Palabras Clave
síndrome compartimental - litotomía - perneras - fasciotomía - presión intracompartimental
Introducción
El síndrome compartimental (SC) es una complicación infrecuente pero severa que puede aparecer tras una posición de litotomía prolongada con el uso de perneras. Su incidencia se ha descrito en 1 por cada 3.500 casos de pacientes intervenidos en dicha posición.[1]
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[3] En 1979, Leff y Shapiro[4] describieron el primer caso de SC asociada a posición de litotomía.
Caso Clínico
Un paciente varón de 43 años, que, como único antecedente de interés, presentaba un Síndrome de Gilbert, fue sometido a una uretroplastia bulbar anterior tipo Palmintieri en posición habitual de litotomía durante un periodo de 6 horas. A las 2 horas de finalizar la cirugía, el paciente empezó a presentar dolor intenso y endurecimiento del compartimento anterior y lateral de ambas piernas junto con un dolor intenso para la flexión dorsal pasiva de ambos tobillos. No presentaba clínica de afectación del nervio peroneo ni dolor en el resto de los compartimentos de la pierna.
Resultados
Ante la sospecha de estar desarrollando un SC anterolateral, se midió la presión intracompartimental, que resultó en un valor de 40 mm Hg, por lo que se realizó fasciotomía bilateral urgente de ambos compartimentos, en la que se observó una disminución de la perfusión muscular, con mejoría de la misma tras apertura de la fascia ([Figura 1]). Durante el proceso, el paciente presentó una elevación progresiva de la enzima creatina quinasa (creatine kinase, CK, en inglés) sérica (valor inicial de 109 U/L, que se elevó hasta 7.689 U/L a las 12 horas de haberse realizado la fasciotomía). Se practicaron curas periódicas cada 48 horas, y se observó la viabilidad del tejido hasta su cierre definitivo a los 4 días. A las dos semanas, el paciente presentaba fatiga ligera para la deambulación sin ayuda, con tumefacción en el compartimento lateral de ambas piernas. A los diez meses de evolución, el paciente deambulaba sin ayuda y sin déficit neuromuscular.
Fig. 1 Fasciotomía bilateral urgente del compartimento anterolateral de ambas piernas. Tras la apertura de la fascia, se observó una mejoría de la perfusión.
Discusión
El caso que describimos se trata de un SC bilateral sobre piernas sanas. Normalmente está producido por causas traumáticas o vasculares;[5] sin embargo, se han descrito algunos casos en la literatura científica[2]
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[9] de SCs asociados a la colocación del paciente en una posición prolongada de litotomía. El origen de dicha complicación es una elevación de la presión intracompartimental en los compartimentos de la pierna, producida por varios factores: la elevación de los miembros inferiores origina una disminución en la presión arterial (PA), que se suma a la ya causada por los agentes anestésicos; asimismo, el uso de perneras aumenta la presión en el compartimento que apoya, y la flexión de la caderas y de las rodillas provoca una disminución del retorno venoso; todos estos factortes condicionan una isquemia, que, una vez finalizada la cirugía y volviendo a su posición normal, origina una reperfusión rápida de los tejidos que se traduce en un edema y un aumento de la presión, causando un SC.[2]
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[9] Tal y como describe Matsen,[10] la elevación de las piernas por sí misma ya provoca un aumento de la presión intracompartimenal notable, de aproximadamente 18 mmHg, por lo que dicha posición puede ser un factor muy importante para el desarrollo de esta complicación.
El diagnóstico tardío del SC provoca daños irreversibles musculares que conlleven a la disfunción de la extremidad o a la amputación del miembro, por lo que es necesario un diagnóstico precoz y una actuación quirúrgica sin demora.[2]
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[12] Para el diagnóstico, puede ser suficiente con la historia clínica y con la exploración física, pero, en caso de dudas, puede realizarse la medición del compartimento, en la que se confirma si la presión compartimental intracompartimental es superior o está dentro de los 30 mmHg de diferencia respecto a la PA diastólica.[6]
Hasta la fecha, son pocos los casos[8]
[13] descritos de SC bilateral tras posición de litotomía prolongada, si bien la mayoría ocurren con cirugías de duración entre 5 y 8 horas; se han descrito casos de SC tras cirugías de menos de 2 horas de duración, tal y como describen Stornelli et al.[11] (duración de 90 minutos).
En cuanto a la duración de la cirugía y a la posición de litotomía, Yamamoto et al.[2] refiere la complicación de su caso pasadas 16 horas, presentándose con una clínica más intensa y una mayor elevación de la CK sérica, similar al caso presentado por García-Germán et al,[7] siendo esta mucho menos florida. Del mismo modo, Oman et al.[14] presentan un caso de SC que surge a la hora de finalizarse una cirugía ginecológica de seis horas de duración, similar al caso que presentamos nosotros, realizando fasciotomía del compartimento posterior, pero precisando una cirugía de revisión al día siguiente, y completando la fasciotomía de los tres compartimentos restantes por persistencia y empeoramiento de la clínica, quedando como secuela parestesias en el tobillo y pie izquierdos. Estos casos, similares al nuestro en cuanto a la duración de la cirugía, tienen una mayor severidad de la complicación, quizás por la duración de los síntomas. En nuestro caso, el paciente ha estado estable hemodinámicamente, sin presentar alteraciones analíticas notorias ni de los parámetros renales, así como una elevación de la CK no superior a los 8.000 U/L, a diferencia del resto de casos presentados,[2]
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[11] que llegan a alcanzar cifras de hasta 142.000 U/L. Del mismo modo, durante el seguimiento, el paciente presentó una mejoría rápidamente progresiva, sin déficits neurovasculares residuales, tal y como el caso presentado por Stornelli et al.[11] Esto quizá fue debido a un diagnóstico y actuación precoz por nuestra parte, con una rápida recuperación y mejoría en el pronóstico de la extremidad.
Hasta la fecha, únicamente se han descrito casos de SC crónicos tratados mediante fasciotomía mínimamente invasiva,[15]
[16] tal y como presentamos el nuestro, por lo que podría ser una alternativa ante un SC agudo de poco tiempo de evolución o en estadio precoz.
Conclusión
El conocimiento de la asociación del SC y la cirugía laparoscópica prolongada es esencial para un diagnóstico precoz y un tratamiento quirúrgico inmediato, para evitar graves secuelas. Los buenos resultados de nuestro paciente se deben a la rápida actuación, ya que normalmente se suele demorar. Para evitar su aparición o disminuir su incidencia, la posición de litotomía debe limitarse a aquellos momentos de la cirugía en los que sea imprescindible, modificando la posición de las piernas cada 2 horas en caso de cirugías prolongadas, para prevenir dicha complicación. No obstante, se ha propuesto el empleo de nuevas botas de pernera que parecen disminuir la incidencia de dicha complicación. En estas perneras, las piernas del paciente se apoyan sobre una superficie revestida por un material blando sujeta por bandas ajustables; además, permiten la posibilidad de modificar la posición de los miembros inferiores durante el acto quirúrgico, y también el apoyo de la planta del pie, por lo que se reducen las posibilidades de compresión del nervio peroneo y del desarrollo de SC.
