grado 3. (E) Cirugía de fijación percutánea por vía posterior T8-T12. (F) Descompresión de canal raquídeo, resecando masa tumoral epidural. (G-H) Radiografía postoperatoria de columna que muestra el correcto posicionamiento de los implantes y alineamiento espinal. (I) Tomografía computarizada (TC) de columna de control postoperatorio de descompresión. (J) Planificación de técnicas de radioterapia estereotáxica guiada por imágenes (image-guided stereotactic radiotherapy techniques, IGRTs, en inglés). (K-L) Resonancia magnética de columna de control postradioterapia. Paciente con sobrevida actualizada de veinte meses, con recuperación de paraparesia.
Conclusiones
En los pacientes con metástasis vertebral, el tratamiento es principalmente paliativo. El avance en los tratamientos oncológicos y adyuvantes, junto al desarrollo tecnológico de implantes y técnicas quirúrgicas menos invasivas, ha permitido aumentar la sobrevida, con una menor tasa de complicaciones asociada. Esto permite cumplir el objetivo principal en el manejo de estos pacientes: mejorar su calidad de vida en su última etapa.
El marco de decisión NOMS nos da una visión amplia del paciente y su enfermedad metastásica vertebral, y permite que enfoquemos nuestros tratamientos según su estatus neurológico, biología tumoral, estabilidad espinal, y su estado general.
Una comunicación fluida entre oncólogos, radioterapeutas y cirujanos de columna permite consolidar este marco de enfrentamiento, y nos permite ofrecer a los pacientes con cáncer avanzado soluciones personalizadas, oportunas, eficaces y con la menor morbilidad posible.
